Лист за преговор: Introduction aux aides techniques et appareillage

📋 Plan du Cours

1. Définitions des aides techniques et du handicap
2. Appareillage : prothèse et orthèse
3. Marché des aides techniques et profils d’utilisateurs
4. Aides à la déambulation : cannes, déambulateurs, cadres
5. Utilisation de la canne : côté et technique d’appui
6. Aides au déplacement : fauteuils roulants et scooters
7. Véhicule pour personne handicapée : critères de choix
8. Aides à la communication, audition et vision
9. Autres appareillages : respiratoire et vésico-sphinctérien
10. Prescription et évaluation des aides techniques
11. Spasticité post-AVC : définition, signes et complications

📖 1. Définitions des aides techniques et du handicap

🔑 Notions clés & Définitions

• Aides techniques : Les aides techniques sont des dispositifs non appliqués directement sur le corps qui compensent une limitation d’activité liée au handicap et améliorent autonomie, sécurité et bien-être.
• Classification CIF : La CIF est un cadre de classification qui relie fonction physiologique, déficience, activité et participation pour décrire l’impact du handicap.
• Déficience : La déficience correspond à une perte de substance ou une altération d’une structure ou d’une fonction psychologique, physiologique ou anatomique.
• Dispositif médical : Un dispositif médical est un produit de santé utilisé pour diagnostiquer, prévenir, contrôler, traiter ou atténuer une maladie ou une blessure.
• Appareillage : L’appareillage est un dispositif destiné à remplacer ou à assister une déficience.

📝 Points essentiels

• Une aide technique peut être instrument, équipement ou système technique adapté ou spécialement conçu, et peut être acquis ou loué pour un usage personnel.
• Les aides techniques peuvent aussi répondre à un besoin lié à l’exercice de la parentalité.
• Dans la CIF, l’activité est l’exécution d’une tâche ou d’une action par une personne.
• Dans la CIF, la limitation d’activité est une difficulté dans l’exécution d’activités, et la restriction de participation est un problème dans l’implication à une situation de vie réelle.
• Un dispositif médical peut être non implantable, implantable, parfois sur mesure, et inclut aussi les dispositifs de diagnostic in vitro.
• Les dispositifs médicaux sont classés en catégories I à III selon le risque d’utilisation.

💡 Astuce mémo

CIF = Déficience → Activité (faire) → Participation (vivre) ; Aide technique = “hors du corps” pour compenser et gagner autonomie.

📖 2. Appareillage : prothèse et orthèse

🔑 Notions clés & Définitions

• Prothèse : Dispositif externe ou implanté qui remplace une partie manquante du corps pour restaurer une fonction (locomotion, préhension, etc.).
• Orthèse : Dispositif porté sur ou autour d’un segment du corps pour soutenir, corriger ou stabiliser une fonction ou une posture.
• Appareillage : Ensemble des dispositifs (prothèses et orthèses) utilisés pour compenser un handicap et améliorer l’autonomie au quotidien.

📝 Points essentiels

• La prothèse vise surtout le remplacement d’une fonction perdue, tandis que l’orthèse vise surtout le soutien, la correction ou la stabilisation.
• Le choix de l’appareillage dépend du niveau d’autonomie et des difficultés fonctionnelles observées dans la vie quotidienne.
• L’appareillage s’inscrit dans une prise en charge globale qui vise l’adaptation progressive aux pertes d’autonomie.
• En cas de troubles moteurs, de déglutition ou de difficultés d’utilisation d’objets, l’adaptation des aides techniques fait partie des mesures de compensation.
• La restriction d’autonomie liée à la maladie peut nécessiter des ajustements au fil du temps, car les capacités évoluent avec la progression des troubles cognitifs.
• Le suivi doit tenir compte des comorbidités et des complications tardives qui peuvent limiter l’efficacité ou la tolérance de l’appareillage.

💡 Astuce mémo

Prothèse = remplace ; Orthèse = soutient/corrige.

