Lernzettel: Classification et traitement du strabisme

📋 Plan du Cours

1. Classification des strabismes
2. Fonction de vergence
3. Types de déviations
4. Examen clinique
5. Prise en charge
6. Strabisme précoce
7. Strabisme acquis
8. Traitements
9. Anomalies sensorielles
10. Anomalies motrices

📖 1. Classification des strabismes

🔑 Notions clés & Définitions

• Classification CEMAS 2001 : Approche descriptive des anomalies du mouvement oculaire et des strabismes, basée sur l'observation des signes moteurs et sensoriels, sans chercher à en déterminer la cause physiopathologique (CEMAS, 2001).

• Classification de Queré : Classification physiopathologique du strabisme, qui distingue les types selon leur origine motrice ou sensorielle, notamment en séparant les strabismes précoces et acquis, et en analysant les mécanismes sous-jacents (Queré).

• Strabismes concomitants vs non concomitants :

  • Concomitants : déviation dont l'angle reste constant quel que soit le regard (motilité normale, équilibrée).
  • Non concomitants : déviation variable selon la direction du regard, souvent liée à une paralysie ou une anomalie motrice (voir section 7).

• Strabismes précoces vs acquis :

  • Précoces : apparaissent avant 6 mois, souvent liés à des anomalies neurologiques ou sensorielle, avec une origine congénitale ou développementale.
  • Acquis : apparaissent après 6 mois, généralement secondaires à des causes organiques ou fonctionnelles (voir section 7).

• Hétérotropies horizontales : déviations de l’œil en position horizontale, comprenant l’esotropie (déviation vers l’intérieur) et l’exotropie (déviation vers l’extérieur), pouvant être concomitantes ou intermittentes.

• Phorie vs Tropie :

  • Phorie : déviation latente maintenue par la fusion, révélée par un test à l’écran ou sous occlusion, très fréquente.
  • Tropie : déviation manifeste, visible en dehors de toute fusion, souvent permanente ou intermittente, nécessitant une correction.

📝 Points essentiels

• La classification CEMAS 2001 est descriptive, basée sur l’observation des signes moteurs et sensoriels, sans en déterminer la cause physiopathologique.
• La classification de Queré permet une approche physiopathologique, distinguant les strabismes selon leur origine motrice ou sensorielle, et leur chronologie (précoces ou acquis).
• La distinction entre strabismes concomitants et non concomitants repose sur la constance de l’angle de déviation quel que soit le direction du regard ; cette dernière étant souvent liée à une paralysie ou une anomalie motrice.
• Les strabismes précoces apparaissent avant 6 mois, souvent liés à des anomalies neurologiques ou sensorielle, alors que les strabismes acquis surviennent après cette période, secondaires à diverses causes organiques ou fonctionnelles.
• Les hétérotropies horizontales (ésotropie, exotropie) peuvent être concomitantes ou intermittentes, avec des formes précoces ou décompensées.
• La différence entre phorie et tropie est fondamentale : la phorie est latente, la tropie est manifeste, et leur prise en charge diffère.

💡 À retenir

La classification des strabismes repose sur une approche descriptive selon la CEMAS 2001, complétée par une analyse physiopathologique avec la classification de Queré, permettant d’adapter la prise en charge en fonction de leur origine, de leur chronologie et de leur manifestation clinique.

📖 2. Fonction de vergence

🔑 Notions clés & Définitions

• Fonction de vergence : mouvement non parallèle des axes oculaires en binoculaire permettant d’ajuster la position des yeux pour maintenir la fusion et la vision binoculaire. Dr Cochard (date non précisée) la définit comme un mouvement oculaire qui n’est pas parallèle, essentiel pour la convergence ou la divergence lors de la fixation d’objets à différentes distances.

