Lernzettel: Anatomie et pathologie du rachis

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et courbures physiologiques du rachis
2. Fonctions nerveuses et biomécaniques du rachis
3. Origines et mécanismes des douleurs rachidiennes
4. Interrogatoire clinique et analyse des signes associés en cas de douleur rachidienne
5. Examen physique du rachis : marche, station debout et inspection
6. Caractéristiques cliniques et diagnostics des radiculalgies cervico-brachiales et lomboradiculalgies
7. Spondylolisthésis dégénératif : physiopathologie et classification
8. Techniques chirurgicales pour la sténose lombaire

📖 1. Anatomie et courbures physiologiques du rachis

🔑 Notions clés & Définitions

• Lordose : Courbure physiologique sagittale du rachis caractérisée par une concavité dorsale et une convexité antérieure, contribuant à l'équilibre rachidien et à la répartition des contraintes mécaniques.
• Ligament longitudinal antérieur (LLA) : Ligament situé à l'avant du canal rachidien, reliant les corps vertébraux et les disques intervertébraux, participant à la stabilité antérieure du rachis.
• Ligament longitudinal postérieur (LLP) : Ligament situé à l'arrière du canal rachidien, reliant les corps vertébraux, jouant un rôle dans la stabilité postérieure et la limitation des mouvements excessifs du rachis.

📝 Points essentiels

• Le rachis est composé de 32-33 vertèbres réparties en cervical (7 vertèbres), thoracique (12 vertèbres), lombaire (5 vertèbres), sacrum (fusion de 4-5 vertèbres) et coccyx (fusion de 4-5 vertèbres).
• Les courbures physiologiques sagittales comprennent la lordose cervicale, la cyphose thoracique et la lordose lombaire, qui sont essentielles pour l'équilibre et la mobilité du rachis.
• Le segment mobile rachidien comprend les vertèbres, disques intervertébraux, ligaments (LLA, LLP, ligament jaune) et articulations zygapophysaires, formant un système polyarticulaire.
• La lordose correspond à une concavité dorsale et convexité antérieure, la cyphose à une concavité ventrale et convexité postérieure; des déviations exagérées sont pathologiques.
• La pathologie dégénérative se fait surtout au niveau du segment mobile due aux fortes contraintes mécaniques  Physiologiquement, sur le plan coronal (de face) la colonne vertébrale est parfaitement alignée de face c’est-à-dire sans courbures, sinon on parle de scoliose (pahologique) Sur le plan sagittal (de profil), on distingue trois courbures physiologiques chez l’Homme de profil permettant une économie d’énergie lors du maintien debout qui impacte le fonctionnement rachidien : une lordose cervicale (beaucoup de variabilité à l’étage cervicale - possibilité d’avoir des cyphoses cervicales physiologiques (pour 1/3 des cas) ou des rachis cervicaux rectilignes), une cyphose thoracique, et une lordose lombaire.

💡 À retenir

Comprendre la structure segmentaire et les courbures physiologiques du rachis est fondamental pour appréhender son équilibre mécanique et sa mobilité.

📖 2. Fonctions nerveuses et biomécaniques du rachis

🔑 Notions clés & Définitions

• Articulations zygapophysaires : Page 2 sur 18 L’élément de base est la vertèbre (
• Interrogatoire et examen du rachis : Processus clinique comprenant la collecte des antécédents, l’évaluation de la mobilité dans six directions, l’examen neurologique et la recherche de déformations ou compressions nerveuses, visant à diagnostiquer les pathologies rachidiennes.
• Rachis BARREY FGSM2 – Lyon : Référence pédagogique détaillant l’interrogatoire et l’examen du rachis, insistant sur l’importance de l’examen neurologique, la mobilité segmentaire, la détection de déformations, ainsi que la compréhension des fonctions nerveuses et biomécaniques du rachis.

📝 Points essentiels

• Le rachis protège la moelle épinière et les racines nerveuses situées dans le canal rachidien, assurant ainsi des fonctions nerveuses essentielles.
• Les fonctions biomécaniques du rachis comprennent le soutien du tronc, la mobilité segmentaire grâce aux unités fonctionnelles composées de vertèbres et de leurs moyens d’union disco-ligamentaires, et la transmission des contraintes mécaniques.
• Le complexe ligamentaire postérieur, incluant les ligaments inter-épineux, supra-épineux et le ligament jaune, contribue à la stabilité du rachis.
• Les articulations zygapophysaires, en tant qu’articulations synoviales latérales, permettent la mobilité entre vertèbres tout en limitant les mouvements excessifs.
• Il est constitué d’une partie fibreuse (anneau fibreux) qui dégénère au cours du temps et d’une partie liquidienne (noyau pulpeux) qui tend à disparaître (ce qui explique les discopathies qui apparaissent avec l’âge)  La moelle épinière circule dans le canal rachidien jusqu’a L1-L2, puis donnera les racines de la queue de cheval.