📖 3. Marché des aides techniques et profils d’utilisateurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Aides techniques auditives : Ensemble des dispositifs destinés à compenser une perte auditive et à soutenir l’accès au langage et à la communication.
• Implant cochléaire : Dispositif médical qui stimule directement le nerf auditif via des électrodes placées dans la cochlée pour permettre la perception des sons.
• Appareillage conventionnel : Prothèses auditives externes qui amplifient et filtrent les sons pour améliorer l’audition selon le degré de surdité.
• Dépistage néonatal : Procédure de dépistage réalisée très tôt après la naissance pour réduire l’âge du diagnostic et de la réhabilitation.
• Profils d’utilisateurs : Catégories d’usagers définies par l’âge, le type de surdité et le retentissement, qui conditionnent les choix d’aides et de prise en charge.

📝 Points essentiels

• La surdité de l’enfant est fréquente (environ 1/1000 naissances) et nécessite une prise en charge précoce pour limiter l’impact sur le langage.
• Le retentissement dépend surtout du niveau auditif et de la bilatéralité : une surdité unilatérale retentit moins sur le développement du langage qu’une surdité bilatérale.
• L’intervention précoce suit la logique « 1-3-6 » : dépistage avant 1 mois, diagnostic avant 3 mois, prise en charge avant 6 mois pour les surdités permanentes.
• Pour les surdités profondes bilatérales, l’implantation cochléaire est évoquée entre 9 et 12 mois, et plus la surdité est importante, plus l’intervention doit être rapide.
• Les aides techniques se répartissent selon le niveau et le type de surdité : appareillage conventionnel pour de nombreuses situations, implant cochléaire quand les performances prothétiques ne permettent pas le langage.
• Les indications d’implant cochléaire chez l’enfant sont réglementées et s’appuient sur des critères audiométriques (gain prothétique insuffisant en surdité profonde, ou discrimination ≤ 50% en surdité sévère avec tests à

💡 Astuce mémo

Dépistage → Diagnostic → Prise en charge : « 1-3-6 » (et implant tôt si profond bilatéral).

📖 4. Aides à la déambulation : cannes, déambulateurs, cadres

🔑 Notions clés & Définitions

• Binauralité : La binauralité est un phénomène cortical qui combine les informations des deux oreilles pour analyser les différences de temps et de fréquence.
• Sonie : La sonie est la sensation auditive globale qui reflète l’intensité perçue d’un son.
• Démasquage dans le bruit : Le démasquage dans le bruit est la capacité à distinguer un signal cible malgré la présence de bruit.
• Localisation sonore : La localisation sonore est l’aptitude à déterminer la provenance d’un son grâce aux indices binauraux.
• Période critique : La période critique est une fenêtre développementale où l’organisation cérébrale pour certaines fonctions est maximale.

📝 Points essentiels

• Les indices binauraux reposent sur l’analyse des différences de temps et de fréquence entre les deux côtés.
• La binauralité soutient à la fois l’augmentation de la sensation auditive (sonie), le démasquage dans le bruit et la localisation sonore/relief.
• La restauration auditive peut être partielle et dépend de la récupération de fonctions proches de la stéréophonie.
• Les études cliniques, électrophysiologiques et d’imagerie indiquent une capacité d’organisation cérébrale maximale avant 3 ans.
• Après 7 ans, la plasticité liée à la restauration auditive est moins favorable que pendant la période avant 3 ans.

💡 Astuce mémo

BINAURALITÉ = Temps + Fréquence → Sonie + Dé-masquage + Localisation (avant 3 ans, le cerveau “capte” le mieux).

📖 5. Utilisation de la canne : côté et technique d’appui

🔑 Notions clés & Définitions

• Canne : Un dispositif d’aide à la marche utilisé pour augmenter la stabilité et décharger une partie du poids corporel.
• Côté d’appui : Le choix du côté où la canne est placée par rapport au membre inférieur pour optimiser l’équilibre et la répartition des appuis.
• Appui unipodal : Un moment de la marche où le poids repose principalement sur un seul membre inférieur, rendant la stabilité plus difficile.
• Transfert de charge : Le déplacement du poids du corps d’un appui à un autre pendant la progression avec la canne.

📝 Points essentiels

• La canne sert à améliorer la stabilité et à réduire la charge sur le membre inférieur le plus fragile pendant la marche.
• Le côté de la canne se choisit pour soutenir l’équilibre lors du transfert de poids entre les appuis.
• La technique d’appui vise à synchroniser le mouvement de la canne avec la progression du corps afin de limiter les déséquilibres.
• Lors des phases d’appui sur un seul membre, la canne doit être utilisée comme support pour sécuriser le transfert de charge.
• La progression avec canne repose sur une coordination régulière : poser l’appui, transférer le poids, puis avancer en gardant un contrôle postural.

