Лист за преговор: Introduction à la mammographie et imagerie mammaire

📋 Plan du Cours

1. Anatomie radiologique du sein
2. Caractéristiques du mammographe
3. Mammographie analogique
4. Mammographie numérique
5. Tomosynthèse mammaire
6. Contrôle qualité en mammographie
7. Fantôme et contrôles hebdomadaires
8. Dépistage et examen clinique
9. Échographie mammaire

📖 1. Anatomie radiologique du sein

🔑 Notions clés & Définitions

• Peau et aréole : Le revêtement cutané du sein comprend une aréole ronde pigmentée entourant le mamelon, avec des glandes de Montgomery qui lubrifient la peau.
• Mamelon et canaux galactophores : Le mamelon, situé au centre de l’aréole, est percé par des canaux galactophores qui évacuent le lait et comporte des fibres musculaires lisses responsables de l’érection.
• Tissu glandulaire mammaire : Le tissu glandulaire forme la partie fonctionnelle du sein avec 15 à 20 lobes faits de lobules et d’unités sécrétoires appelées acini reliés par des canaux galactophores.
• Ligaments de Cooper : Les ligaments de Cooper sont des membranes fibreuses qui soutiennent la structure du sein en reliant et maintenant les lobules, pouvant se rétracter lors de pathologies.
• Drainage lymphatique axillaire : Le drainage lymphatique du sein se fait principalement vers l’axillaire, la mammaire interne et la région sous-claviculaire.

📝 Points essentiels

• Le sein s’étend de la 2e à la 6e côte, du sternum jusqu’à l’aisselle, et repose sur le muscle grand pectoral via l’espace rétro-mammaire.
• Le tissu fibroglandulaire (et les lésions calcifiées/tumorales) apparaît plus dense donc plus blanc en mammographie, tandis que la graisse apparaît plus transparente donc plus noire.
• La densité mammaire augmente avec la proportion de tissu fibro-glandulaire et diminue avec l’âge quand le tissu glandulaire est remplacé par la graisse.
• Les ligaments de Cooper participent à la forme du sein et peuvent se rétracter en cas de tumeur, provoquant une rétraction cutanée.
• Les variations hormonales modifient le volume du sein au cours du cycle, avec une sensation souvent plus tendue et douloureuse en deuxième partie de cycle.

💡 Astuce mémo

Tissu blanc = fibre-glande (et calcifications), tissu noir = graisse : l’image suit la densité !

📖 2. Caractéristiques du mammographe

🔑 Notions clés & Définitions

• Tube à anode en tungstène : Le tube à anode en tungstène produit le faisceau de base de rayons X utilisé pour la mammographie.
• Foyer optique : Le foyer optique correspond à la taille de la source dans le tube, déterminante pour la netteté et la résolution de l’image.
• Système de compression motorisé : Le système de compression applique une force contrôlée au sein afin d’améliorer le contraste et la qualité de l’acquisition.
• Grille anti-diffusion : La grille anti-diffusion réduit la diffusion des rayons X pour améliorer le contraste de l’image mammographique.

📝 Points essentiels

• La mammographie nécessite une haute définition et un contraste parfaits pour visualiser la glande, les micros-calcifications, les détails vasculaires, les travées fibreuses, la peau et le tissu sous-cutané.
• La technique repose sur un bas kV entre 24 et 35 kV pour limiter le temps de pose et donc l’irradiation.
• Le foyer optique doit être inférieur à 0,4 mm, et il est indiqué à 0,1 mm en agrandissement pour préserver la qualité d’image.
• La distance foyer-récepteur d’image est de 60 à 65 cm et l’exposition est gérée par un exposeur automatique.
• Le récepteur d’images peut être un système ERLM (écran radio-luminéscent à mémoire) et le dossier doit mentionner la dose glandulaire moyenne DGM dans le compte rendu.

💡 Astuce mémo

kV bas, foyer petit, distance fixe: 24–35 kV, <0,4 mm, 60–65 cm → image nette et contrastée.

