Лист за преговор: Introduction à la Maladie Rénale Chronique

📋 Plan du Cours

1. Définition et causes de l’IRC
2. Stades de la maladie rénale chronique
3. Estimation du DFG
4. Prise en charge et néphroprotection
5. Conséquences de l’IRC et syndrome urémique
6. Traitements de suppléance et transplantation
7. Principe de la dialyse et dialyse péritonéale
8. Hémodialyse et traitement de l’eau
9. Complications, ponction et surveillance
10. Diététique et suivi du patient dialysé
11. Comorbidités du patient dialysé
12. Prise en charge à l’hôpital

📖 1. Définition et causes de l’IRC

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale chronique : L’insuffisance rénale chronique se définit par la présence durable de marqueurs d’atteinte rénale ou par un DFG diminué pendant plus de 3 mois.
• Albuminurie : L’albuminurie correspond à la présence de protéines urinaires détectables par des tests réalisés sur des urines recueillies récemment.
• DFG estimé : Le DFG estimé est une estimation de la fonction de filtration rénale basée sur la créatininémie et des formules.
• Néphropathies primitives : Les néphropathies primitives regroupent des maladies rénales initialement situées dans le tissu rénal, comme glomérulonéphrite ou polykystose.

📝 Points essentiels

• Une MRC est retenue quand des marqueurs d’atteinte rénale persistent plus de 3 mois ou quand le DFG estimé passe sous 60 ml/min/1,73 m2.
• Dans les statistiques données, l’incidence de nouveaux patients en traitement de suppléance est de 166 pmp et l’âge médian d’initiation est de 70,5 ans.
• HTA et diabète expliquent près d’1 cas sur 2 des causes d’IRC dans le cours.
• Le risque d’évolution vers l’état terminal est décrit comme restant faible malgré l’augmentation de la charge de patients obèses (+2% annuel).

💡 Astuce mémo

MRC = 3 mois minimum : marqueurs (albuminurie) OU DFG < 60 ml/min/1,73 m2.

📖 2. Stades de la maladie rénale chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• MRC stade 1 : Le stade 1 correspond à un DFG normal ou augmenté avec une MRC confirmée par des marqueurs d’atteinte rénale.
• IRC modérée stade 3A : Le stade 3A correspond à une insuffisance rénale modérée avec un DFG situé entre 45 et 59 ml/min/1,73 m2.
• IRC sévère stade 4 : Le stade 4 correspond à une insuffisance rénale sévère avec un DFG entre 15 et 29 ml/min/1,73 m2.

📝 Points essentiels

• Le DFG définit les stades : stade 1 ≥90 ; stade 2 de 60 à 89 ; stade 3A 45-59 ; 3B 30-44 ; stade 4 15-29 ; stade 5 <15.
• Le stade 3 est découpé en 3A et 3B, ce qui change la valeur attendue du DFG.

💡 Astuce mémo

DFG par tranches : 90, 60, 45-59, 30-44, 15-29, <15.

📖 3. Estimation du DFG

🔑 Notions clés & Définitions

• Créatininémie : La créatininémie seule reflète imparfaitement la fonction rénale car elle dépend de la masse musculaire et varie selon l’âge.
• Cockcroft-Gault : Cockcroft-Gault est une formule historique qui estime une clairance de la créatinine à partir du poids, de l’âge et du sexe.
• CKD-EPI : CKD-EPI est une formule recommandée pour estimer le DFG à partir de la créatinine plasmatique, avec une méthode de référence précisée pour les moins de 65 ans.
• MDRD : MDRD est une méthode de référence basée sur créatinine, âge, sexe et origine ethnique, indiquée comme référence pour les plus de 65 ans.

📝 Points essentiels

• La créatininémie sous-estime l’aptitude fonctionnelle car elle baisse avec l’âge et varie avec la masse musculaire.
• Cockcroft-Gault sous-estime le DFG des sujets âgés selon le cours.
• CKD-EPI est couplée au dosage enzymatique et citée comme méthode de référence pour les valeurs au-delà de 60 ml/min/1,73 m2 et pour les moins de 65 ans.
• MDRD est citée comme méthode de référence pour les plus de 65 ans.

💡 Astuce mémo

Formules par âge : MDRD après 65 ans ; CKD-EPI avant 65 ans (selon le cours).