💡 À retenir

Le rachis combine des fonctions nerveuses protectrices et des fonctions biomécaniques complexes assurant stabilité et mobilité, grâce à une architecture composée d’unités fonctionnelles, d’articulations zygapophysaires et d’un complexe ligamentaire postérieur.

📖 3. Origines et mécanismes des douleurs rachidiennes

🔑 Notions clés & Définitions

• Arthrose facettaire : Une dégénérescence des articulations zygapophysaires provoquant une inflammation et un épaississement des capsules et ligaments, ce qui peut entraîner une sténose foraminale et des douleurs lors de certains mouvements.
• Hypertrophie ligamentaire : Un épaississement progressif du ligament jaune qui peut rétrécir le canal rachidien, contribuant ainsi à des douleurs rachidiennes et à une sténose du canal lombaire.
• Changements Modic : Des modifications visibles en IRM des corps vertébraux, caractérisées par une infiltration inflammatoire, puis graisseuse et sclérotique, traduisant des réactions dégénératives associées à la douleur.
• Douleurs sont : Des sensations douloureuses localisées dans le rachis, résultant de l'atteinte de structures telles que les disques intervertébraux, les articulations facettaires, les ligaments ou les muscles, souvent liées à des processus dégénératifs ou inflammatoires.

📝 Points essentiels

• La discopathie, liée à l'usure et déshydratation du disque intervertébral, est la première source de douleur rachidienne.
• L'arthrose facettaire provoque des douleurs par inflammation et sténose foraminale due à la surstimulation articulaire.
• L'hypertrophie du ligament jaune peut entraîner un rétrécissement du canal rachidien et causer des douleurs.
• Les contractures musculaires et asymétries de développement musculaire contribuent aux douleurs rachidiennes.
• Les changements Modic visibles en IRM traduisent des réactions inflammatoires et dégénératives associées à la douleur.
• Ça peut aussi être du a l’hypertrophie du ligament jaune en arrière.

💡 À retenir

La discopathie, liée à l'usure et déshydratation du disque intervertébral, est la première source de douleur rachidienne.

📖 4. Interrogatoire clinique et analyse des signes associés en cas de douleur rachidienne

🔑 Notions clés & Définitions

• Topographie de la douleur : La localisation précise de la douleur au niveau du rachis, incluant son irradiation, qui permet de différencier les types de douleurs telles que lombalgie, cervicalgie ou radiculalgie.
• Claudication neurogène : Une limitation du périmètre de marche causée par une sténose du canal rachidien, se manifestant par une douleur ou une faiblesse lors de la marche qui s'améliore à l'arrêt.
• Signes associés : Les manifestations cliniques telles que fièvre, altération de l'état général, troubles neurologiques ou signes digestifs, qui peuvent indiquer la présence de pathologies graves en cas de douleur rachidienne.
• Signes neurologiques : Les anomalies cliniques comme la faiblesse musculaire, les troubles vésico-sphinctériens ou les paresthésies, suggérant une compression nerveuse ou médullaire.
• Faire préciser : La démarche consistant à interroger le patient pour obtenir des informations détaillées sur la localisation, l'intensité, l'évolution et les circonstances de la douleur afin d'orienter le diagnostic.

📝 Points essentiels

• L'interrogatoire permet d'identifier le terrain du patient, incluant âge, antécédents, mode de vie et comorbidités, influençant le diagnostic.
• L'analyse précise de la topographie et de l'irradiation de la douleur est essentielle pour différencier lombalgie, cervicalgie et radiculalgie.
• La distinction entre douleur inflammatoire (recrudescence nocturne) et mécanique (aggravée par l'effort) guide la prise en charge.
• La recherche de signes associés tels que fièvre, altération de l'état général, troubles neurologiques est cruciale pour détecter des pathologies graves.
• La claudication neurogène est un signe fonctionnel important en cas de sténose du canal rachidien, se traduisant par une limitation du périmètre de marche.
•  L’horaire : douleur inflammatoire (=recrudescence nocturne qui réveille) ou mécanique (calmée par le repos et augmentée lors des efforts).
• Il est donc important d’assurer l’intégrité de ce canal.