• Les 4 niveaux de vergence :

  • Vergence tonique : contrôle de la position des yeux en l’absence de stimulus spécifique, permettant de maintenir la fixation en l’état. Elle disparaît après une occlusion prolongée, notamment après 40-60 minutes d’occlusion. Laurent (date non précisée) précise qu’elle est contrôlée par le système nerveux central pour assurer la stabilité de la position oculaire.
  • Vergence proximale : conscience de la proximité d’un objet, liée à la perception sensorielle de la distance, notamment lors de l’observation de microscopes ou d’objets proches.
  • Vergence accommodative : liée au passage d’un objet de loin à près, elle est déclenchée par le réflexe accommodation, entraînant convergence, myosis, et trouble de la vision si défaillante. Elle est fortement impliquée dans la convergence liée à l’accommodation.
  • Vergence fusionnelle : basée sur la perception binoculaire (VB) de deux images sur la rétine, elle permet de maintenir la fusion des images et la stéréoscopie. Elle est interrompue lors d’occlusion ou de déconnexion sensorielle.

• Lien entre vergence et contrôle de la position des yeux : la vergence assure la stabilité et la précision de l’alignement oculaire, contrôlée par des mécanismes sensoriels et moteurs, essentiels pour une vision binoculaire efficace. La défaillance de ce contrôle peut entraîner des strabismes ou des troubles de la fusion.

📖 3. Types de déviations

🔑 Notions clés & Définitions

• Tropie : déviation patente des axes oculaires, visible à l’œil nu ou lors d’un examen, correspondant à une déviation manifeste (ex : Esotropie, Exotropie). La tropie est une déviation manifeste, contrairement à la phorie, qui est latente. (source : Dr Cochard)

• Phorie : déviation latente des axes oculaires maintenue par la fusion motrice, révélée uniquement lors de tests spécifiques (ex : test écran). La phorie est une déviation maintenue en absence de fatigue ou de surcharge, et peut devenir tropie en cas de fatigue ou maladie. (source : Dr Cochard)

• Notations orthoptiques :

  • Et, E’t : ésotropie de loin / de près (ex : Et = strabisme convergent manifeste à distance)
  • Xt, X’t : exotropie de loin / de près (ex : Xt = strabisme divergent manifeste à distance)
  • Ht, h’t : hypertropie / hypotropie (déviation verticale manifeste)
  • E, E’ : ésophorie / ésophorie de près (latence)
  • X, X’ : exophorie / exophorie de près (latence) (source : Notations orthoptiques)

• Esotropie : déviation horizontale patente de l’œil vers l’intérieur (strabisme convergent). Peut être accommodative ou non. (source : Dr Cochard)

• Exotropie : déviation horizontale patente de l’œil vers l’extérieur (strabisme divergent). Peut être intermittente ou constante. (source : Dr Cochard)

📝 Points essentiels

• La tropie est une déviation visible à l’œil nu ou lors d’un examen, souvent associée à une déviation manifeste (ex : Esotropie, Exotropie). La phorie est une déviation latente, maintenue par la fusion, révélée lors de tests spécifiques comme le test écran ou le biprisme de Gracis. La distinction entre ces deux notions est fondamentale pour le diagnostic et la prise en charge.

• Les notations orthoptiques permettent de préciser la nature et la localisation de la déviation :

  • Et / E’t pour l’esotropie de loin / près
  • Xt / X’t pour l’exotropie de loin / près
  • H / h pour les déviations verticales (hypertropie / hypotropie)

• La microtropie est une déviation très faible, souvent difficile à détecter, pouvant masquer une déviation plus importante ou compliquer la prise en charge.

• La différence entre déviation patente (tropie) et latente (phorie) réside dans la visibilité de la déviation : patente visible, latente maintenue par la fusion.

• Les déviations verticales (hypertropie, hypotropie) peuvent être concomitantes ou incomitantes, et leur étude précise est essentielle pour le traitement.

💡 À retenir

Les tropies sont des déviations visibles et manifeste, tandis que les phories sont latentes et maintenues par la fusion; leur différenciation est essentielle pour une prise en charge adaptée.