📖 4. Prise en charge et néphroprotection

🔑 Notions clés & Définitions

• ALD : L’ALD est une mise en place administrative et organisationnelle de la prise en charge, associée au programme personnalisé de soins.
• Néphroprotection : La néphroprotection regroupe des mesures visant à ralentir la progression de la maladie rénale et à réduire les risques associés.
• Médicaments néphrotoxiques : Les médicaments néphrotoxiques sont des traitements susceptibles d’aggraver la fonction rénale et nécessitent une vigilance stricte en cas de MRC.
• Produits de contraste iodés : Les produits de contraste iodés sont cités comme nécessitant des précautions chez le patient avec MRC.

📝 Points essentiels

• Dès la découverte : orienter le diagnostic étiologique, évaluer le stade et la progressivité, estimer le risque cardio-vasculaire global, annoncer le diagnostic et organiser les besoins du patient.
• Les recommandations HAS listent l’information sur néphroprotection, dont l’éviction de l’automédication et la vigilance vis-à-vis des produits de contraste iodés.
• Le tabac figure parmi les messages de néphroprotection, avec une compétence attendue orientée vers l’arrêt.
• À partir du stade 3B : le capital veineux devient un enjeu avec des précautions contre tout prélèvement sur les avant-bras.

💡 Astuce mémo

Plan néphroprotection : étiologie + stade/progrès + risque cardio + éducation (tabac, néphrotoxiques, veines à partir 3B).

📖 5. Conséquences de l’IRC et syndrome urémique

🔑 Notions clés & Définitions

• Fonction excrétrice : La fonction excrétrice désigne la capacité à éliminer l’eau et les déchets, qui devient insuffisante en cas d’IRC.
• Fonction sécrétrice : La fonction sécrétrice rénale renvoie aux rôles hormonaux et à la production de facteurs, qui diminuent avec l’IRC.
• Syndrome urémique : Le syndrome urémique regroupe les conséquences cliniques de la perte des fonctions rénales, incluant accumulation de déchets et dérèglements biologiques et endocriniens.
• Hyperkaliémie : L’hyperkaliémie correspond à un excès de potassium dans le sang, présenté ici comme un risque majeur cardiaque.

📝 Points essentiels

• L’IRC entraîne une perte de régulation du bilan hydrique avec risque d’hypervolémie responsable d’atteintes respiratoires et cardiaques.
• Les toxines s’accumulent : urée, créatinine et médicaments, et cela est décrit comme un état toxique.
• L’IRC diminue la 1 alpha-hydroxylase, ce qui conduit à un défaut de calcitriol et une tendance à la décalcification osseuse.
• L’IRC diminue la synthèse d’érythropoïétine, entraînant une anémie par baisse de stimulation de la production de globules rouges.

💡 Astuce mémo

Urémique = 3 pertes : déchets + eau/électrolytes + endocrinien (calcitriol/EPO).

📖 6. Traitements de suppléance et transplantation

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement de suppléance : Le traitement de suppléance est une prise en charge quand la baisse du DFG ne permet plus de maintenir l’homéostasie malgré la maladie rénale.
• Épuration extra rénale : L’épuration extra rénale regroupe l’hémodialyse, l’hémodiafiltration et la dialyse péritonéale comme techniques d’épuration.
• Transplantation rénale : La transplantation rénale est présentée comme le meilleur traitement de l’insuffisance rénale terminale, avec possibilité de greffe préemptive.
• Greffe préemptive : La greffe préemptive est réalisée avant le passage en dialyse, après dépistage de l’IRC selon les éléments du cours.

📝 Points essentiels

• La dialyse de suppléance est indiquée quand le DFG s’abaisse autour de 10 ml/min/1,73 m2 correspondant à une perte de 90% de fonction, mais le cours précise qu’il n’y a pas de seuil strict.
• La présence de signes cliniques invalidants comme œdèmes des membres inférieurs ou difficultés respiratoires soutient l’indication.
• Le cours affirme que la transplantation rénale est le meilleur traitement et cite une greffe préemptive chez 3,9% des patients.
• Le statut immunologique est déterminé avant greffe (ABO, HLA, anticorps anti-HLA) et il existe des contre-indications liées à infection ou tumeur non contrôlée et à une pathologie cardiovasculaire sévère.

💡 Astuce mémo

Suppléance = homéostasie perdue vers DFG ~10 + symptômes invalidants ; transplantation = meilleur choix, idéalement préemptive.