📖 3. Mammographie analogique

🔑 Notions clés & Définitions

• Mammographie analogique : Technique historique de mammographie où le signal produit par les rayons X est enregistré sur un film argentique couplé à un écran renforçateur.
• Film argentique : Récepteur d’image en mammographie analogique, portant l’enregistrement sous forme latente puis transformée en image après développement.
• Écran renforçateur : Écran à base de corps fluorescents placé contre le film, qui réduit le temps de pose en convertissant une partie du rayonnement X en lumière.
• Développement humide : Procédé de révélation en chambre noire en mammographie analogique, utilisant un révélateur-fixateur avec surveillance des bains et de leur température.
• Négatoscope : Appareil de lecture des films argentiques, indispensable car la lecture ne se fait pas directement sur une console dans l’analogique.

📝 Points essentiels

• La mammographie analogique est basée sur un couple écran renforçateur et film argentique à développer en chambre noire avec un système humide de révélation fixation.
• Le développement humide nécessite de contrôler la température des bains de révélateur-fixateur pendant la révélation des clichés.
• La lecture des films analogiques se fait uniquement sur négatoscope, car l’image n’est pas directement visualisée numériquement.
• La technique analogique est aujourd’hui de plus en plus rare et a totalement disparu de nombreux cabinets selon le cours.

📖 4. Mammographie numérique

🔑 Notions clés & Définitions

• Chaîne numérique : La chaîne numérique regroupe le tube à rayons X, le détecteur, les stations d’acquisition et de travail pour l’interprétation, puis le stockage/archivage et le reprographe.
• Systèmes CR : Les systèmes CR utilisent des écrans radio-lumineux à mémoire, où la plaque est révélée par photo-stimulation à l’aide d’un lecteur laser.
• Systèmes DR capteur plan : Les systèmes DR s’appuient sur un capteur plan et convertissent les rayons X en signal électrique, soit après une étape intermédiaire soit directement.
• Conversion indirecte : La conversion indirecte convertit d’abord les photons X en photons lumineux, puis ces photons lumineux produisent une charge électrique numérisée par conversion analogique-numérique.
• Conversion directe : La conversion directe supprime l’étape de photons lumineux intermédiaires en utilisant un milieu détecteur photo-conducteur qui transforme directement les rayons X en charges électriques.

📝 Points essentiels

• En mammographie numérique, les images passent typiquement par PACS pour le stockage/archivage informatique et par une station de travail dédiée à l’interprétation.
• Les systèmes CR (ERLM) exigent davantage de manipulation, car la révélation de la plaque passe par un lecteur laser et un traitement dédié.
• Les paramètres qualité d’image numérique s’évaluent notamment avec la DQE (efficacité de détection quantique) et la résolution spatiale.
• Un système à balayage réduit le diffusé et limite le besoin de grille anti-diffusante, ce qui contribue à la qualité de l’image.
• Le capteur plan nécessite une calibration hebdomadaire pour réajuster le niveau de pixel et homogénéiser la réponse du détecteur.
• La lecture sur console (zoom, luminosité/contraste, affichage antérieur) facilite l’examen, mais l’acquisition doit déjà être de parfaite qualité avant tout traitement.

📖 5. Tomosynthèse mammaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Tomosynthèse mammaire : Technique d’imagerie mammaire qui produit une représentation en 3D à partir d’acquisitions sous plusieurs angles pendant la compression.
• Reconstruction 3D en coupes : Processus logiciel qui reforme l’image du sein en coupes millimétriques pour limiter l’effet de superposition des tissus.
• Superpositions glandulaires : Recouvrements de tissus sur la projection 2D qui peuvent masquer des détails et générer des erreurs d’interprétation.
• Faux positifs : Résultats d’apparence anormale dus notamment aux superpositions, qui sont moins fréquents grâce à la vue en coupes 3D.