📖 4. Examen clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Interrogatoire : Phase initiale de l’examen où sont recueillies les antécédents familiaux, personnels, et les signes fonctionnels (céphalées, troubles moteurs, etc.) pour orienter le diagnostic.
• Inspection : Observation visuelle de l’aspect externe des yeux, des fentes palpébrales, de la position de la tête, et de la symétrie faciale, permettant de repérer des anomalies cranio-faciales ou des signes de strabisme.
• Bilan moteur : Étude des mouvements oculaires (versions, ductions, convergence) pour analyser la motilité oculaire, détecter une incomitance ou une paralysie. Selon Von Noorden (1996) : la motilité normale est essentielle pour la stabilité binoculaire.
• Bilan sensoriel : Évaluation de la vision binoculaire, de la correspondance rétinienne (CRN/CRA), et de la stéréoscopie, pour détecter une perte de fusion ou une amblyopie. La correspondance rétinienne normale (CRN), selon Tello (1970), permet une vision simple et binoculaire.
• Mesure de la réfraction objective sous cycloplégie : Technique permettant d’évaluer la réfraction sans influence de l’accommodation, en utilisant des agents cycloplégies comme la cyclopentolate, pour déterminer la correction optique précise nécessaire.
• Tests cliniques : Comprennent le cover test (pour détecter les déviations manifestes ou latentes), le test à l’écran unilatéral et alterné (pour révéler phories ou tropies), et la mesure précise de l’angle de déviation via Krimsky, prismes, ou synoptophore.

📝 Points essentiels

• L’examen clinique en 4 phases doit être systématique : interrogatoire, inspection, bilan moteur, bilan sensoriel, pour une évaluation complète du strabisme.
• La mesure de la réfraction objective sous cycloplégie est indispensable pour éliminer les erreurs de réfraction et adapter la correction optique totale (COT).
• La mesure précise de l’angle de déviation peut se faire par Krimsky (utilisation de réflets cornéens et prismes), prismes (interposition pour neutraliser la déviation), ou synoptophore (pour mesurer l’angle en fusion et étudier la correspondance rétinienne).
• La distinction entre phorie (déviation latente maintenue par fusion, révélée par test écran) et tropie (déviation manifeste) est fondamentale pour orienter la prise en charge.
• La recherche de l’œil fixateur ou préférentiel se fait par fixation monoculaire à l’occlusion, et la correspondance rétinienne (CRN ou CRA) est évaluée pour détecter une anomalie. La CRA indique une perte de fusion ou une déviation non compensée.
• La recherche d’incomitance (variations angulaires) permet de détecter des syndromes comme DVD ou hyperactions musculaires, en étudiant la motilité dans différentes directions.
• La mesure des reflets cornéens (test de Hirschberg) doit prendre en compte l’angle kappa (positif ou négatif), qui peut fausser l’appréciation de la déviation.

💡 À retenir

L’examen clinique du strabisme, réalisé en 4 phases, est essentiel pour diagnostiquer précisément la nature, l’origine, et la gravité de la déviation, permettant d’orienter la prise en charge adaptée.

📖 5. Prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Prescription de la correction optique totale (COT) : Action de fournir une correction optique complète pour éliminer ou réduire la déviation, notamment en supprimant l’effort accommodatif excessif responsable de certains strabismes, permettant ainsi une meilleure stabilité de la fixation et une réduction de l’angle strabique. AUTEUR (date) : souligne l’importance de la COT dans la prise en charge du strabisme enfant.

• Examen ophtalmologique en urgence pour strabisme récent : Nécessité d’un bilan immédiat pour détecter une cause organique secondaire (ex : rétinoblastome, cataracte congénitale) afin de prévenir la perte visuelle ou des complications graves. Toute déviation récente doit faire l’objet d’un examen approfondi en urgence. AUTEUR (date) : insiste sur l’aspect vital de cet examen.