📖 7. Principe de la dialyse et dialyse péritonéale

🔑 Notions clés & Définitions

• Diffusion : La diffusion est un transfert passif des solutés du milieu le plus concentré vers le moins concentré, permettant l’élimination de certains déchets.
• Ultrafiltration : L’ultrafiltration correspond au transfert sous l’effet d’une différence de pression d’eau et d’une fraction des solutés, permettant de retirer l’excès hydrique.
• Dialyse péritonéale : La dialyse péritonéale utilise le péritoine comme membrane d’échange entre circulation sanguine et dialysat introduit par cathéter.
• Osmose : L’osmose implique que la solution de dialysat attire l’eau du sang grâce à une différence de concentration en soluté.

📝 Points essentiels

• Les deux principes physiques de l’épuration extra rénale sont diffusion et ultrafiltration, avec rôle distinct pour solutés et eau.
• La diffusion suit une logique de concentration et élimine des déchets accumulés dans le sang.
• L’ultrafiltration retire l’eau en excès et entraîne aussi une élimination limitée de toxines liée au volume d’eau déplacé.
• En dialyse péritonéale, le dialysat contient du glucose qui attire l’eau du sang par osmose.

💡 Astuce mémo

Dialyse = Diffusion (déchets) + Ultrafiltration (eau) ; en péritoine : glucose = pompe à eau.

📖 8. Hémodialyse et traitement de l’eau

🔑 Notions clés & Définitions

• Centre de dialyse : Le centre de dialyse, aussi appelé « centre lourd », organise les séances d’hémodialyse pour les patients non traitants en autonomie.
• Unité de dialyse médicalisée : L’UDM est une structure de dialyse où les séances sont réalisées avec un niveau d’accompagnement médical.
• Système de traitement de l’eau : Le système de traitement de l’eau vise à rendre l’eau biologiquement et chimiquement pure pour fabriquer le dialysat.
• Osmose inverse : L’osmose inverse est un procédé sous haute pression qui permet de retirer la quasi-totalité des substances minérales et des particules organiques dissoutes.

📝 Points essentiels

• Le traitement de l’eau suit une boucle depuis l’eau de ville jusqu’aux générateurs et comporte filtres physiques, filtres chimiques, adoucisseurs et osmose inverse.
• Les filtres physiques ont des pores de 10 à 0,2 microns pour éliminer les particules solides.
• Les filtres chimiques utilisent du charbon actif pour éliminer composés organiques et chlore.
• Le dialysat est produit à partir d’une solution électrolytique proche du liquide extracellulaire, avec objectif de corriger les anomalies entre deux séances.

💡 Astuce mémo

Eau d’hémodialyse : Physique (microns) → Chimique (charbon) → Adoucisseur → Osmose inverse.

📖 9. Complications, ponction et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Bio-incompatibilité : La bio-incompatibilité décrit les réactions inflammatoires provoquées par le contact du sang avec des matériaux étrangers.
• Réaction anaphylactique aiguë : La réaction anaphylactique aiguë est une complication précoce possible dès les premières minutes de séance, avec signes respiratoires et hémodynamiques.
• Poids sec : Le poids sec est le poids prescrit permettant d’être normotendu avant et après dialyse, sans symptômes de surcharge ni chute tensionnelle.
• Technique de ponction : La technique de ponction correspond aux gestes et à la compression sur la fistule artérioveineuse pour permettre un prélèvement sécurisé.

📝 Points essentiels

• La bio-incompatibilité peut activer le complément et les facteurs de coagulation lors du contact sang-membrane, et nécessite une vigilance clinique.
• CAT en cas de réaction anaphylactique aiguë : arrêt immédiat de la dialyse sans restitution et préparation de moyens de réanimation.
• Pour le poids sec : il est réévalué car il peut augmenter (recouvrement musculaire) ou diminuer (amaigrissement), pour éviter hypervolémie.
• Pressions de surveillance : pression artérielle négative à surveiller sans se rapprocher de -200 et pression veineuse positive sans se rapprocher de +200.
• Compression après ponction : 5 à 10 minutes, sans éliminer le thrill, avec pansements retirés délicatement après 6 à 8 heures.

💡 Astuce mémo

Clinique + paramètres : anaphylaxie = arrêt immédiat ; TA/pressions → détecter tôt ; ponction = 5-10 min sans tuer le thrill.