💡 À retenir

L'interrogatoire permet d'identifier le terrain du patient, incluant âge, antécédents, mode de vie et comorbidités, influençant le diagnostic.

📖 5. Examen physique du rachis : marche, station debout et inspection

🔑 Notions clés & Définitions

• L’équilibre rachidien : L’équilibre rachidien est la capacité du rachis à maintenir le tronc, la tête et le cou en position harmonieuse et stable au-dessus du bassin et des membres inférieurs, assurant une posture économique en énergie et limitant les phénomènes de compensation musculaire.
• Obliquité pelvienne : L’obliquité pelvienne correspond à une inclinaison asymétrique du bassin observée lors de la station debout, pouvant orienter vers une scoliose ou un déséquilibre rachidien.

📝 Points essentiels

• L’examen de la station debout inclut l’évaluation de la symétrie des appuis, l’équilibre frontal et sagittal, et la mesure des flèches sagittales à l’aide d’un fil à plomb.
• L’inspection recherche des déformations rachidiennes telles que la cyphose cervico-thoracique, la tête tombante et les asymétries scapulaires.
• L’obliquité pelvienne et l’asymétrie des épaules sont des signes cliniques orientant vers une scoliose ou un déséquilibre rachidien.
• L’observation de la marche permet de détecter une boiterie antalgique, un steppage ou une posture penchée, reflétant le retentissement fonctionnel.
• Peu d’anomalies au niveau et lombaire (3 cm entre L3 et ligne de plomb) et sacré La flèche de C7 est très augmentée La distance occiput – fil de plomb est très augmentée Tête tombante Déformation à la jonction entre les vertèbres cervicales et thoraciques : cyphose cervico-thoracique Le menton est collé au sternum Impossibilité de relever la tête Compensation au niveau lombaire avec hyperlordose Scoliose thoraco-lombaire dégénérative Le bassin est équilibré mais on remarque une asymétrie franche au niveau de la taille (concavité à gauche et convexité à droite = Scoliose dextro-convexe), des épaules et des omoplates Gibbosité basithoracique droite.

💡 À retenir

L'examen physique du rachis par l'observation dynamique et statique révèle les compensations et déformations influençant la symptomatologie.

📖 6. Caractéristiques cliniques et diagnostics des radiculalgies cervico-brachiales et lomboradiculalgies

🔑 Notions clés & Définitions

• Atteinte L5 : Eliminer les déficits neurologiques : Déficit moteur, sensitif et reflexe :  Atteinte L5 : marche sur les talons, déficit des releveurs du pied, péroniers latéraux, extenseurs GO, abducteurs de hanche
• Moelle cervicale : La moelle cervicale, située entre les niveaux C1 et Th1, assure l'innervation sensitive et motrice des membres supérieurs et inférieurs ; une compression à ce niveau peut entraîner une tétraparésie ou une tétraplégie selon la gravité.
• Névralgie cervico-brachiale : La névralgie cervico-brachiale est une pathologie fréquente débutant par une cervicalgie suivie d'une douleur irradiant dans le membre supérieur, liée à une compression ou irritation radiculaire cervicale.
• Lomboradiculalgie : La lomboradiculalgie associe une lombalgie à une douleur radiculaire du membre inférieur, généralement liée aux racines L2 à S1, avec des territoires spécifiques correspondant à la sciatique ou à la cruralgie.
• Manœuvre de Lasègue : Le test de mouvement passif pour confirmer une sciatique L5-S1 : on génère une extension du MI (patient sur le dos et lever sa jambe), qui étire les racines L5-S1 et devrait reproduire la douleur habituelle du patient présentant une hernie ou une sténose.

📝 Points essentiels

• La manœuvre de Leri étire la hanche en extension pour confirmer une cruralgie L3-L4 en reproduisant la douleur.
• La topographie et la reproduction de la douleur lors des tests cliniques sont essentielles pour localiser la racine nerveuse atteinte.
• On provoque une extension de la hanche (patient sur le ventre et tirer la jambe en arriere) qui étire L3-L4 et reproduit la douleur du patient.
• La manœuvre de Leri permet de confirmer une cruralgie L3-L4.

💡 À retenir

La manœuvre de Leri étire la hanche en extension pour confirmer une cruralgie L3-L4 en reproduisant la douleur.

