Лист за преговор: Urgences obstétricales : prise en charge complète

📋 Plan du Cours

1. UGO : organisation et modalités d’accueil
2. Déroulé de la consultation aux urgences obstétricales
3. Motifs de consultation : douleurs, fièvre et cholestase
4. Métrorragie : diagnostic et conduite à tenir
5. Travail : vrai travail, faux travail et dystocie
6. Rupture des membranes : diagnostic et prise en charge
7. Diminution des mouvements fœtaux : évaluation et urgence
8. Infection materno-fœtale : listériose et chorioamniotite
9. Traumatisme abdominal : gravité et surveillance
10. Hypertension gravidique et prééclampsie : bilan et traitement

📖 1. UGO : organisation et modalités d’accueil

🔑 Notions clés & Définitions

• UGO : Service d’urgences obstétricales distinct ou intégré aux SDN, ouvert 24/24 et 7j/7 pour la prise en charge des grossesses en urgence.
• SDN : Structure d’accueil des urgences à laquelle les UGO peuvent être rattachées selon l’organisation locale.
• Transfert in utero : Transfert d’une patiente enceinte depuis un autre service ou une autre maternité, avec la grossesse en cours.
• Identitovigilance : Vérification de la concordance d’identité tout au long de la prise en charge pour éviter les erreurs de dossier et de soins.

📝 Points essentiels

• Les UGO regroupent AS/SF/IDE et médecins, avec des salles dédiées à l’obstétrique (ex. 4 salles à Angers).
• La patiente peut venir d’elle-même, être adressée par un médecin/SF/consultations, être transférée in utero, ou arriver via SAMU/ambulance/pompiers.
• Le SAMU transmet nom, prénom, date de naissance et motifs, ce qui permet de préparer l’arrivée (ex. risque de procidence du cordon).
• Toute grossesse évolutive > 26 SA relève des UGO, tandis que < 26 SA relève du circuit gynécologique (UGO non indiqué).
• L’accueil commence par l’identification du motif, puis un interrogatoire ciblé sur ce motif (ex. urgences obstétricales sans MAF, métro, cordon qui sort).
• Le degré d’urgence est déterminé à partir du motif, des ATCD, du terme et de l’activité, avec orientation vers UGO ou SDN selon le résultat.

💡 Astuce mémo

UGO = 24/7 + >26 SA : Motif ciblé + urgence → UGO/SDN, et identitovigilance pour éviter les erreurs.

📖 2. Déroulé de la consultation aux urgences obstétricales

🔑 Notions clés & Définitions

• BU et ECBU : Examens biologiques et urinaires utilisés pour rechercher une cause infectieuse ou urinaire devant certains motifs de consultation.
• ERCf : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal réalisé sur une durée standard pour évaluer le bien-être fœtal.
• BDC : Enregistrement du rythme cardiaque fœtal réalisé avant le seuil où l’ERCf est privilégié, car la conduite dépend de la viabilité.
• Installation sur la table : Mise en place de la patiente sur la table d’examen en visant confort et respect de la pudeur.

📝 Points essentiels

• Après 34 SA, les corticoïdes pour maturation pulmonaire sont discutés car le risque de prématurité est moindre, tout en poursuivant une surveillance adaptée.
• Le tri commence par BU +/- ECBU, puis par la recherche de prise de poids rapide pour évoquer une pré-éclampsie.
• L’installation doit maximiser le confort et préserver la pudeur, avant de débuter l’examen.
• Les constantes à relever sont TA (pré-éclampsie/anémie), FC (tachycardie : infection, phlébite, anémie, stress) et température.
• Le motif est exploré par un interrogatoire ciblé centré sur « pourquoi vous venez ? », puis complété par un examen clinique obstétrical ciblé.
• L’examen obstétrical comprend palpation (présentation, dos pour la pose du monito, souplesse utérine, tonicité utérine « CUT »), inspection (position NN et aspect du ventre) et HU selon le terme.

💡 Astuce mémo

TA = pré-éclampsie/anémie ; FC = infection/phlébite/anémie/stress ; Temp = fièvre.

📖 3. Motifs de consultation : douleurs, fièvre et cholestase

🔑 Notions clés & Définitions

• Cholestase gravidique : Atteinte hépatique spécifique de la grossesse liée à une mauvaise élimination des acides biliaires.
• Prurit main et pied : Symptôme cutané typique de la cholestase gravidique, souvent majoré la nuit.
• Métrorragie : Saignements d’origine génitale pendant la grossesse, pouvant nécessiter une évaluation urgente.
• Placenta prævia : Insertion basse du placenta qui contre-indique l’examen par voie vaginale en raison du risque de décollement.
• Hématome rétroplacentaire : Décollement du placenta avec accumulation de sang derrière le placenta, pouvant compromettre les échanges mère–fœtus.