📖 6. Aides au déplacement : fauteuils roulants et scooters

🔑 Notions clés & Définitions

• Fauteuil roulant : Un dispositif d’aide au déplacement qui permet de se déplacer assis quand la marche est difficile ou impossible.
• Scooter : Un véhicule motorisé d’aide au déplacement conçu pour parcourir des distances avec une assistance à la propulsion.
• Adaptations environnementales : Un ensemble de modifications du cadre de vie qui rendent l’usage des aides au déplacement plus sûr et plus efficace.
• Facteurs personnels : Des caractéristiques propres à la personne qui influencent le choix et l’utilisation d’une aide au déplacement.

📝 Points essentiels

• Les aides au déplacement servent à compenser des difficultés pour se lever, marcher et gérer les trajets (dont escaliers) en limitant les risques.
• Le choix d’une aide dépend des fonctions sollicitées pour l’activité de déplacement (préhension, commande volontaire, cognition, vision, tonus, équilibre, sensibilité).
• Le cerveau et la moelle épinière sont des structures impliquées dans la réalisation des activités de déplacement.
• L’environnement (par exemple le lieu de vie comme Nantes vs Paris) peut nécessiter des adaptations pour rendre le déplacement praticable.
• Les facteurs environnementaux incluent aussi les conditions concrètes du quotidien qui influencent l’usage effectif de l’aide (obstacles, organisation des trajets, accessibilité).

💡 Astuce mémo

Déplacement = Fonctions + Environnement : si marcher/escaliers posent problème, on ajuste l’aide (fauteuil/scooter) et le trajet.

📖 7. Véhicule pour personne handicapée : critères de choix

🔑 Notions clés & Définitions

• AVC ischémique : Un AVC ischémique correspond à une ischémie brutale par occlusion d’un vaisseau ou baisse du débit, entraînant un foyer de nécrose cérébrale.
• AVC hémorragique : Un AVC hémorragique correspond à la rupture d’un vaisseau intra-crânien, avec hémorragie et atteinte du parenchyme cérébral.
• Imagerie cérébrale : L’imagerie cérébrale est l’examen indispensable pour distinguer le type d’AVC et guider la prise en charge urgente.
• NIHSS : Le NIHSS est un score clinique utilisé pour apprécier la gravité du déficit neurologique lors d’un AVC.
• Mismatch pénombre : Le mismatch pénombre est une discordance entre le volume d’infarctus et la zone à risque, utilisée pour sélectionner certains patients à traiter.

📝 Points essentiels

• Les AVC sont majoritairement ischémiques (80%) et minoritairement hémorragiques (20%).
• Dans l’ischémie, le mécanisme central est une ischémie brutale par occlusion ou baisse du débit, avec foyer de nécrose secondaire.
• Dans l’hémorragie, les causes citées incluent la rupture spontanée d’un vaisseau intra-crânien ou d’une malformation vasculaire, avec dilacération du parenchyme.
• L’œdème péri-lésionnel peut entraîner une HTIC et un risque d’engagement, avec parfois hémorragie méningée ou inondation ventriculaire associée.
• Le diagnostic d’AVC repose sur la brutalité d’installation du déficit, la confirmation par imagerie (scanner injecté ou IRM non injectée) et l’évaluation de la gravité via le NIHSS.
• Le traitement est conditionné par le type d’AVC et l’étiologie, ce qui impose une détermination rapide du mécanisme vasculaire présumé.

💡 Astuce mémo

Ischémique = 80% “bouché” ; Hémorragique = 20% “cassé” (baisse de débit vs rupture).

📖 8. Aides à la communication, audition et vision

🔑 Notions clés & Définitions

• Aides techniques : Les aides techniques sont des dispositifs ou supports qui compensent des limitations quand la récupération n’est plus suffisante.
• Aide à la communication : L’aide à la communication regroupe les moyens mis en place pour permettre au patient d’exprimer ses besoins et de comprendre les autres.
• Orthophonie écologique : L’orthophonie écologique est une rééducation réalisée dans des situations proches de la vie quotidienne pour entraîner l’autonomie.
• Héminégligence : L’héminégligence est un trouble attentionnel où le patient ne traite pas correctement les informations d’un côté de l’espace.

