Лист за преговор: Introduction à la candidose

📋 Plan du Cours

1. Définition et agents pathogènes
2. Facteurs favorisants des candidoses
3. Candidoses des muqueuses
4. Candidoses cutanées et unguéales
5. Candidoses systémiques
6. Diagnostic biologique des candidoses
7. Traitement des candidoses

📖 1. Définition et agents pathogènes

🔑 Notions clés & Définitions

• Candidoses : Maladies cosmopolites dues à des levures du genre Candida, touchant surtout les surfaces cutanéo-muqueuses ou pouvant atteindre des tissus profonds.
• Candida : Genre de levures qui se multiplient par bourgeonnement, non capsulées et non pigmentées.
• Candida albicans : Principale levure impliquée en pathologie humaine et commensale du tube digestif et des cavités naturelles.
• Candida non albicans : Ensemble des espèces de Candida autres que Candida albicans pouvant aussi être impliquées en candidose.

📝 Points essentiels

• Les candidoses peuvent rester superficielles cutanéo-muqueuses ou devenir profondes, ou disséminées.
• Les levures Candida se reproduisent par bourgeonnement et sont non capsulées et non pigmentées.
• Candida albicans est la principale espèce en pathologie humaine et elle est commensale du tube digestif et des cavités naturelles.
• Parmi les autres espèces citées figurent Candida glabrata, Candida tropicalis, C. krusei, C. parapsilosis et C. dubliniensis.

💡 Astuce mémo

Candida = bourgeonnement (pousse par petits bourgeons) et pas de capsule/pigment.

📖 2. Facteurs favorisants des candidoses

🔑 Notions clés & Définitions

• Facteurs intrinsèques : Facteurs liés à l’hôte qui favorisent la candidose, par exemple âge, état physiologique, macération locale ou terrain immunitaire.
• Nouveau-né et vieillard : Phénotypes mentionnés comme périodes où l’hôte est plus exposé à la candidose, notamment via des conditions locales.
• Transpiration et macération : Conditions locales qui entretiennent l’humidité et favorisent le développement de Candida.
• Facteurs extrinsèques iatrogènes : Facteurs dus aux soins ou traitements, capables de favoriser une candidose en modifiant les défenses ou la flore.
• Diabète et immunodépression : Terrain cité comme favorable, incluant diabète et situations comme neutropénie, cancer ou VIH.

📝 Points essentiels

• Les facteurs intrinsèques incluent physiologiques (nouveau-né, vieillard), grossesse, et locaux (transpiration, macération, humidité).
• Les facteurs intrinsèques incluent aussi le contact avec les sucres, le traumatisme, et les prothèses (exemple mentionné : prothèse dentaire).
• Les facteurs intrinsèques cités au niveau du terrain sont diabète et immunodépression (neutropénie, cancer, VIH).
• Les facteurs extrinsèques iatrogènes cités comprennent ATB, corticoïdes, antiseptiques, immunosuppresseurs et radiothérapie.
• Des causes iatrogènes spécifiques citées sont : hormones contraceptives, héroïnomanie IV, chirurgie, transplantation, cathéters IV, alimentation parentérale et sondes urinaires.

💡 Astuce mémo

Intrinsèque = hôte (âge, grossesse, diabète, immunité) ; Extrinsèque = soins (ATB/CI/actes/cathéters) + humidité locale.

📖 3. Candidoses des muqueuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Oropharyngées : Localisation des candidoses des muqueuses, fréquente chez les sidéens et liée au statut immunitaire.
• Oesophagienne : Atteinte œsophagienne présentée comme associée à une candidose oropharyngée.
• Gastro-intestinale : Atteinte du tube digestif signalée comme rare, pouvant s’exprimer par diarrhée aqueuse et douleurs abdominales.
• Génitales vulvo-vaginales : Localisation génito-muqueuse avec tableaux typiques (prurit, dyspareunie, brûlure, dysurie et leucorrhées caillebotées) décrits au cours de grossesse ou après ATB.

📝 Points essentiels

• La candidose oropharyngée est fréquente chez les sidéens (50%) et survient en particulier si CD4 < 300/mm3.
• Le tableau oropharyngé associe xérostomie+++ avec une triade : douleurs, dysphagie et goût métallique.
• La candidose œsophagienne est associée à une candidose oropharyngée et est décrite avec CD4 < 100/mm3.
• La candidose génitale vulvo-vaginale est associée à C. albicans (80%) et peut être déclenchée par grossesse ou ATB, avec leucorrhées blanches caillebotées.
• La candidose gastro-intestinale est dite rare et se manifeste par diarrhée aqueuse et douleurs à la palpation, associée à une anite candidosique.

💡 Astuce mémo

Muqueuses = CD4 qui chute plus : oropharynx <300, œsophage <100.