📖 7. Spondylolisthésis dégénératif : physiopathologie et classification

🔑 Notions clés & Définitions

• Marche d’escalier : Signe clinique perceptible en palpant les épineuses vertébrales, souvent entre L4-L5 ou L5-S1, qui révèle un glissement intervertébral caractéristique du spondylolisthésis.
• Classification de Meyerding : Méthode de quantification du glissement vertébral en grades de 1 à 5, où le grade 5 correspond à une spondyloptose, c’est-à-dire une dislocation complète de la vertèbre.
• Queue de cheval : Ensemble des racines nerveuses rachidiennes de L2 à S5, dont la compression peut entraîner un syndrome neurologique grave nécessitant une prise en charge urgente.

📝 Points essentiels

• Le spondylolisthésis dégénératif est un glissement antérieur d’une vertèbre, souvent en L4-L5, lié à l’arthrose et à la perte de maintien ligamentaire.
• La lyse isthmique, rupture de l’isthme vertébral, est une cause fréquente de spondylolisthésis chez les jeunes, d’origine congénitale ou traumatique.
• La distinction entre douleurs mécaniques et radiculaires est importante pour orienter la prise en charge.
•  Si la sténose est centrale, on va avoir une compression pluri-radiculaires -> syndrome de la queue de cheval.
• Un glissement trop important peut causer une sténose du canal rachidien et peut être traité chirurgicalement.

💡 À retenir

Le spondylolisthésis dégénératif combine une altération mécanique vertébrale et des conséquences neurologiques, classifiées pour guider le traitement.

📖 8. Techniques chirurgicales pour la sténose lombaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Laminectomie : Technique chirurgicale agressive qui consiste à enlever complètement la lame vertébrale sous le processus épineux pour accéder au canal rachidien et décomprimer la moelle ou les racines nerveuses.
• Schizas C : Classification radiologique de la sténose lombaire caractérisée par une compression importante des racines nerveuses avec présence de graisse épidurale autour de la dure-mère, indiquant un espace réduit mais non complètement fermé.
• Recalibrage inter-lamaire : Procédure chirurgicale consistant à retirer le ligament jaune hypertrophié en enlevant partiellement les lames vertébrales et les ligaments interépineux pour décomprimer le canal lombaire.
• Lordose lombaire : Courbure physiologique concave vers l’arrière de la colonne lombaire, dont la perte ou la modification peut résulter d’une chirurgie ou d’une dégénérescence, affectant la posture et la stabilité rachidienne.
• Cyphose lombaire : Déformation anormale de la colonne lombaire caractérisée par une courbure convexe vers l’avant, souvent due à une dégénérescence vertébrale ou une fracture, entraînant une projection antérieure du tronc.

📝 Points essentiels

• La laminectomie est une technique plus agressive qui enlève complètement la lame sous l’épineuse pour accéder au canal et décomprimer la moelle.
• La préservation des articulations zygapophysaires et des colonnes vertébrales est importante pour maintenir la stabilité post-opératoire.
• La chirurgie est indiquée en cas de sténose symptomatique avec claudication neurogène et douleurs invalidantes.
• Ce qui peut être à l’origine parfois, lorsque la chirurgie est étendue au niveau cervical, d’une tête penchante due à l’écartement musculaire de la dissection et l’absence de soutien osseux postérieur effaçant la lordose cervicale.

💡 À retenir

La laminectomie est une technique plus agressive qui enlève complètement la lame sous l’épineuse pour accéder au canal et décomprimer la moelle.

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des courbures physiologiques du rachis

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre lordose physiologique et déformation pathologique.
2. Mélanger les fonctions ligamentaires antérieures et postérieures.
3. Confondre la stabilité du rachis avec sa mobilité.
4. Ignorer l'importance des courbures sagittales dans l'équilibre global.
5. Sous-estimer l'impact des déviations exagérées sur la pathologie.
6. Confondre les structures anatomiques du canal rachidien.
7. Oublier la relation entre dégénérescence discale et âge.

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la connaissance des courbures physiologiques.
2. Savoir identifier les ligaments principaux du rachis.
3. Comprendre la composition des unités fonctionnelles.
4. Savoir différencier les douleurs mécaniques et inflammatoires.
5. Connaître les signes cliniques des radiculopathies.
6. Maîtriser les tests cliniques de la radiculalgie.
7. Identifier les techniques chirurgicales pour la sténose.
8. Reconnaître les classifications de la sténose lombaire.
9. Comprendre la physiopathologie du spondylolisthésis.
10. Connaître les indications de la laminectomie.
11. Différencier lordose lombaire et cyphose.
12. Savoir les complications possibles des interventions chirurgicales.