📝 Points essentiels

• La prise en charge du handicap s’appuie sur la compensation via des aides motrices et des aides cognitives quand la récupération n’est plus possible.
• L’orthophonie peut être classique (bilan puis rééducation) et inclure un bilan neuropsychologique ciblant attention, dysexécutif, mémoire de travail et héminégligence.
• En orthophonie écologique, l’entraînement se fait sur des tâches fonctionnelles comme gérer un agenda, utiliser un carnet, manipuler téléphone et supports variés, et travailler des objectifs scolaires ou administratifs.
• Les aides à la communication sont coordonnées avec les autres intervenants et s’intègrent au plan de rééducation et aux aides techniques.
• L’anosognosie (non-conscience ou conscience partielle des difficultés) peut freiner la rééducation, d’où l’intérêt de mises en situation écologiques pour la “lever”.
• Le travail écologique vise des activités de vie quotidienne sous condition de sécurité, par exemple des transferts réalisés dans la chambre plutôt qu’en exercice isolé.

💡 Astuce mémo

Communication = “écologie” : on s’entraîne avec de vrais supports (agenda, téléphone, documents) pour compenser et gagner l’autonomie.

📖 9. Autres appareillages : respiratoire et vésico-sphinctérien

🔑 Notions clés & Définitions

• Appareillage respiratoire : Un appareillage respiratoire regroupe les dispositifs visant à soutenir la ventilation et/ou l’oxygénation chez l’enfant présentant une atteinte neurologique ou neuromusculaire.
• Appareillage vésico-sphinctérien : Un appareillage vésico-sphinctérien regroupe les dispositifs et techniques qui aident à stocker et évacuer l’urine tout en protégeant le haut appareil urinaire.
• Sondages urinaires intermittents : Les sondages urinaires intermittents sont une technique de vidange vésicale programmée par l’introduction périodique d’une sonde.
• Lavements évacuateurs : Les lavements évacuateurs sont des techniques d’aide à la vidange colique visant à lutter contre la constipation.
• Réservoir vésical capacitif : Un réservoir vésical capacitif correspond à une vessie capable de stocker l’urine avec une pression basse.

📝 Points essentiels

• Les objectifs vésico-sphinctériens incluent la préservation du haut appareil urinaire et l’obtention d’une continence urinaire et fécale sociale à l’âge physiologique.
• La protection repose sur un réservoir vésical capacitif à basse pression, ce qui aide à limiter l’hyperactivité vésicale et à dépister les troubles de compliance.
• La vidange vésicale doit être régulière, complète et réalisée à basse pression pour limiter les complications.
• La compétence du sphincter est un élément clé pour atteindre la continence.
• La prise en charge de la constipation passe par une vidange colique régulière, notamment via des lavements évacuateurs.
• Les sondages urinaires intermittents en pédiatrie font partie des moyens de vidange vésicale programmée.

💡 Astuce mémo

Basse pression = protection : réservoir capacitif + vidange complète + sphincter compétent + intestin régulier.

📖 10. Prescription et évaluation des aides techniques

🔑 Notions clés & Définitions

• DFG : Le DFG est un indicateur chiffré de la fonction rénale, exprimé en ml/min, utilisé pour classer la maladie rénale chronique et guider la prise en charge.
• Maladie rénale chronique : La maladie rénale chronique correspond à une atteinte rénale persistante, définie par une baisse du DFG et/ou des anomalies rénales et/ou biologiques sur une durée prolongée.
• Protéinurie : La protéinurie est la présence de protéines dans les urines, évaluée notamment par bandelette ou examens urinaires, et elle renseigne sur le risque rénal.
• Fistule artério-veineuse : La fistule artério-veineuse est l’abord vasculaire privilégié pour l’hémodialyse, nécessitant des mesures de protection du membre avant et après création.
• Dialyse péritonéale : La dialyse péritonéale est une technique de suppléance utilisant le péritoine, réalisée soit en échanges manuels (DPCA) soit avec un cycleur nocturne (DPA).