📝 Points essentiels

• Douleurs abdominales, diminution des MAF, prurit main et pied, métrorragie, œdème et fièvre font partie des motifs fréquents de consultation.
• La cholestase gravidique se manifeste surtout par un prurit des mains et des pieds avec recrudescence nocturne.
• La cholestase gravidique expose à un risque accru de MFIU par toxicité des acides biliaires pour le fœtus.
• La cholestase gravidique n’est pas un motif de consultation au UGO (prise en charge ailleurs selon le contexte du cours).
• En cas de vomissements, le caractère urgent dépend du contexte et de la perte de poids associée.
• En cas de fièvre, la nécessité d’une prise en charge urgente dépend du contexte clinique global (fièvre isolée vs signes associés).

💡 Astuce mémo

Cholestase = Prurit nocturne mains/pieds + acides biliaires toxiques → risque fœtal.

📖 4. Métrorragie : diagnostic et conduite à tenir

🔑 Notions clés & Définitions

• Ectropion : L’ectropion est une éversion de l’endocol vers l’extérieur du col, exposant une zone fragile qui saigne surtout après rapports ou TV.
• HRP : L’hématome rétroplacentaire est un décollement du placenta à l’origine d’un saignement pouvant s’accompagner de signes d’HTA et de protéinurie.
• Prééclampsie : La prééclampsie est un syndrome d’HTA de la grossesse associé à une protéinurie, à rechercher en cas de saignement avec albuminurie.
• Hémorragie de Benkiser : L’hémorragie de Benkiser correspond à une hémorragie fœtale liée à la rupture de vaisseaux du cordon, parfois favorisée par une insertion vélamenteuse.
• Placenta bas inséré : Le placenta bas inséré est une implantation du placenta trop près du col, pouvant provoquer des saignements et imposer l’absence de TV.

📝 Points essentiels

• Urgence diagnostique : éliminer en priorité HRP et placenta bas inséré/placenta praevia avant tout geste.
• Signes associés à rechercher : douleurs abdominales et utérus qui ne se relâche pas orientent vers HRP avec suspicion de césarienne en urgence.
• Examen sous spéculum : préciser l’origine et l’abondance du saignement et rechercher une cause locale (plaie vaginale, mycose, hémorroïdes).
• Test RPM : réaliser un test de rupture des membranes pour compléter l’étiologie de la métrorragie.
• Localisation des saignements : endo-utérin (HRP, placenta bas inséré/recouvrant, hémorragie de Benkiser) versus cervical (ectropion, tumeur, début de travail).
• Conduite à tenir en urgence : poser une VVP si métrorragies abondantes, demander RAI, NUM, groupe, coag, bilan hépatique et évaluer HTA/protéinurie ; HRP → bloc/SDN ; placenta praevia/bas inséré → jamais de TV.

💡 Astuce mémo

HRP = douleur + utérus qui ne se relâche pas + HTA/albumine ; PBI = saignement sans TV ; Benkiser = vaisseaux du cordon qui saignent (rouge) ; Ectropion = saigne après rapports/TV.

📖 5. Travail : vrai travail, faux travail et dystocie

🔑 Notions clés & Définitions

• Vrai travail : Le vrai travail correspond à des contractions utérines régulières et douloureuses avec modifications du col.
• Faux travail : Le faux travail associe des contractions utérines irrégulières ou peu régulières sans modification cervicale, puis elles s’arrêtent.
• Dystocie de début de travail : La dystocie de début de travail décrit un début de travail trompeur avec CU présentes mais sans progression cervicale.
• Contractions utérines : Les contractions utérines sont des douleurs liées aux CU, évaluées par leur intensité, leur fréquence et leur régularité.
• Modification cervicale : La modification cervicale traduit la progression du travail et se recherche lors de l’examen du col.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic des CU se fait par l’examen clinique (palpation de l’utérus) et le monitoring n’est pas toujours la première intention.
• Vrai travail : CU régulières, douloureuses, avec modifications du col.
• Faux travail : CU +/- régulières, sans modifications cervicales, puis arrêt des CU.
• Dystocie de début de travail : CU présentes (parfois +/- régulières) mais absence de modification cervicale avec arrêt/échec de progression.
• En cas de début de travail, la prise en charge comprend hospitalisation en SDN, déambulation/bain-douche, RAD, et prise en charge de la douleur.
• En début de travail : pose de KTO, prélèvements sanguins (RAI, toxo…), et pose du bracelet d’identité avant la suite de la conduite à tenir.