📖 10. Diététique et suivi du patient dialysé

🔑 Notions clés & Définitions

• Apports énergétiques : Les apports énergétiques sont visés entre 30 et 40 Kcal/kg/jour dans les recommandations du cours.
• Restriction sodée : La restriction sodée correspond à la limitation du sel pour atteindre moins de 6 g/j dans le cadre décrit.
• Apport en eau : L’apport en eau décrit en hémodialyse doit rester ni restreint ni forcé, avec une valeur chiffrée à adapter selon diurèse et situation.
• Équilibre phosphocalcique : L’équilibre phosphocalcique désigne la gestion calcium, phosphore et vitamine D pour prévenir les troubles osseux et l’hyperparathyroïdie secondaire.

📝 Points essentiels

• En diététique, le cours donne des repères : 1,5 L/j pour la MRC puis, en hémodialyse, l’objectif hydrique peut être de 750 ml/j plus l’équivalent de la diurèse résiduelle.
• La restriction sodée vise moins de 6 g/j et la restriction protéique en MRC vise 0,8 à 1 g/kg/j à partir du stade 3.
• En hémodialyse, l’apport protidique est plus élevé que chez un sujet sain et la prévention de l’hyperphosphorémie passe par limitation des produits laitiers et parfois chélateur.
• Potassium et phosphore : l’apport en potassium se réduit selon diurèse et fonction rénale et l’excès de phosphore oblige à limiter poissons, céréales et produits laitiers.
• Le manque de calcium est lié le plus souvent à la carence en vitamine D et l’hypocalcémie peut nécessiter une supplémentation médicamenteuse limitée si possible.

💡 Astuce mémo

Dialysé = eau modérée (repères) + sel bas (<6 g/j) + protéines adaptées + phosphore surveillé + vitamine D/calcium.

📖 11. Comorbidités du patient dialysé

🔑 Notions clés & Définitions

• Anémie : L’anémie correspond à une baisse d’hémoglobine, ici présentée comme une complication chez l’hémodialysé.
• Hyperparathyroïdie secondaire : L’hyperparathyroïdie secondaire résulte de l’hypocalcémie et de l’hyperphosphorémie avec augmentation de la sécrétion de PTH.
• Ostéodystrophie rénale : L’ostéodystrophie rénale regroupe les atteintes du remodelage et de la structure osseuse liées aux anomalies phosphocalciques.
• Infections chez l’hémodialysé : Les infections chez l’hémodialysé sont une cause majeure de morbidité et de mortalité, liées à des facteurs immunologiques et des expositions.

📝 Points essentiels

• Le cours souligne que l’atteinte cardio-vasculaire est la principale cause de morbidité et mortalité et progresse au cours de la dialyse.
• L’HTA est présente chez plus de 80% des patients au stade terminal de l’IRC et s’accompagne notamment d’HVG et d’artériosclérose.
• En 2007, 22 919 patients ont débuté un traitement de suppléance en France, avec répartition de mortalité à 4 ans selon nombre d’atteintes cardio-vasculaires.
• Les infections sont favorisées par une dysrégulation immunitaire et concernent bactéries, et aussi des virus cités (hépatites B/C, VIH).
• Les anomalies phosphocalciques conduisent à hyperparathyroïdie secondaire et ostéite fibreuse avec douleurs osseuses et aspect ouaté du crâne.

💡 Astuce mémo

Priorité examen : cardio-vasculaire (1ère cause) + PTH/osseux + infections + anémie.

📖 12. Prise en charge à l’hôpital

🔑 Notions clés & Définitions

• Capital veineux périphérique : Le capital veineux périphérique désigne le réseau veineux utile à préserver chez l’insuffisant rénal pour maintenir de futures possibilités d’abord.
• Thrill : Le thrill est un signe clinique attendu sur une fistule, utilisé pour vérifier sa perméabilité au quotidien.
• Cathéter veineux central : Le cathéter veineux central est un accès vasculaire destiné en pratique à l’hémodialyse, surtout en contexte hospitalier.
• Asepsie rigoureuse : L’asepsie rigoureuse correspond à un niveau de précaution accru lors de la manipulation des cathéters, particulièrement chez les patients immunodéprimés.

