Лист за преговор: Cours sur la Spasticité Neuromusculaire

📋 Plan du Cours

1. Définition et signes cliniques
2. Physiopathologie et étiologies
3. Variabilité et facteurs favorisants
4. Conséquences fonctionnelles
5. Évaluation analytique et fonctionnelle
6. Prévention et traitements

📖 1. Définition et signes cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome pyramidal : Syndrome moteur lié à une atteinte du système nerveux central (SNC) où la spasticité s’intègre, sans se limiter au seul faisceau pyramidal.
• Réflexe d’étirement : Réflexe myotatique déclenché par l’étirement qui, en cas de spasticité, devient hyperexcitabilité et augmente la réponse tonique.
• Raideur réflexe : Composante de la spasticité due à l’exagération du réflexe d’étirement, augmentant la résistance lors de l’étirement articulaire.
• Raideur non réflexe : Composante de la spasticité liée aux propriétés mécaniques musculaires, responsables d’une résistance même en dehors du réflexe.
• Phénomène du canif : Réduction de la résistance à l’étirement prolongé de la spasticité, surtout aux membres inférieurs, contrairement aux rigidités plastiques.

📝 Points essentiels

• La spasticité associe une augmentation vitesse-dépendante du réflexe tonique d’étirement et des réflexes ostéotendineux dans un cadre de syndrome pyramidal.
• Le muscle spastique ne présente pas forcément un tonus de repos augmenté, mais la réponse augmente quand la vitesse d’étirement augmente.
• La spasticité se distingue de l’équin lié à la spasticité du triceps sural et de la rigidité plastique par l’effet de l’étirement prolongé de type canif.
• La spasticité peut être fatigable et prédomine sur les muscles antigravifiques en lien avec la pesanteur.
• L’étirement prolongé peut diminuer la résistance, phénomène du canif plutôt aux membres inférieurs.

📖 2. Physiopathologie et étiologies

🔑 Notions clés & Définitions

• Spasticité neurosynaptique : Variété de spasticité caractérisée par une augmentation du réflexe myotatique liée à la désinhibition supra-spinale.
• Dystonie spastique : Activation chronique des muscles au repos, détectable et mesurable au repos, potentiellement réduite après étirement.
• Cocontraction : Activation simultanée de l’antagoniste d’origine supra-spinale, pouvant immobiliser le segment sans commande volontaire de l’agoniste.
• Parésie sensible à l’étirement : Diminution du recrutement de l’agoniste favorisée par l’étirement de l’antagoniste, pouvant aller jusqu’à une plégie dans les formes sévères.
• Rétraction musculaire : Altération biomécanique du muscle spastique avec perte de sarcomères, modification viscoélastique et immobilisation en position de raccourcissement.

📝 Points essentiels

• La spasticité dominante vient de l’exagération du réflexe myotatique lié au système proprioceptif et au réglage sur le muscle, avec maintien postural et lissage de la cinématique.
• La désinhibition supra-spinale réduit le contrôle descendant des zones cérébrales sur la moelle, favorisant l’hyperexcitabilité du réflexe d’étirement.
• Les formes associées incluent dystonie spastique, cocontraction et parésie sensible à l’étirement, qui s’articulent aux difficultés motrices.
• La rétraction musculaire provient de la modification des propriétés du muscle et de l’immobilisation en raccourcissement, avec perte de sarcomères, atrophie, augmentation tissu conjonctif et graisseux.
• Étiologies documentées : AVC, IMC, traumatisme crânien, SEP, lésions médullaires.

📖 3. Variabilité et facteurs favorisants

🔑 Notions clés & Définitions

• AVC : Cause neurologique où la spasticité peut s’installer dans le temps, parfois précocement, puis se stabiliser vers 3 à 4 mois.
• Épine irritative : Complication sous la lésion qui stimule et aggrave la spasticité, notamment via des causes urinaires, infectieuses, cutanées ou fécales.
• Spasticité de la vessie : Forme où la spasticité affecte la vessie et peut devenir problématique, avec retentissement rénal possible dans le texte.
• Spasticité variable au cours de la journée : Variation de l’intensité de la spasticité selon le stress, les émotions, le climat et le moment de la journée, souvent au réveil le matin.
• Équilibre fléchisseurs/extension : Schéma de prédominance décrit où les fléchisseurs des membres supérieurs et les extenseurs des membres inférieurs sont davantage concernés.