📝 Points essentiels

• Une insuffisance rénale chronique est retenue si DFG < 60 ml/min et/ou anomalie rénale morphologique ou histologique cliniquement significative et/ou anomalie biologique secondaire depuis plus de 3 mois.
• Les causes fréquentes d’insuffisance rénale chronique incluent néphropathies vasculaires et HTA (25%), néphropathie diabétique (22%), néphropathie indéterminée (16%), GN chroniques (11%), néphropathies héréditaires (8%)—
• Les facteurs de progression regroupent des facteurs cardio-vasculaires comme HTA et diabète (++) ainsi que l’âge, le sexe masculin et l’origine d’Afrique noire.
• L’orientation étiologique s’appuie sur des antécédents familiaux, le terrain (diabète, HTA, tabac, MAI, origine), des antécédents de PNA ou malformation, des toxiques/traitements, et sur le mode de découverte et le débit
• Les principes de prise en charge reposent sur le caractère de maladie chronique et le contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaires via hygiène-diététique, IEC/ARA2 en situation stable, équilibre du diabète, arrêt
• Les complications principales comprennent HTA, athérosclérose/artériosclérose, hyperparathyroïdie secondaire, acidose métabolique, troubles hydro-électrolytiques (hyponatrémie, hyperkaliémie) et anémie, avec aussi dénutr

💡 Astuce mémo

DFG-3mois-3 axes : DFG bas + rein anormal + biologie anormale >3 mois.

📖 11. Spasticité post-AVC : définition, signes et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Spasticité : La spasticité est un trouble moteur caractérisé par une augmentation du tonus musculaire liée à une atteinte neurologique, souvent avec résistance à l’étirement.
• Rétraction : La rétraction est une limitation progressive de l’amplitude articulaire due à des tissus qui se raccourcissent, favorisée par l’hypertonie et l’immobilité.
• Douleur de déafférentation : La douleur de déafférentation est une douleur d’origine neurologique liée à une perte de voies sensitives, pouvant être déclenchée ou majorée par certains stimuli.
• Troubles moteurs : Les troubles moteurs regroupent les difficultés de mouvement (force, coordination, contrôle) observées après une atteinte neurologique.

📝 Points essentiels

• La spasticité fait partie des conséquences post-AVC citées avec la douleur et la rétraction.
• La spasticité s’accompagne souvent d’une résistance à l’étirement, ce qui peut limiter les amplitudes articulaires.
• La rétraction est une complication qui peut s’installer avec le temps lorsque l’amplitude articulaire n’est pas entretenue.
• La douleur post-atteinte neurologique peut inclure des douleurs de type déafférentation, nécessitant une prise en charge spécifique.
• La prise en charge rééducative vise à limiter l’impact du handicap moteur dans l’environnement du patient, ce qui concerne aussi les complications liées à la spasticité.

💡 Astuce mémo

Spasticité → Tonus ↑ ; Rétraction → Amplitude ↓ ; Douleur → Sensations neurologiques perturbées.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1980	Proposition de Philip Wood (1970-1980) et Classification Internationale des Déficiences, Incapacités, Désavantages (CIH, OMS, 1980).
2001	CIF (OMS, 2001) : Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé.
11 février 2005	Sens de la loi du 11 février 2005 : égalité des droits et des chances, participation et citoyenneté des personnes handicapées.
23 avril 2012	Arrêt du dépistage néonatal de la surdité (dans le cours : « arrêté du 23 avril 2012 »).
2012	Traitements de fond de SEP : Natalizumab (2007) puis Fingolimod (2012) et Alemtuzumab (2014) sont listés (2012 apparaît textuellement).
2020	Code de l’action sociale et des familles 2020 (définitions des aides techniques).

