Лист за преговор: Imagerie IRM hépatique et pancréatique

📋 Plan du Cours

1. Rappels anatomiques
2. Indications et intérêts
3. IRM hépatique et protocole
4. IRM pancréatique et protocole
5. Bili-IRM et protocole
6. Hémochromatose et quantification
7. Physique des séquences IRM

📖 1. Rappels anatomiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Sphincter d’Oddi : Structure sphinctérienne contrôlant l’écoulement des sécrétions vers l’intestin, utile à comprendre pour le remplissage lors des examens bilio-pancréatiques.
• Segmentation : Organisation anatomique des voies et des structures hépato-biliaires permettant d’orienter l’exploration et la lecture des images en IRM.

📝 Points essentiels

• Le sphincter d’Oddi conditionne l’écoulement et influence indirectement la qualité du remplissage observé lors des examens des voies biliaires.
• La segmentation sert de repère pour localiser les lésions et structurer la lecture de l’arbre hépato-bilio-pancréatique en imagerie.

📖 2. Indications et intérêts

🔑 Notions clés & Définitions

• Carcinome hépato cellulaire (CHC) : Indication oncologique où l’IRM sert à détecter et caractériser une lésion hépatique.
• Hyperplasie nodulaire focale (HNF) : Indication de caractérisation d’une lésion hépatique, avec intérêt notamment lors d’imagerie tardive.
• TIPMP : Type de lésion kystique pancréatique évoqué en indication d’IRM pancréatique pour caractériser une lésion kystique.
• Cholangite : Inflammation des canaux biliaires évoquée pour adapter la bili-IRM, notamment si une recherche spécifique est demandée.

📝 Points essentiels

• L’IRM sert à détecter ou caractériser des lésions hépatiques (nodule indéterminé, CHC, kyste, angiome, HNF, métastases) et pancréatiques (pancréatite, adénocarcinome, lésions kystiques comme TIPMP, tumeurs endocrines, métastases).
• L’IRM est indiquée pour la détection et/ou caractérisation des anomalies des voies biliaires, notamment les calculs et les pathologies inflammatoires des voies biliaires.
• En pratique, l’IRM est le plus souvent un complément d’échographie et de scanner (sauf pour l’hémochromatose).
• Ses intérêts incluent une meilleure caractérisation tissulaire, l’absence d’irradiation, et une accessibilité aux patients insuffisants rénaux ou allergiques à l’iode.

📖 3. IRM hépatique et protocole

🔑 Notions clés & Définitions

• CI absolue : Catégorie de contre-indications où certains dispositifs ou éléments métalliques sont non compatibles avec l’IRM selon le matériel du patient.
• CI relatives : Catégorie de contre-indications où l’IRM peut être envisagée avec précautions, par exemple pour certaines situations obstétricales ou certains dispositifs compatibles sous conditions.
• Multihance® : Produit de contraste autorisé en imagerie du foie pour une image tardive requise, avec une structure dite linéaire.
• Dotarem® : Produit de contraste de structure macrocyclique cité comme exemple de contraste utilisé en alternative (selon contexte).
• T1 EG FS : Type de séquence évoquée dans le protocole hépatique pour étudier un rehaussement et/ou un déphasage selon l’injection et la fenêtre temporelle.

📝 Points essentiels

• La préparation inclut un bilan sanguin avec créatinine < 97 μmol/L (≈12 mg/L) et clairance > 60 ml/min avant gadolinium.
• La posologie du gadolinium est de 0,2 cc/kg et un traitement anti-allergique est à prendre 3 jours avant l’examen uniquement en cas d’allergie connue.
• Il n’est pas nécessaire d’être à jeun sauf pour l’étude des voies biliaires, mais la coopération et l’immobilité (apnée si demandée) conditionnent la qualité.
• Le protocole hépatique combine séquences one-shot (SSFSE T2, diffusion avec B50 et B800, IO in/out phase, et séries T1), et des temps dynamiques injectés aux fenêtres artérielle 20’’, portale 35’’ et veineuse 70’’ plus une phase tardive 4–5 min.
• Variante tardive : en imagerie du foie, si une série extra tardive à 1h30 est nécessaire, Multihance® est autorisé avec l’hypothèse de captation par les hépatocytes normaux (HNF bénigne versus adénome avec surveillance).

📖 4. IRM pancréatique et protocole

🔑 Notions clés & Définitions

• MRCP : Imagerie par résonance permettant de visualiser les canaux du système bilio-pancréatique sans opacification par produit de contraste, via pondérations T2.
• In phase Out phase (IO) : Séquence à utiliser pour repérer des différences de signal liées aux phases eau-graisse, utile dans le protocole.
• FIESTA Fat Sat : Séquence citée dans le protocole pour obtenir des contrastes utiles (avec saturation de la graisse) pendant l’examen pancréatique.