💡 Astuce mémo

Vrai = Régulier + Douloureux + Col change ; Faux/Dystocie = CU sans Col qui change (puis ça s’arrête).

📖 6. Rupture des membranes : diagnostic et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Vrai travail : Le vrai travail correspond à des contractions régulières et douloureuses avec modifications cervicales progressives.
• Faux travail : Le faux travail associe des contractions parfois régulières et douloureuses sans modification cervicale, puis les contractions s’arrêtent.
• Dystocie de démarrage : La dystocie de démarrage décrit des contractions régulières et douloureuses prolongées sans modification cervicale pendant des heures.
• Procidence du cordon : La procidence du cordon correspond à une sortie du cordon devant la tête, comprimé à chaque contraction après RPM.
• Procubitus du cordon : Le procubitus du cordon ressemble à la procidence mais la poche des eaux reste intacte, avec le cordon visible entre la poche et la tête à l’échographie.

📝 Points essentiels

• Pour distinguer vrai et faux travail, on évalue les CU au toucher abdominal et on recherche des modifications cervicales, la surveillance monito n’est pas toujours le premier choix.
• Vrai travail : CU régulières et douloureuses avec changements du col, alors que le diagnostic définitif se confirme par l’évolution cervicale.
• Faux travail : CU ± régulières sans modification cervicale, puis arrêt des CU.
• Dystocie de démarrage : CU régulières douloureuses avec col immobile pendant longtemps, et on ne conclut qu’a posteriori si le col commence à se dilater.
• Bain : si c’est un faux travail les CU se calment voire s’arrêtent, si c’est un vrai travail elles continuent et s’intensifient.
• Procidence du cordon : le cordon passe devant la tête et est comprimé à chaque contraction, ce qui impose une césarienne en urgence (code rouge) sous anesthésie générale selon le cours.

💡 Astuce mémo

Vrai/Faux/Démarrage = Col qui bouge ou pas : vrai = col avance, faux = col ne bouge pas puis ça s’arrête, démarrage = col bloqué longtemps puis ça peut basculer.

📖 7. Diminution des mouvements fœtaux : évaluation et urgence

🔑 Notions clés & Définitions

• Rupture des membranes (RPM) : Événement obstétrical où la poche des eaux s’ouvre et entraîne un écoulement de liquide amniotique.
• Spéculum obstétrical : Examen vaginal permettant de visualiser l’origine de l’écoulement et d’orienter le diagnostic différentiel.
• PROM test : Test rapide réalisé en cas de doute pour aider à confirmer l’ouverture de la poche des eaux.
• Bilan infectieux : Ensemble de prélèvements et analyses visant à rechercher une infection materno-fœtale, notamment une chorioamniotite.
• Chorioamniotite : Infection des membranes et/ou du liquide amniotique pouvant compliquer une rupture prolongée des membranes.

📝 Points essentiels

• En cas de doute sur une perte de liquide, on utilise un spéculum pour visualiser l’origine du liquide et un test de provocation par la toux pour vérifier l’écoulement.
• L’examen au spéculum recherche le liquide, son origine et oriente le diagnostic différentiel (sperme, leucorrhées, urines).
• Le diagnostic différentiel d’une perte de liquide en fin de grossesse inclut fuites urinaires, spermes et pertes blanches plus fluides, ainsi que la RPM.
• Si la poche des eaux est ouverte, la patiente est gardée en surveillance car le risque infectieux pour le bébé existe.
• Le PROM test est indiqué en cas de doute pour trancher entre rupture des membranes et autre cause d’écoulement.

💡 Astuce mémo

Spéculum = Origine du liquide ; PROM test = Doute levé ; RPM ouverte = Surveillance + infection à chercher.

📖 8. Infection materno-fœtale : listériose et chorioamniotite

🔑 Notions clés & Définitions

• Listériose : Infection maternelle pouvant devenir une urgence vitale en contexte materno-fœtal, avec risque de contamination du fœtus.
• Chorioamniotite : Infection intra-amniotique liée au cordon et aux membranes, associée à un pronostic globalement moins favorable.
• RPM prolongée : Rupture des membranes sur une durée prolongée, augmentant le risque d’infection et justifiant une antibiothérapie précoce.
• Amoxicilline IV : Antibiotique de première intention utilisé en urgence dans le cadre d’une prévention/traitement de l’infection materno-fœtale.
• ERCf : Examen complémentaire utilisé pour rechercher des contractions utérines dans l’évaluation materno-fœtale.