• Rééducation intensive de l’amblyopie : Ensemble des stratégies visant à restaurer la vision binoculaire en traitant la déprivation ou la suppression de l’œil amblyope, par correction optique, occlusion, ou autres méthodes, avec un suivi rigoureux et prolongé. AUTEUR (date) : met en avant l’importance d’une rééducation adaptée pour améliorer la vision et la fusion.

• Prise en charge spécifique des strabismes convergents précoces : Approche adaptée à l’âge et au type de strabisme, incluant correction optique, rééducation orthoptique, et éventuellement chirurgie, en visant la stabilisation de la déviation et la prévention de l’amblyopie. La prise en charge doit être précoce pour de meilleurs résultats. AUTEUR (date) : recommande une intervention rapide pour optimiser le pronostic.

• Indications de la chirurgie et autres traitements : La chirurgie est indiquée pour corriger l’angle de déviation résiduel après traitement optique et orthoptique, ou en cas de déviation importante ou symptomatique. Autres traitements incluent la toxine botulique, la rééducation orthoptique, ou la correction de causes organiques. La décision doit être individualisée. AUTEUR (date) : précise le rôle complémentaire de la chirurgie.

• Gestion des causes organiques secondaires (ex : cataracte, rétinoblastome) : Diagnostic et traitement rapide des pathologies organiques responsables du strabisme, pour éviter la perte visuelle ou la progression de la déviation. La prise en charge doit associer traitement médical, chirurgical ou orthoptique selon la cause. AUTEUR (date) : insiste sur la nécessité d’une prise en charge multidisciplinaire.

📝 Points essentiels

• La correction optique totale (COT) doit être systématiquement prescrite à tout enfant strabique pour supprimer l’effort accommodatif excessif, réduire l’angle strabique, et favoriser la stabilisation de la fixation. Elle agit principalement sur la vergence accommodative, essentielle dans la traitement des strabismes convergents précoces.

• En cas de strabisme récent, un examen ophtalmologique en urgence est impératif pour éliminer une cause organique secondaire (rétinoblastome, cataracte congénitale, glaucome, etc.), car ces pathologies peuvent compromettre la vision ou nécessiter une intervention immédiate.

• La rééducation intensive de l’amblyopie, associée à la correction optique, est capitale pour restaurer la vision binoculaire. Elle inclut l’occlusion, la pénalisation, ou la stimulation visuelle, avec un suivi prolongé pour assurer l’observance et l’efficacité.

• La prise en charge des strabismes convergents précoces doit être adaptée à l’âge et au type de déviation, en combinant correction optique, rééducation orthoptique, et chirurgie si nécessaire. La chirurgie intervient généralement après stabilisation de la déviation et amélioration de la vision.

• La chirurgie est indiquée pour corriger l’angle résiduel ou symptomatique, en tenant compte de la stabilité de la déviation, de la présence d’amblyopie, et de la vision binoculaire. La décision doit être prudente, surtout chez le jeune enfant, pour éviter les complications.

• La gestion des causes organiques secondaires, telles que le rétinoblastome ou la cataracte congénitale, doit être immédiate et multidisciplinaire, pour préserver la vision et corriger la déviation.

💡 À retenir

La prise en charge du strabisme chez l’enfant repose sur une correction optique totale, une évaluation urgente pour causes organiques, et une rééducation intensive de l’amblyopie, avec une intervention chirurgicale adaptée lorsque nécessaire. La détection précoce et la prise en charge multidisciplinaire sont clés pour optimiser le pronostic visuel et esthétique.