📖 4. Candidoses cutanées et unguéales

🔑 Notions clés & Définitions

• Intertrigos des grands plis : Localisation cutanée des plis majeurs (inguinaux, abdominaux, sous mammaires, axillaires, inter-fessiers) décrite comme atteinte candidosique.
• Intertrigos des petits plis : Localisation cutanée des plis mineurs (commissures labiales, espaces interdigitaux, rarement entre orteils) décrite comme atteinte candidosique.
• Candidose des ongles : Atteinte unguéale mentionnée avec un traitement local et la possibilité de prise en charge systémique selon le contexte.
• Candidose génito-fessière : Atteinte décrite avec facteurs favorisants locaux (traumatismes, eau/sucre, blanchiment des mains au jus de citron) et terrains (diabète, corticoïdes, immunosuppresseurs).

📝 Points essentiels

• Les intertrigos des grands plis concernent notamment inguinaux, abdominaux, sous mammaires, axillaires et inter-fessiers.
• Les intertrigos des petits plis concernent commissures labiales et espaces interdigitaux, rarement l’intervalle entre orteils.
• La candidose génito-fessière est favorisée par traumatismes locaux (manucure, détergents) et contacts répétés eau/sucre (jus de citron mentionné), avec diabète ou corticoïdes.
• Le cours relie les candidoses cutanées et unguéales à une prise en charge locale et rappelle que la suppression des facteurs favorisants fait partie des mesures associées.

💡 Astuce mémo

Grands plis = “aisselles/aine/entre-fesses”, Petits plis = “bouche/entre les doigts”.

📖 5. Candidoses systémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Candidose systémique : Forme profonde ou disséminée où Candida s’accompagne d’une atteinte générale, avec stratégie de confirmation au laboratoire.
• Candidose invasive : Terme présenté comme ambigu dans la liste, utilisé pour évoquer une forme profonde et potentiellement disséminée.
• Candidose disséminée hématogène : Forme décrite comme disséminée via le sang, regroupée dans la terminologie des candidoses systémiques.
• Septicémie à Candida : Complication systémique explicitement citée dans les localisations potentielles.

📝 Points essentiels

• La terminologie des formes systémiques est présentée comme ambiguë : systémique, invasive, profonde, viscérale, disséminée aiguë ou chronique, disséminée hématogène.
• Les candidoses systémiques listées incluent septicémie à Candida, endophtalmie, endocardite, candidose hépatosplénique, osseuse, cérébrale, génito-urinaire et pneumonie à Candida.
• Le diagnostic biologique s’interprète en intégrant l’ensemble du dossier, avec idée de colonisation versus candidose systémique en fonction du contexte.
• Le seuil décisionnel est décrit : si le résultat est sous le seuil, c’est une menace de candidose systémique, et si le seuil est dépassé c’est une candidose systémique.
• Le cours distingue la colonisation simple d’une candidose systémique en situation de réanimation ou postopératoire avec critères complémentaires comme hémoculture et atteinte tissulaire documentée ou endophtalmie.

💡 Astuce mémo

Colonisation vs invasion = contexte + hémoculture + atteinte tissulaire (et endophtalmie) plutôt que la seule présence de levures.

📖 6. Diagnostic biologique des candidoses

🔑 Notions clés & Définitions

• Prélèvements pour candidose : Types de prélèvements cités pour recherche de Candida : squames, ongle, pus, écouvillonnage, selles/vaginal, crachat/bronchique (LBA/PDP), LCR, urines, hémocultures et biopsies.
• Examen direct : Étape utilisant des colorations (MGG, Giemsa, bleu de méthylène, Musto) pour voir rapidement des éléments fongiques.
• Culture sur milieux sélectifs : Mise en culture sur des milieux de référence (Sabouraud + antibiotiques/antifongiques selon le prélèvement) ou chromogéniques.
• Identification rapide de Candida albicans : Test de blastèse/filamentation en sérum (tube germinatif) en 3 à 4 heures pour discriminer albicans et non albicans.
• Antifongigramme : Test évaluant la sensibilité de la souche à des antifongiques.

📝 Points essentiels

• Les prélèvements doivent être interprétés avec le contexte et une démarche globale, incluant colonisation intestinale (contrôle mycologique à l’admission et sérologie hebdomadaire).
• L’examen direct doit être interprété rapidement par un biologiste entraîné et des techniques augmentant la sensibilité peuvent être utilisées (PAS, Gomori Grocott, calcofluor®, Blankophor®).
• Au frottis, les éléments levuriformes décrits mesurent 1 à 10 μm, sont ovales ou ronds, non capsulés, avec filaments mycéliens parfois associés.
• La culture utilise notamment Sabouraud-chloramphénicol (et/ou gentamycine) ou Sabouraud Actidione, incubés à 30 et 35°C, avec 3 jours sauf prélèvements profonds et hémocultures (minimum 1 semaine).
• L’identification de C. albicans par filamentation en sérum utilise incubation à 37°C entre 2h30 et 4h maximum et un positif donne une formation type tube germinatif.
• La méthode par latex fournit un résultat en 5 min avec agglutination positive pour C. albicans et absence d’agglutination pour non albicans.

💡 Astuce mémo

ED rapide (1–10 μm) + Culture (30/35°C) + Identification rapide (albicans en 2h30–4h ou latex en 5 min).