📝 Points essentiels

• RPM prolongée (souvent >12–18 h selon recommandations) impose une prise en charge antibiotique maternelle.
• Amoxicilline IV : dose de charge 2 g IV puis 1 g IV toutes les 8 h.
• Timing : commencer dès l’indication (travail ou RPM) et viser idéalement ≥4 h avant l’accouchement pour une meilleure efficacité néonatale.
• Alternatives si allergie pénicilline : céphalosporine si allergie non sévère, sinon clindamycine ou vancomycine selon protocoles/antibiogramme.
• Hospitalisation en SDN ou GHR avec KTO/RAI 4 dans le cadre de la surveillance.
• Listériose et infection intra-amniotique/chorioamniotite sont des urgences, avec pronostic globalement +/- réservé.

💡 Astuce mémo

RPM = « R »isque infectieux → « M »édicaments vite : amoxicilline, et idéalement ≥4 h avant la naissance.

📖 9. Traumatisme abdominal : gravité et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Chorioamniotite : Infection des membranes fœtales liée à une infection intra-amniotique, souvent associée à une atteinte du cordon et à un pronostic plutôt réservé.
• Tachycardie fœtale : Accélération du rythme cardiaque fœtal observée lors d’une infection maternelle, utilisée comme signe indirect de souffrance infectieuse.
• MFIU : Mort fœtale in utero, diagnostic à éliminer en urgence lors d’une suspicion de problème fœtal ou maternel lié au traumatisme.
• HRP : Hématome rétroplacentaire, complication recherchée à l’échographie lors d’un traumatisme abdominal.

📝 Points essentiels

• La gravité d’un traumatisme abdominal dépend notamment du type de mécanisme (perforant, direct, décélération brutale, choc frontal, impact ceinture sur l’abdomen).
• En cas de traumatisme, la conduite initiale en urgence vise d’abord à éliminer une MFIU puis à évaluer les risques maternels liés au trauma.
• La surveillance fœtale repose sur l’ERCF et la recherche de CU, car une infection maternelle peut se manifester par une tachycardie fœtale.
• L’examen complémentaire recherche un HRP par échographie (avec manning) et complète par une surveillance/tokographie (TK).
• La prise en charge inclut une hospitalisation minimale de 48 h (jusqu’à 7 jours) et un suivi externe après la phase d’hospitalisation.

💡 Astuce mémo

Trauma = 1) MFIU à éliminer, 2) HRP à chercher à l’écho, 3) ERCF/TK pour surveiller le fœtus.

📖 10. Hypertension gravidique et prééclampsie : bilan et traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertension gravidique : Hypertension survenant pendant la grossesse, nécessitant un bilan et une prise en charge pour rechercher une cause et prévenir les complications.
• Hypertension chronique : Hypertension présente avant la grossesse ou antérieure à la période de diagnostic de l’hypertension gravidique, avec une conduite différente selon le contexte.
• Prééclampsie : Syndrome de la grossesse associant une HTA et des signes d’atteinte d’organes, imposant une évaluation et une surveillance rapprochées.
• Phlébite : Formation d’un caillot veineux profond pouvant survenir pendant la grossesse et exposer à une embolie pulmonaire.

📝 Points essentiels

• Définition de l’HTA en grossesse : TA > 14/9.
• Urgences à évoquer devant une HTA : HTAG, HTAC, prééclampsie, stress ou autre cause.
• Bilan sanguin en HTA : NFS, TP (coag), bilan hépatique avec ASAT-ALAT, bilirubine et acides biliaires à jeun.
• Bilan sérologique à réaliser : hépatite A, B, C, CMV, HSV, EBV.
• Bilan urinaire en HTA : BU avec rapport protéines/créatinine.
• Imagerie hépatique : l’échographie du foie n’est pas systématique, à discuter selon le contexte et le bilan.

💡 Astuce mémo

HTA grossesse = « 14/9 » + « foie + coag + protéines » (NFS/TP/ASAT-ALAT + P/C).