📖 6. Strabisme précoce

🔑 Notions clés & Définitions

• Caractéristiques du strabisme précoce : Déviation des axes visuels apparaissant avant 6 mois, souvent associée à un déficit neurologique ou sensoriel, avec un risque élevé d’amblyopie et de fixation préférentielle (Dr Cochard, 2026).
• Esotropie précoce : Strabisme convergent apparaissant avant 6 mois, souvent liée à un déficit sensoriel ou motrice, avec un pronostic variable selon la prise en charge précoce (Laurent, 2026).
• Correspondance rétinienne anormale (CRA) : Situation où la fovéa d’un œil est associée à une zone non fovéolaire de l’autre œil, fréquente dans le strabisme précoce, entraînant une perte de fusion binoculaire et une vision stéréoscopique altérée (AUTEUR, date).
• Impact sur la vision binoculaire et stéréoscopie : La CRA et l’absence de fusion empêchent le développement de la vision binoculaire normale, menant à une stéréoscopie réduite ou absente, et augmentent le risque d’amblyopie (AUTEUR, date).
• Syndrome V et A : Schémas de déviations associant des hyperactions musculaires ou des syndromes de déviation en « V » ou en « A », souvent observés dans le strabisme précoce, liés à des hyperactions des muscles obliques ou autres anomalies motrices (Von Noorden, 1996).
• Risque d’amblyopie et fixation préférentielle : La déviation favorise la fixation d’un œil, pouvant conduire à une amblyopie unilatérale si non traitée rapidement, avec fixation préférentielle de l’œil dominant ou moins dévié (Dr Cochard, 2026).

📝 Points essentiels

• Le strabisme précoce apparaît avant 6 mois, souvent dans un contexte de déficit neurologique ou sensoriel, avec une fréquence de 2 à 5 % dans la population générale (Dr Cochard, 2026).
• La majorité des cas d’esotropie précoce (80 %) sont observés dans cette tranche d’âge, avec un risque élevé de développement d’amblyopie si la déviation n’est pas rapidement corrigée (Laurent, 2026).
• La classification des strabismes précoces repose sur des notions motrices et sensorielles, notamment la présence ou absence de CRA, la nature de la déviation (phorie ou tropie), et la stabilité de la déviation (Dr Cochard, 2026).
• La CRA est fréquente dans le strabisme précoce, entraînant une perte de fusion et une absence de vision stéréoscopique, ce qui complique la rééducation et augmente le risque d’amblyopie (AUTEUR, date).
• La prise en charge précoce, par correction optique, rééducation orthoptique et éventuellement chirurgie, vise à limiter la fixation préférentielle et à prévenir l’amblyopie, tout en améliorant la vision binoculaire (Dr Cochard, 2026).
• La présence de syndromes V ou A indique souvent des hyperactions musculaires ou des désordres motrices, nécessitant une approche thérapeutique adaptée pour stabiliser la déviation (Von Noorden, 1996).

💡 À retenir

Le strabisme précoce, apparaissant avant 6 mois, est une pathologie complexe associant souvent une CRA, un risque élevé d’amblyopie, et un impact négatif sur la vision binoculaire. Une prise en charge précoce est essentielle pour limiter ses conséquences à long terme.

📖 7. Strabisme acquis

🔑 Notions clés & Définitions

• Strabisme symptomatique ou secondaire : Strabisme apparaissant suite à une cause organique ou neurologique, comme un rétinoblastome, glaucome, uvéite ou myasthénie, nécessitant une prise en charge urgente (Cochard et al.).
• Causes organiques : Pathologies oculaires ou neurologiques responsables du strabisme acquis, telles que rétinoblastome, glaucome, uvéite ou myasthénie, pouvant entraîner une déviation ou une décompensation phorique (Cochard et al.).
• Syndromes alphabétiques et hyperactions musculaires : Désordres moteurs caractérisés par des patterns spécifiques (syndrome V ou A) liés à des hyperactions musculaires ou anomalies des poulies tendineuses, souvent associés à des strabismes acquis ou précoces (Cochard et al.).
• Urgence ophtalmologique : Toute déviation récente ou brusque doit faire l’objet d’un examen immédiat pour exclure une cause organique grave, notamment en cas de strabisme acquis récent (Cochard et al.).
• Strabismes intermittents et décompensations phoriques : Déviations qui apparaissent de façon transitoire ou lors de fatigue, de stress ou d’autres facteurs, pouvant évoluer vers un strabisme constant si la décompensation persiste (Cochard et al.).
• Causes organiques (exemples) : rétinoblastome, glaucome, uvéite, myasthénie, pouvant entraîner un strabisme symptomatique ou secondaire, nécessitant une prise en charge spécifique et urgente (Cochard et al.).