📝 Points essentiels

• La tomosynthèse améliore la détection et la caractérisation des lésions en réduisant l’effet des superpositions des tissus.
• Le système est disponible en France depuis 2008 et est couplé à la mammographie pendant la compression.
• L’acquisition se fait autour du sein sous plusieurs angles, puis un logiciel reconstruit une image 3D en coupes millimétriques.
• La procédure entraîne une acquisition plus longue et une augmentation modérée de la dose par rapport à la mammographie.
• Elle diminue les faux positifs liés aux superpositions glandulaires et peut réduire le nombre de clichés complémentaires.

💡 Astuce mémo

Tomosynthèse = 3D en tranches millimétriques → moins de superpositions → moins de faux positifs.

📖 6. Contrôle qualité en mammographie

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôle qualité : En mammographie, le contrôle qualité regroupe l’ensemble des vérifications qui garantissent une image exploitable et une bonne reproductibilité des examens.
• Matériels utilisés contrôlés : Les matériels de mammographie doivent faire l’objet de contrôles périodiques pour assurer des performances stables et une qualité d’image conforme.
• Formation spécifique radiologues et manipulateurs : La qualité des clichés dépend aussi de la formation spécifique des radiologues et des manipulateurs aux protocoles et critères de bonne acquisition.
• Vérification immédiate des clichés : Après l’acquisition, une vérification visuelle rapide permet de repérer un défaut de qualité et de décider d’éventuels clichés supplémentaires.

📝 Points essentiels

• Les examens de dépistage sont réalisés dans des conditions optimales de qualité pour garantir la fiabilité des images (matériels contrôlés et formation spécifique).
• Après l’examen, il faut vérifier la qualité des clichés en contrôlant identité, date, côté et incidence, ainsi que l’absence de flou ou de plis.
• La dose reçue doit être notée dans le dossier pour chaque sein en mGy afin de tracer l’exposition du patient.
• En cas de défaut d’image ou d’information manquante, un cliché complémentaire peut être réalisé sans négliger les critères d’irradiation.
• Le médecin relie les résultats et adapte la suite (compléments possibles selon les clichés) immédiatement après la mammographie.

💡 Astuce mémo

Qualité = Matériel contrôlé + Formation + Contrôle immédiat des clichés (identité/date/côté/incidence, flou/plis) + Dose notée mGy.

📖 7. Fantôme et contrôles hebdomadaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Fantôme radiologique : Terme désignant un objet de référence utilisé pour vérifier le bon fonctionnement et la stabilité d’un système d’imagerie en mammographie.
• Contrôle qualité hebdomadaire : Ensemble des vérifications réalisées à fréquence régulière pour s’assurer que l’imagerie reste conforme et reproductible malgré l’usure du matériel.
• Artefacts sur clichés : Défauts d’image non anatomiques qui peuvent venir d’une installation, d’un mauvais paramétrage ou d’une exécution imparfaite de l’examen.
• Traçabilité des paramètres : Vérification systématique des informations d’identification et des conditions d’acquisition avant d’exploiter les clichés (identité, date, côté, incidence).
• Dose à l’organe : Quantité de rayonnement reçue par l’organe, à noter en mGy après chaque incidence pour assurer le suivi dosimétrique.

📝 Points essentiels

• Lors des contrôles, vérifiez l’absence d’artefacts en contrôlant au minimum la concordance identité, date, côté et incidence sur chaque cliché.
• Si les critères d’un examen ne sont pas totalement satisfaits en raison de l’anatomie, réalisez une incidence complémentaire en respectant les contraintes d’irradiation.
• Pour chaque incidence, notez la dose reçue à l’organe en mGy dans le dossier patient pour assurer le suivi dosimétrique.
• En imagerie de contrôle, l’objectif est de garantir que les clichés sont exploitables et reproductibles, sans défauts liés à l’installation.

💡 Astuce mémo

Identité–Date–Côté–Incidence : avant tout, éliminer les artefacts.