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
24-25 SA	Seuil où l’ERCF est privilégié (ERCf 20 min à partir de 24-25 SA, avant BDC)
34 SA	Après 34 SA : corticoïdes pour maturation pulmonaire discutés car risque de prématurité moindre
> 26 SA	Grossesse évolutive > 26 SA : consultation aux UGO ( < 26 SA : circuit gynécologique)
< 26 SA	Grossesse évolutive < 26 SA : circuit gynécologique (UGO non indiqué)
12–18 h	RPM prolongée : seuil utilisé pour justifier antibiothérapie (souvent >12–18 h selon reco)
≥37 SA	RPM à terme (≥37 SA) : objectif limiter le risque infectieux, ATB seulement si facteurs de risque
7 jours	En RPDE (<37 SA) : ATB systématiques pendant 7 jours (prophylaxie)

📊 Tableaux de synthèse

Seuils de viabilité et choix du monitoring

Période	Examen cardiaque fœtal	Raison
Avant 24-25 SA	BDC	Avant la viabilité, malgré anomalies cardiaques on ne pourrait rien faire
À partir de 24-25 SA	ERCF (20 min)	ERCf possible car fœtus viable ; prolongation si anomalie (jusqu’à 1h)

Conduite selon terme pour la rupture des membranes

Situation	Objectif	ATB
RPDE <37 SA	Prolonger la grossesse + prévenir infection	ATB systématiques pendant 7 jours
RPM ≥37 SA	Limiter le risque infectieux	ATB uniquement si facteurs de risque (ex : strepto B positif, fièvre maternelle)
RPM prolongée >12–18 h	Prévenir infection materno-fœtale	Amoxicilline IV (dose de charge 2 g puis 1 g/8h), timing dès indication et idéalement ≥4h avant accouchement

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre UGO et circuit gynécologique : >26 SA = UGO, <26 SA = circuit gynéco (UGO non indiqué).
2. Oublier l’identitovigilance : risque d’erreur de dossier et de transfusion, notamment lors des admissions/bracelets.
3. Faire un TV malgré placenta bas inséré/placenta praevia : le cours insiste sur “jamais de TV” à cause du risque de décollement.
4. Se tromper de seuil pour le monitoring : avant 24-25 SA on fait BDC, à partir de 24-25 SA ERCf (sinon conduite inadaptée).
5. Sous-estimer une métrorragie : le cours impose d’éliminer en priorité HRP et placenta bas inséré avant tout geste.
6. Traiter une RPM comme une simple perte de liquide : si poche ouverte, surveillance + bilan infectieux, et ATB selon durée/terme.
7. Confondre vrai travail et faux travail : vrai = CU régulières/douloureuses + modifications cervicales, faux = CU sans modification puis arrêt (bain-détente).

✅ Checklist Examen

1. Identifier le motif de consultation et réaliser un interrogatoire ciblé sur les urgences (ex : pas de MAF, métro, cordon qui sort).
2. Établir le degré d’urgence en fonction du motif, des ATCD, du terme et de l’activité, puis orienter vers UGO ou SDN.
3. Assurer l’admission administrative avec identitovigilance (bonne identité, photo carte vitale) et bracelet d’identité dès l’entrée.
4. Constituer/compléter le dossier obstétrical indispensable (médecin traitant, médicaments, hospitalisations) et calculer le terme.
5. Choisir le monitoring selon le terme : ERCf 20 min à partir de 24-25 SA (prolonger si anomalie) et BDC avant 24-25 SA.
6. Réaliser le tri clinique : BU +/- ECBU, recherche de prise de poids rapide (pré-éclampsie), puis constantes TA/FC/température.
7. Installer la patiente sur la table en maximisant confort et pudeur avant l’examen obstétrical.
8. Réaliser l’examen obstétrical ciblé : palpation (présentation, dos pour monito, souplesse/tonicité utérine “CUT”), inspection (position NN, aspect du ventre) et HU selon le terme.
9. Devant une métrorragie : éliminer en priorité HRP et placenta bas inséré/placenta praevia, puis faire examen sous spéculum et test RPM si besoin.
10. Devant des douleurs abdominales/activité utérine : distinguer vrai travail, faux travail et dystocie de début (bain-détend si faux, col modifié si vrai).
11. Devant une perte de liquide : préciser couleur/heure/quantité/contexte, utiliser spéculum et PROM test si doute, puis différencier fuites urinaires/spermes/pertes blanches vs RPM.
12. Devant diminution/absence de MAF : éliminer une MFIU (ERCf + écho Manning), et si avant 24 SA demander une écho de référence si absence de MAF.
13. Devant suspicion d’infection materno-fœtale (chorioamniotite/listériose) : rechercher signes infectieux, faire bilan infectieux (NFS/CRP/PV/ECBU…) et initier ATB selon le cours.
14. Devant RPM prolongée : appliquer la conduite ATB (amoxicilline IV dose de charge 2 g puis 1 g/8h) avec timing idéal ≥4h avant accouchement et surveillance en SDN/GHR avec KTO/RAI 4.