📝 Points essentiels

• L’examen pancréatique se fait en principe à jeun afin d’améliorer le remplissage des voies biliaires et de diminuer le péristaltisme.
• Pour effacer le contenu intestinal potentiellement en hypersignal T2, il est proposé de boire du jus d’ananas avec pulpe juste avant l’examen, ou myrtille, ou 1 ml de gadolinium dilué dans un verre d’eau (si diabétique).
• Une sécrétion de sécrétine peut être utilisée dans certains centres : 1 mL/10 kg pour stimuler la sécrétion pancréatique.
• Le protocole pancréatique en apnée inclut SSFSE T2, diffusion (B50 et B800), MRCP 3D (et parfois bili 2D), puis séquences IO, FIESTA Fat Sat et EG T1 FS dynamique (artériel 35’’, portal 60’’, veineux 90’’) ± tardif 4–5 min.
• En indication oncologique, on couvre foie + pancréas avec un protocole d’ensemble et une adaptation de séquences (notamment T1 IO non systématique selon les variantes du cours).

📖 5. Bili-IRM et protocole

🔑 Notions clés & Définitions

• Bile : Sécrétion exocrine issue du foie qui participe aussi à l’absorption des graisses via les sels biliaires.
• Wirsung : Voie canalaire pancréatique citée comme élément visualisé dans l’arbre biliaire à comprendre lors des explorations.
• Cholangite sclérosante primitive (CSP) : Forme citée de cholangite, utilisée pour préciser quand l’examen bili-IRM peut nécessiter une injection.

📝 Points essentiels

• La bile est produite en continu par le foie à raison d’environ 1 L par jour, puis peut être stockée et concentrée dans la vésicule biliaire.
• La bile est décrite comme jaunâtre (bile hépatique) ou vert olive (bile vésiculaire) et son pH est indiqué entre 7,6 et 8,6.
• La bili-IRM visualise l’ensemble de l’arbre biliaire (canaux intra-hépatiques, vésicule, Wirsung) sans opacification par produit de contraste grâce aux pondérations T2.
• Le jeûne et l’élimination du contenu grêlique en hypersignal T2 sont requis : jus d’ananas à la pulpe juste avant, ou myrtille, ou 1 ml de gadolinium dilué dans l’eau.
• L’examen est réalisé sans injection de gadolinium sauf recherche de cholangite, avec ajout possible d’éléments comme diffusion et MRCP 3D ± séquences 2D, et une logique de visualisation en apnée (1 apnée = 1 image).

📖 6. Hémochromatose et quantification

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémochromatose : Pathologie provoquée par une accumulation anormalement élevée de fer dans l’organisme pouvant entraîner des complications multi-organes.
• T2 MR quantif* : Série IRM citée permettant de quantifier la surcharge en fer, avec export sur logiciel de traitement pour calcul des valeurs.
• Muscles para-vertébraux : Repères musculaires utilisés comme référence pour comparer le signal lors de la quantification de fer.
• ROI : Région d’intérêt placée sur des zones (foie, muscles, rate, bruit) pour extraire des valeurs de signal utilisées au calcul.

📝 Points essentiels

• L’IRM pour hémochromatose est dite sans préparation particulière et sans injection, et elle n’exige pas d’être à jeun.
• L’exploration est indiquée exclusivement sur 1,5 T si la série T2* MR quantif n’est pas disponible, et l’antenne du tunnel seule doit être utilisée.
• La logique physique est que l’augmentation du fer accélère la relaxation et fait diminuer le signal à TE donné, ce qui permet de comparer au signal d’un organe sans surcharge (référence).
• Avec une logique de courbes, la surcharge légère est associée à une chute rapide après B1, et une surcharge importante entraîne une absence de signal avant TE2.
• Pour T2* MR quantif : calcul par ROI (foie, muscles para-vertébraux, rate, bruit) avec export sur MR QUANTIF, et une valeur normale DP indiquée < 36 μmol/g, tandis que la quantification sans T2* MR quantif repose sur ROI sur le foie et muscles avec relevés dans les pondérations.

📖 7. Physique des séquences IRM

🔑 Notions clés & Définitions

• Séquence IO (In phase Out phase) : Séquence avec deux TE fournissant une annulation en déphasage puis une addition en phase entre graisse et eau via le décalage chimique.
• Diffusion (facteur b) : Séquence mesurant la restriction de mouvement des molécules d’eau, où le facteur b règle l’intensité du gradient de diffusion.
• SSFSE : Single Shot Fast Spin Echo, une technique décrite comme one-shot et très pondérée T2 utilisée pour imager rapidement.
• HASTE : Turbo spin écho T2 avec train d’échos élevé et une acquisition par demi-plan de Fourier, décrite comme très pondérée T2.
• IDEAL IQ : Série d’évaluation précoce dédiée à la stéatose, basée sur une acquisition 3D en apnée et une carte volumétrique des triglycérides.