📖 8. Dépistage et examen clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Inspection des seins : L’examen visuel des seins, réalisé d’abord bras ballants puis bras surélevés, sert à apprécier la morphologie et repérer des signes cutanés.
• Palpation des seins : L’exploration tactile des seins, réalisée assise ou couchée avec la pulpe des doigts, vise à trouver une masse et à analyser le mamelon.
• Écoulement du mamelon : La sécrétion observée au niveau du mamelon se décrit par sa nature, son caractère unilatéral ou bilatéral, et son nombre de points de sortie.
• Aires ganglionnaires : Les zones ganglionnaires à palper sont axillaires, mammaires internes et sus-claviculaires afin de rechercher une adénopathie.

📝 Points essentiels

• L’inspection se fait en position assise ou debout, d’abord bras ballants puis bras surélevés, pour juger volume, symétrie et rétraction des mamelons.
• Les signes cutanés à rechercher à l’inspection incluent érythème, rétraction localisée, aspect peau d’orange et méplat cutané avec déformation à la compression.
• La palpation utilise la pulpe des doigts avec de petits mouvements circulaires en coinçant le tissu glandulaire entre la main et le grill costal pour rechercher une masse palpable.
• L’examen du mamelon inclut la recherche d’un écoulement et son analyse (lactescent ou sanglant, unilatéral ou bilatéral, uniporique ou multiporique).
• Les aires ganglionnaires à ne pas négliger sont axillaire, mammaire interne et sus-claviculaire, car une adénopathie peut orienter vers une pathologie nécessitant prise en charge.

💡 Astuce mémo

Inspection = Position (bras ballants puis surélevés) + Peau (érythème/peau d’orange/méplat) ; Palpation = Pouce (mouvements circulaires) + Mamelon (écoulement) + Ganglions (axillaire, interne, sus-claviculaire).

📖 9. Échographie mammaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Échographie mammaire : L’examen échographique du sein utilise des ultrasons pour visualiser les tissus mammaires sans recourir aux rayons X.
• Cytoponction échoguidée : La cytoponction échoguidée est un prélèvement à l’aiguille fine du sein réalisé sous guidage échographique pour aider au diagnostic.
• Microbiopsie échoguidée : La microbiopsie échoguidée est un prélèvement à l’aide d’une aiguille d’environ 14G effectué sous guidage échographique.
• Microbiopsie : La microbiopsie correspond à un type de biopsie visant à obtenir un prélèvement tissulaire pour analyse.

📝 Points essentiels

• La sénologie interventionnelle comprend des gestes sous guidage radiologique, dont des prélèvements réalisés sous guidage échographique.
• La cytoponction se fait à l’aiguille fine sous guidage échographique.
• La microbiopsie se réalise par ponction à l’aiguille d’environ 14G sous guidage échographique.
• En cas d’anomalie suspecte, l’imagerie complémentaire peut inclure une échographie mammaire avant biopsie.

💡 Astuce mémo

Écho = Guidage de l’aiguille : cytoponction à l’aiguille fine et microbiopsie vers ~14G.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
2008	Tomosynthèse mammaire disponible en France (couplée à la mammographie pendant la compression).
2019	Nombre de cancers du sein dépistés : 16 202.
2020	Nombre de cancers du sein dépistés : 14 800.

📊 Tableaux de synthèse

Mammographie analogique vs numérique

Aspect	Analogique	Numérique
Récepteur d’image	Film argentique + écran renforçateur	Détecteur (CR ou DR) + station(s) d’acquisition/traitement
Chaîne / stockage	Développement humide en chambre noire	PACS + station de travail (interprétation)
Lecture	Uniquement sur négatoscope	Lecture sur console (zoom, réglages, antérieurs)
CR	Plaque ERLM révélée par lecteur laser	CR : écran radio-lumineux à mémoire + photo-stimulation

Conversion CR/DR (capteur plan)

Type	Principe	Étapes intermédiaires
Conversion indirecte	X → lumière → charge électrique numérisée	Étape photons lumineux intermédiaires présente
Conversion directe	X → charges électriques via milieu photo-conducteur	Étape photons lumineux intermédiaires supprimée