📖 7. Traitement des candidoses

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement des candidoses orales : Prise en charge utilisant des antifongiques locaux en cas de lésions minimes ou un antifongique per os si les lésions sont majeures ou l’observance est mauvaise.
• Traitement des candidoses cutanées : Traitement combinant antifongiques locaux et mesures associées pour éviter humidité et facteurs favorisants, avec interdiction de certains types de soins.
• Traitement des candidoses unguéales : Traitement local par antifongiques topiques, avec possibilité d’un traitement systémique selon le cas et suppression des facteurs déclenchants.
• Traitement des candidoses disséminées : Chimiothérapie antifongique systémique guidée par la fonction rénale, l’historique par azolé et la réponse clinique/biologique.

📝 Points essentiels

• Candidose orale : lésions minimes → ATF locaux (AmB ou miconazole gel buccal), lésions majeures ou observance mauvaise → fluconazole per os.
• Candidoses cutanées : antifongiques locaux (dérivés azolés, ciclopiroxolamine, terbinafine crème, Fungizone lotion dermique) et mesures associées comme interdiction des savons acides et des antiseptiques alcooliques.
• Candidose unguéale : antifongiques locaux (azolés, ciclopiroxolamine) et traitement systémique possible (terbinafine, kétoconazole, alternative : fluconazole).
• Candidoses disséminées : amphotéricine B (Fungizone IV 1 mg/kg/j) ou AmBisome, avec alternatives citées fluconazole (Triflucan IV puis relais per os dès que possible) et voriconazole (Vfend) et caspofungine (Cancidas).
• Schéma disséminé décrit : si traitement antérieur par azolé et créatininémie < 1,5 fois la normale → Triflucan IV 12 mg/kg/j ou Cancidas/AmBisome selon critères, et si créatininémie ≥ 1,5 fois → Fungizone IV ou Triflucan IV selon absence de neutropénie.
• Le traitement des candidoses disséminées est démarré “après isolement d’une levure et avant identification de l’espèce” pour les décisions précoces.

💡 Astuce mémo

Oral = local si petit, PO si gros ; Disséminé = IV et choix selon azolé préalable + créatininémie.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre colonisation et candidose systémique : la décision dépend du contexte (réanimation/postopératoire) et de critères comme hémoculture et atteinte tissulaire documentée.
2. Sous-estimer les seuils immunitaires : oropharynx (CD4 < 300/mm3) et œsophage (CD4 < 100/mm3) ne correspondent pas au même niveau de risque.
3. Mélanger les localisations muqueuses : l’œsophage est présenté comme associé à une candidose oropharyngée, alors que la gastro-intestinale est décrite comme rare.
4. Oublier la dimension “anti-facteurs favorisants” dans les formes cutanées/unguéales : les mesures associées incluent le séchage et l’arrêt de pratiques favorisant humidité/sucre.
5. Penser que l’examen direct suffit toujours : le cours précise qu’il peut être le seul argument biologique mais qu’une culture et une identification s’intègrent dans la stratégie.
6. Se tromper d’antifongique : la fiche sépare clairement oraux (fluconazole PO) vs cutanés (topiques) vs disséminés (IV et schéma guidé).

✅ Checklist Examen

1. Définir une candidose et distinguer formes superficielles cutanéo-muqueuses et formes profondes/disséminées.
2. Citer les caractéristiques morphologiques générales du genre Candida (bourgeonnement, non capsulées, non pigmentées).
3. Donner le rôle de Candida albicans : principale levure humaine et commensale digestive/cavités naturelles.
4. Lister au moins 4 espèces non albicans citées (exemples : glabrata, tropicalis, krusei, parapsilosis, dubliniensis).
5. Décrire 4 facteurs intrinsèques favorisants (physiologiques ou locaux) et 4 facteurs iatrogènes extrinsèques cités.
6. Reconnaître les seuils CD4 associés aux atteintes muqueuses : oropharyngée (<300/mm3) et œsophagienne (<100/mm3).
7. Connaître le tableau clinique oropharyngé clé : xérostomie+++ et triade douleurs, dysphagie, goût métallique.
8. Identifier les signes de candidose œsophagienne décrits (dysphagie, brûlures rétrosternales, hoquet, anorexie, pyrosis) et l’endoscopie évocatrice.
9. Donner les éléments majeurs de la candidose vulvo-vaginale : C. albicans (80%), déclencheurs grossesse/ATB, prurit/dyspareunie/brûlure/dysurie et leucorrhées caillebotées.
10. Nommer les zones d’intertrigos (grands plis et petits plis) telles que citées et connaître les facteurs de la candidose génito-fessière.
11. Citer la liste d’au moins 5 localisations possibles des candidoses systémiques (ex. endophtalmie, endocardite, hépatosplénique, osseuse, cérébrale, génito-urinaire, pneumonie).
12. Expliquer le principe d’interprétation mycologique : intégrer le dossier et distinguer colonisation simple et candidose systémique selon hémoculture/atteinte documentée et seuil.
13. Savoir réaliser mentalement la stratégie : examen direct rapide (colorations) puis culture (milieux, températures, durée) puis identification (filamentation ou latex).
14. Connaître les temps clés d’identification : filamentation albicans en 2h30–4h et latex en 5 min.