📝 Points essentiels

• Le principe IO décrit deux échos : à TE 2,4 ms (out phase) la graisse et l’eau sont déphasées et un artefact en liseré noir apparaît, puis à TE 4,8 ms (in phase) les signaux s’additionnent.
• La diffusion caractérise la restriction : plus le facteur b est élevé, plus seuls les tissus à diffusion restreinte conservent du signal, ce qui aide à distinguer des lésions (ex : métastases) de kystes à diffusion élevée.
• La séquence SSFSE/HASTE produit des images très pondérées T2 via TE très élevés (ordre 900–1100 ms pour la technique décrite), et le cours indique des contraintes d’examen à jeun pour éviter des projections du duodénum/estomac.
• Le TE long améliore la différenciation lésionnelle (kyste vs angiome vs métastase) et des exemples de TE de lésions sont cités : CHC 70 ms, métastase 90 ms, hémangiome 150 ms, kyste 500 ms.
• Séquences optionnelles : IDEAL IQ estime la stéatose par carte de triglycérides en une dizaine de coupes en une apnée, et LAVA Flex permet un temps artériel multiacquisitions en ~30 s découpées en ~10 s par acquisition.

💡 Astuce mémo

IO = 2 temps : déphasage (liseré noir) puis addition (in phase) ; Diffusion = b plus grand ⇒ seulement diffusion restreinte reste en signal.

📊 Tableaux de synthèse

Multihance tardif : HNF versus adénome

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre IRM hépatique et IRM pancréatique : le protocole pancréatique exige un jeûne, alors que l’examen hépatique n’en impose pas sauf pour l’étude biliaire.
2. Oublier la purge d’air lors du raccordement à la seringue automatique : cela peut fausser la qualité de l’injection.
3. Lancer une bili-IRM avec injection systématique : l’examen est sans gadolinium sauf en cas de recherche de cholangite.
4. Confondre les objectifs de la diffusion : une diffusion élevée oriente plutôt vers kyste, alors qu’une diffusion restreinte aide à évoquer certaines lésions solides comme des métastases.
5. Mauvaise lecture physiologique de l’IO : TE out phase donne l’annulation/artefact, alors que TE in phase fait additionner les signaux.
6. Choisir une antenne non autorisée en hémochromatose : la quantification impose l’antenne du tunnel seule et une logique 1,5 T selon disponibilité.
7. Faire l’hémochromatose sans méthode d’étalonnage : la quantification repose sur comparaison du signal et sur placement correct des ROI.

✅ Checklist Examen

1. Citer les lésions hépatiques et pancréatiques typiques recherchées en IRM (dont CHC, HNF, métastases, TIPMP et pancréatites) et l’intérêt de caractérisation tissulaire.
2. Expliquer quand l’IRM est plutôt complémentaire (écho/scan) et dans quel cas elle est indiquée en première intention au cours (hémochromatose).
3. Donner les critères de bilans avant gadolinium pour l’IRM hépatique : créatinine < 97 μmol/L et clairance > 60 mL/min.
4. Lister les catégories de CI rapportées et au moins deux exemples d’éléments classés CI absolue versus CI relatives.
5. Décrire la préparation et l’organisation générale d’une IRM hépatique : vérification des CI, allergie (iode/gadolinium), voie veineuse, coopération et apnées si besoin.
6. Rappeler les règles de jeûne : absence de nécessité en hépatique sauf voies biliaires, et jeûne obligatoire en pancréatique/bili-IRM.
7. Citer les fenêtres temporelles de la dynamique hépatique après injection : artériel 20’’, portal 35’’ et veineux 70’’ avec tardif 4–5 min.
8. Citer les fenêtres temporelles de la dynamique pancréatique : artériel 35’’, portal 60’’ et veineux 90’’ avec tardif 4–5 min.
9. Décrire la logique anti-projections intestinales : jus d’ananas à pulpe (ou myrtille, ou gadolinium dilué) juste avant l’examen pour limiter l’hypersignal T2.
10. Expliquer la bili-IRM : visualisation de l’arbre biliaire sans injection grâce à la pondération T2 et exception d’injection si recherche de cholangite.
11. Donner les bases physiques de l’IO : deux TE (2,4 ms out phase et 4,8 ms in phase) et le sens de l’apparition/disparition de l’artefact.
12. Rappeler la règle diffusionnelle : facteur b plus élevé ⇒ gradients plus forts ⇒ signal conservé uniquement par zones à diffusion restreinte.
13. Rappeler les éléments clés de la quantification hémochromatose : pas d’injection, antenne du tunnel seule, ROI sur foie et muscles, et DP normal < 36 μmol/g si T2* MR quantif.
14. Connaître au moins deux séquences et leurs objectifs en physique : T2 SSFSE/HASTE (très pondéré T2) et IDEAL IQ (cartographie stéatose/triglycérides), ainsi que LAVA Flex (multiacquisitions temps artériel).