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre tissu glandulaire et graisse sur l’image : le fibro-glandulaire/calcifié apparaît blanc, la graisse noire.
2. Croire que la DGM (ou dose organe) n’est pas à tracer : elle doit être notée en mGy dans le dossier pour chaque sein/incidence.
3. Penser que le contrôle qualité se limite à la technique : il faut aussi vérifier identité/date/côté/incidence et l’absence d’artefacts.
4. Oublier que l’analogique ne se lit que sur négatoscope : pas d’affichage numérique direct.
5. Mal interpréter une anomalie sur dépistage : une classification ACR évolutive nécessite comparaison aux clichés antérieurs.
6. Confondre les repères des incidences : oblique externe vise le maximum de glande et requiert mamelon tangentiel + muscle visible.
7. Zapper la suite clinique : après la mammographie, le médecin réalise palpation/écho et explique les résultats avant la suite éventuelle.

✅ Checklist Examen

1. Décrire l’anatomie utile : peau/aréole/mamelon (Montgomery, canaux ~10), 15–20 lobes, ligaments de Cooper, drainage lymphatique (axillaire/mammaire interne/sous-claviculaire).
2. Expliquer l’aspect radiologique : sein dense = plus de fibro-glandulaire (blanc/opaque) ; graisse = noir/radio-transparent ; relier densité à l’âge et cycle hormonal.
3. Citer les paramètres clés du mammographe : bas kV 24–35, foyer <0,4 mm (0,1 mm en agrandissement), 60–65 cm foyer-récepteur, compression motorisée, grille anti-diffusion (sauf agrandissement), exposeur automatique.
4. Différencier réception et lecture : analogique (film + écran renforçateur + développement humide + négatoscope) vs numérique (chaîne + PACS + station + console).
5. Expliquer CR et DR : CR = plaque ERLM révélée par photo-stimulation laser ; DR capteur plan : conversion indirecte (lumière) vs directe (photo-conducteur).
6. Donner les critères de qualité numérique : DQE (efficacité de détection quantique), résolution spatiale, calibration hebdomadaire du capteur plan ; rappeler que l’acquisition doit être parfaite avant traitement.
7. Décrire la tomosynthèse : 3D en coupes millimétriques, acquisitions sous plusieurs angles pendant compression, reconstruction logicielle, effet sur superpositions et faux positifs.
8. Réaliser l’idée du contrôle qualité : objectif image exploitable/reproductible ; contrôle immédiat post-acquisition (identité/date/côté/incidence, flou/plis) ; tracés dose en mGy.
9. Connaître le fantôme hebdomadaire : fantôme MTM 100, inclusions (fibres/micro-calcifications/masses), score qualité minimal 56, alignement (billes), SDNR et tolérances (+/−10%).
10. Citer la préparation et les incidences du dépistage : pas de préparation physique, identitovigilance, conditions d’examen ; face (RCC/LCC) et oblique externe (RMLO/LMLO) avec critères (pli absent, superpositions, mamelon tangentiel, lame rétro-glandulaire).
11. Conduire l’examen clinique après mammographie : inspection (bras ballants puis surélevés, peau érythème/peau d’orange/méplat) puis palpation (pulpe, recherche masse, mamelon + écoulement, aires ganglionnaires).
12. Choisir la bonne modalité : écho (cibles solides/liquides, guidage cytoponction et microbiopsie ~14G), IRM (non irradiante, complément ciblé), angiommammographie (soustraction basse/haute énergie), et interventions (cytoponction, microbiopsie, macrobiopsie/harpon/clip).
13. Reconnaître ce qu’on décrit sur les images et classer : masses/opacités (forme/contours/densité), calcifications (macro/micro), distorsion/rupture architecturale ; cadrans du sein et ACR 0 à 5 (prises en charge attendues : rien/contrôle, surveillance rapprochée, biopsie).
14. Synthétiser les traitements en fonction du contexte : chirurgie (tumeur locale, curative/palliative/prophylactique, curage ou ganglion sentinelle), chimio (néo/adjuvante, etc.), hormonothérapie (anti-hormonal si RH+), radiothérapie (standard + séquelles, volumes).