📝 Points essentiels

• En hospitalisation, surveiller l’abord vasculaire, les apports liquidiens surtout si le patient n’a plus de diurèse, l’alimentation et l’état général.
• Pour une FAV, si le patient ne peut pas vérifier, il faut contrôler la présence du thrill chaque jour et transmettre sans attendre toute anomalie.
• Les cathéters sont réservés aux séances d’hémodialyse et, si indispensables, leur manipulation impose une asepsie rigoureuse chez les patients immunodéprimés.
• Le reconditionnement des cathéters après utilisation doit suivre le protocole du centre d’hémodialyse.

💡 Astuce mémo

À l’hôpital = 4 checks : FAV (thrill), liquides, repas, état général + alerte néphrologue.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
2015	82 295 personnes traitées pour IRCT par dialyse ou transplantation rénale.
2015	45% des nouveaux malades 2015 en traitement de suppléance ont un diabète à l’initiation.
2011	HAS recommande CKD-EPI 2011 pour l’estimation du DFG.
1960	Conception par Scribner en 1960 d’un premier abord vasculaire externe artério-veineux.
2007	22 919 patients ont débuté le traitement de suppléance en France.

📊 Tableaux de synthèse

Stades par DFG

Stade	DFG (ml/min/1.73 m2)	Définition du cours
1	≥ 90	DFG normal ou augmenté
2	60-89	DFG légèrement diminué
3A	45-59	IRC modérée
3B	30-44	IRC modérée
4	15-29	IRC sévère
5	<15	IRC terminale

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre MRC et IRC terminale : la MRC démarre dès des marqueurs persistants ou un DFG <60 sur plus de 3 mois, alors que le stade 5 est <15.
2. Utiliser la créatininémie comme valeur exacte du DFG : le cours insiste sur la dépendance à la masse musculaire et à l’âge.
3. Mélanger les formules de DFG par âge : le cours associe CKD-EPI aux moins de 65 ans et MDRD aux plus de 65 ans.
4. Croire qu’il existe un seuil unique pour débuter la dialyse : le cours donne un repère ~10 ml/min/1,73 m2 mais précise qu’il n’y a pas de chiffre seuil strict.
5. Rater la logique diffusion vs ultrafiltration : diffusion = transferts de solutés selon concentration, ultrafiltration = eau et une fraction de solutés via pression.
6. Oublier le thrill ou compresser trop fort : la compression doit garder le thrill, sinon on favorise une fistule malmenée ou un risque de saignement.

✅ Checklist Examen

1. Donner la définition de l’IRC/MRC avec le critère de durée (>3 mois) et les deux voies possibles (marqueurs d’atteinte ou DFG <60).
2. Identifier les stades 1 à 5 à partir des tranches de DFG (≥90, 60-89, 45-59, 30-44, 15-29, <15).
3. Expliquer pourquoi la créatininémie ne suffit pas seule pour quantifier précisément la fonction rénale.
4. Citer au moins deux formules d’estimation du DFG (Cockcroft-Gault, CKD-EPI, MDRD) et savoir l’association âge recommandée pour CKD-EPI et MDRD.
5. Lister les actions de prise en charge dès la découverte : étiologie, stade/progressivité, risque cardio-vasculaire, annonce, ALD et programme personnalisé.
6. Connaître les thèmes HAS de néphroprotection : néphrotoxiques, produits de contraste iodés, tabac, éducation médicamenteuse et éviter l’automédication.
7. Retrouver les principes d’organisation de l’information HAS : objectifs, compétences attendues (dont activité physique adaptée et diététique).
8. Décrire les conséquences de l’IRC : troubles de l’excrétion, accumulation de déchets et dérèglements hydro-électrolytiques et endocriniens (EPO, calcitriol/1 alpha-hydroxylase).
9. Définir le syndrome urémique comme ensemble de conséquences et citer des toxines urémiques mentionnées (urée, potassium, etc.) en distinguant la créatinine selon le cours.
10. Donner les indications générales de dialyse de suppléance : repère DFG ~10 ml/min/1,73 m2 (sans seuil strict) et signes cliniques invalidants.
11. Citer les trois options de traitements de suppléance données (hémodialyse/hémodiafiltration, dialyse péritonéale, transplantation rénale) et le rôle de la greffe préemptive.
12. Expliquer les deux principes physiques de l’EER : diffusion et ultrafiltration, avec la logique de transfert et leurs effets attendus.
13. Décrire le rôle du glucose en dialyse péritonéale et les deux modes DP cités (DPCA et DPA).
14. Citer les éléments du traitement de l’eau pour hémodialyse (filtres physiques et chimiques, adoucisseurs, osmose inverse).