📝 Points essentiels

• Après un AVC, la spasticité peut apparaître au fil du temps, parfois précocement en cas d’AVC massif, puis se stabiliser vers 3 à 4 mois.
• En cas de lésion médullaire, une recrudescence de spasticité doit faire rechercher une épine irritative sous-lésionnelle comme cause.
• La spasticité influence fréquemment la marche et la vie quotidienne en se présentant avec une prédominance fléchisseurs MS et extenseurs MI.
• L’intensité varie avec le stress, les émotions, les conditions climatiques et au cours de la journée, avec souvent aggravation au matin au réveil.
• Les épines irritatives listées incluent escarres cutanées, infections, ongles incarnés et autres agressions de l’organisme.

📖 4. Conséquences fonctionnelles

🔑 Notions clés & Définitions

• Main spastique extrinsèque : Atteinte impliquant surtout les muscles extrinsèques de la main, participant aux difficultés fonctionnelles liées à la spasticité.
• Main spastique intrinsèque : Atteinte centrée sur les muscles intrinsèques de la main, responsable de certaines limitations de mobilité et d’usage.
• Accroche de la pointe du pied : Gêne de marche décrite où la spasticité favorise un accrochage au sol en particulier au niveau du pied.
• Varus équin : Déformation de la marche rapportée chez certains patients où un varus associé à un équin complique le déroulé et le contrôle du pas.
• Macération : Conséquence hygiénique décrite pouvant aller jusqu’à l’escarre, due à des zones de frottement et d’humidité favorisées par la spasticité.

📝 Points essentiels

• Au membre supérieur, la spasticité perturbe les mouvements nécessaires à la préhension et à la recherche d’objets en hauteur.
• Au membre supérieur, elle favorise des rétractions limitant les amplitudes articulaires et pouvant conduire à des lésions de macération.
• Au membre inférieur, elle gêne la marche avec accroche de la pointe du pied et instabilité de cheville.
• Elle peut limiter la flexion du genou et de la hanche, soit par spasticité, soit par manque lié à la faiblesse motrice.
• Chez l’hémiplégique, elle est souvent délétère pour les transferts, la toilette/sexualité, la marche (attaque-déroulé-passage du pas), la préhension, le chaussage, et augmente la douleur et le risque de macération.

📖 5. Évaluation analytique et fonctionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Gonio : Mesure angulaire des amplitudes articulaires utilisée pour rechercher les limites et estimer le muscle principalement responsable.
• Échelle TARDIEU : Échelle clinique utilisée pour évaluer la spasticité en testant à plusieurs vitesses et en analysant deux paramètres de la réponse.
• Vitesses de test V1 et V3 : Deux conditions de vitesse d’étirement : V1 très lent et V3 très rapide, servant à mettre en évidence la composante vitesse-dépendante.
• Index de Barthel : Outil d’évaluation fonctionnelle de l’autonomie du patient utilisé pour suivre le retentissement de la spasticité.
• MIF : Mesure de l’autonomie fonctionnelle utilisée pour suivre l’évolution du patient au cours de la prise en charge.

📝 Points essentiels

• Pour l’évaluation analytique, la gonio cherche les limites articulaires et peut aider à cibler le muscle atteint.
• L’évaluation par TARDIEU doit être réalisée à la même heure et dans une posture constante, puis avec des vitesses V1 (très lent) et V3 (très rapide).
• La TARDIEU prend en compte la qualité de la rétraction musculaire et l’angle de la rétraction.
• L’évaluation fonctionnelle suit l’autonomie avec MIF et Index de Barthel, en regardant transferts, marche et douleur.
• La spasticité est évaluée aussi par le retentissement sur la qualité de vie.

📖 6. Prévention et traitements

🔑 Notions clés & Définitions

• Orthèses de positionnement : Dispositifs visant à mettre le patient dans la position la moins douloureuse et à limiter les tractions sur articulations et ligaments.
• Cryothérapie : Modalité physique mentionnée pour aider au contrôle de la spasticité, avec une utilisation décrite comme peu fréquente.
• Baclofène : Traitement per os agissant comme agoniste du GABA, diminuant l’hyperexcitabilité responsable de la spasticité.
• Toxine botulique sérotype A : Traitement injecté intramusculaire agissant en inhibant l’acétylcholine à la plaque motrice, utile surtout en spasticité focale.
• Pompe à baclofène : Dispositif délivrant du baclofène pour traiter une spasticité diffuse sévère et invalidante résistante aux traitements per os.