📊 Tableaux de synthèse

Petit vs grand appareillage (appareillage)

Type	Prescription	Prise en charge / distribution
Petit appareillage et appareillage de série	Ordonnance classique par médecins ou kinésithérapeutes (limitation à certains dispositifs médicaux)	SS 60% (inscrit sur la LPPR) ; tarif libre pouvant dépasser ; distribution : pharmaciens, podo-orthésistes, orthoprothésistes
Grand appareillage	Ordonnance de grand appareillage par médecins spécialistes (médecine physique et de réadaptation, orthopédie, rhumatologie, neurochirurgie, neurologie, endocrinologie, chirurgie plastique et reconstructrice, chirurgie vasculaire, pédiatrie*, dermatologie* et gériatrie*) ; renouvellement podo-orthèse par médecin généraliste	SS 100% si ALD sinon 60% (inscrit sur la LPPR) ; distribution : orthoprothésistes, podo-orthésistes ; entente préalable (15 jours)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre CIF et loi 2005 : la CIF relie fonction physiologique/déficience/activité/participation, alors que la loi définit le handicap via limitation d’activité et restriction de participation en lien avec une alt ér at
2. Croire que « déficience » et « incapacité » sont synonymes : la déficience décrit l’atteinte de structure/fonction, l’incapacité la réduction de capacité à accomplir une activité.
3. Penser qu’une aide technique est « appliquée directement sur le corps » : dans le cours, elle est non appliquée directement sur le corps et vise à diminuer les limitations d’activité.
4. Mélanger prothèse et orthèse : prothèse remplace une partie/segment pour restaurer une fonction, orthèse assiste/soutient/stabilise/corrige.
5. Oublier la différence petit vs grand appareillage : prescription et prise en charge (SS 60% vs SS 100% si ALD sinon 60%) changent, ainsi que la distribution et l’entente préalable.
6. Se tromper sur l’usage de la canne : le cours insiste sur le côté où l’on souhaite appuyer (souvent opposé à la lésion) et sur la synchronisation canne/avancée pour sécuriser le transfert de charge.
7. Confondre IRA et IRC : l’IRA est < 3 mois (créatinine ↑ et/ou diurèse ↓), l’IRC est définie par des critères évoluant depuis plus de 3 mois (dont DFG < 60 ml/min et/ou anomalies).

✅ Checklist Examen

1. Définir une aide technique (instrument/équipement/système adapté ou spécialement conçu, non appliqué directement sur le corps) et citer le lien avec autonomie/sécurité/bien-être et la parentalité.
2. Expliquer la CIF : fonction physiologique, déficience, activité, limitation d’activité, participation, restriction de participation.
3. Définir dispositif médical et distinguer non implantable, implantable, sur mesure et diagnostic in vitro, ainsi que les catégories de risque I à III.
4. Définir appareillage et distinguer prothèse (remplacer) vs orthèse (assister/soutenir/corriger/stabiliser) et leurs objectifs.
5. Citer les logiques de prise en charge de l’appareillage : adaptation progressive, suivi des comorbidités/complications tardives, et ajustements au fil du temps.
6. Connaître les repères du marché : ordres de grandeur (personnes déficientes/handicapées, utilisateurs d’aides techniques) et exemples d’aides à domicile (cannes) et aides les plus prescrites (fauteuils roulants, lit).
7. Savoir distinguer prescription/prise en charge du petit appareillage vs grand appareillage : ordonnance, LPPR, SS 60% vs SS 100% si ALD sinon 60%, entente préalable (15 jours) et distribution.
8. Identifier les grandes familles d’aides techniques (déambulation, déplacement, station debout, manipulation/préhension, décubitus/position assise, communication/audition/vision, respiratoire, vésico-sphinctérien).
9. Savoir les modalités de prescription des aides techniques (hors médecin) : MKDE, IDE, ergothérapeute, et les exemples de dispositifs cités comme remboursés.
10. Expliquer la méthodologie d’évaluation : résultats à court terme (sélection, modalités de rééducation associée, résultats fonctionnels) vs long terme (degré d’utilisation, gain physiologique, vécu psychologique) et le ES
11. Connaître l’évaluation par ESAT/QUEST 2 : 12 items, technologie (7) et services (5), échelle 1-5 et dimensions listées.
12. Pour la canne : définir canne, côté d’appui, appui unipodal, transfert de charge, et décrire la technique d’appui (synchronisation canne/progression et sécurisation lors des phases à appui unipodal).
13. Pour les aides au déplacement : définir fauteuil roulant et scooter, et citer les facteurs déterminants du choix (fonctions sollicitées et facteurs personnels/environnement).
14. Pour le véhicule pour personne handicapée : énumérer les critères de choix listés (type VPH, mode de propulsion, environnement, châssis, siège, repose-pieds, accoudoirs, soutien du corps, roues motrices/directrices, fre