📝 Points essentiels

• La prévention repose sur le positionnement correct, le port d’orthèses, la mobilisation, les auto-étirements et la verticalisation précoce.
• Le traitement des épines irritatives est un levier central, car toute recrudescence de spasticité doit déclencher une recherche de cause.
• On traite une spasticité gênante en évaluant fonctions, confort, hygiène et douleur, et son impact sur patient et soignants.
• Traitements physiques : étirements avec efficacité transitoire et lutte contre les rétractions, inhibition des mouvements involontaires, utilisation vision/sensibilité, renforcement musculaire.
• Baclofène et benzodiazépines (diazépam, clonazépam) sont utilisés per os pour spasticité diffuse médullaire stabilisée, avec somnolence et hallucinations/confusion possibles.
• La toxine botulique sérotype A a une efficacité annoncée en 2 à 4 semaines et dure 3 à 4 mois, avec des CI listées dont myasthénie, SLA, neuropathie périphérique, grossesse et troubles de la coagulation.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre spasticité et rigidité plastique : la spasticité diminue à l’étirement prolongé (phénomène du canif) plutôt que de rester constante.
2. Oublier la vitesse-dépendance : la résistance s’exagère surtout lors d’un étirement plus rapide.
3. Traiter uniquement la spasticité sans chercher une épine irritative lors d’une recrudescence, ce qui peut retarder la vraie cause.
4. Mélanger les composantes : la résistance peut être réflexe (réflexe d’étirement) ou non réflexe (propriétés mécaniques du muscle).
5. Confondre les indications : toxine botulique et blocs moteurs sont plus adaptés à des formes focales, tandis que la pompe à baclofène vise une forme diffuse sévère résistante.
6. Se tromper sur l’étiologie : les lésions médullaires nécessitent une recherche systématique de cause sous-lésionnelle en cas d’aggravation.
7. Réduire l’évaluation à la mesure d’amplitude : il faut aussi apprécier autonomie, douleur et qualité de vie.

✅ Checklist Examen

1. Définir la spasticité comme augmentation vitesse-dépendante du réflexe tonique d’étirement et des réflexes ostéotendineux dans un syndrome pyramidal.
2. Expliquer la différence entre raideur réflexe et raideur non réflexe.
3. Décrire 4 signes cliniques attendus du muscle spastique (dont vitesse-dépendance et effet de l’étirement prolongé).
4. Citer au moins 4 entités neuromotrices pouvant coexister : dystonie spastique, cocontraction, parésie sensible à l’étirement et rétraction musculaire.
5. Décrire pourquoi la désinhibition supra-spinale favorise l’hyperexcitabilité du réflexe d’étirement.
6. Lier les étiologies : AVC, IMC, traumatisme crânien, SEP et lésions médullaires.
7. Donner la chronologie de la spasticité après AVC : parfois précoce puis stabilisation vers 3 à 4 mois.
8. Donner les facteurs qui modifient la spasticité : stress/émotion, climat et variation au cours de la journée avec aggravation au réveil.
9. Lister 4 épines irritatives à rechercher lors d’une recrudescence : escarres, infections, ongles incarnés et autres agressions.
10. Citer des conséquences fonctionnelles MS et MI : préhension/objets en hauteur, rétractions, accroche de pointe du pied, instabilité de cheville.
11. Donner des retentissements chez l’hémiplégique : transferts, toilette/sexualité, marche (attaque-déroulé-passage), préhension et chaussage.
12. Réaliser mentalement l’évaluation analytique : gonio pour limites articulaires et TARDIEU à heure identique, postures constantes, V1 et V3.
13. Connaître les paramètres de la TARDIEU : qualité de rétraction et angle de rétraction.
14. Citer les outils d’évaluation fonctionnelle : MIF, Index de Barthel, et domaines suivis (transferts, marche, douleur, qualité de vie).