📝 Points essentiels

• Le strabisme acquis se manifeste après la période infantile, souvent à l’adolescence ou à l’âge adulte, et peut résulter de causes organiques ou neurologiques (Cochard et al.).
• La distinction entre strabisme symptomatique (secondaire à une cause organique) et strabisme de décompensation phorique est essentielle pour orienter la prise en charge, notamment en urgence si récent (Cochard et al.).
• Les causes organiques telles que rétinoblastome, glaucome, uvéite ou myasthénie peuvent entraîner une déviation brutale ou progressive, souvent associée à d’autres signes cliniques, nécessitant un bilan approfondi (Cochard et al.).
• La présence de syndromes alphabétiques (V ou A) est liée à des hyperactions musculaires ou anomalies des poulies tendineuses, pouvant compliquer le tableau clinique et nécessiter une approche spécifique (Cochard et al.).
• La prise en charge doit être rapide en cas de strabisme récent pour éviter la perte de la vision binoculaire ou l’amblyopie, avec un bilan ophtalmologique complet et une évaluation des causes organiques (Cochard et al.).

💡 À retenir

Le strabisme acquis, souvent lié à des causes organiques ou neurologiques, nécessite une prise en charge urgente pour préserver la vision et traiter la cause sous-jacente, en particulier en cas de déviation récente.

📖 8. Traitements

🔑 Notions clés & Définitions

• Correction optique totale (COT) : Prescription de lunettes ou lentilles visant à éliminer toute erreur réfractive, notamment pour supprimer l’effort accommodatif et réduire la déviation (voir section 1).
• Rééducation de la vision binoculaire : Ensemble des techniques visant à restaurer ou améliorer la fusion, la stéréoscopie et la coordination oculomotrice, notamment par exercices orthoptiques (voir section 6).
• Traitements chirurgicaux : Interventions visant à repositionner ou renforcer les muscles oculomoteurs pour corriger un strabisme, avec indications précises et précautions à respecter (voir section 5).
• Utilisation des prismes et adaptation prismatique : Application de prismes pour dévier la lumière et compenser la déviation, permettant de réduire la diplopie ou de faciliter la fusion (voir section 4).
• Traitement des syndromes alphabétiques : Chirurgie des obliques ou autres muscles pour corriger les syndromes V ou A, souvent liés à des hyperactions musculaires ou anomalies de poulies (voir section 2).
• Rééducation de l’amblyopie associée : Approche thérapeutique visant à stimuler la vision de l’œil amblyope par occlusion, exercices, ou correction optique, pour améliorer l’acuité visuelle et la fusion (voir section 5).

📝 Points essentiels

• La COT est systématiquement prescrite en cas de strabisme, notamment pour supprimer l’effort accommodatif et favoriser la fusion (voir section 1).
• La rééducation binoculaire repose sur la stimulation de la fusion et de la stéréoscopie, souvent par exercices orthoptiques, notamment dans les strabismes précoces ou amblyopes (voir section 6).
• La chirurgie est indiquée lorsque la déviation est stable, souvent après correction optique et rééducation, pour réduire l’angle strabique ou corriger des syndromes spécifiques (voir section 5).
• Les prismes sont utilisés pour dévier la lumière et réduire la diplopie, notamment lors de déviations modérées ou pour préparer une chirurgie (voir section 4).
• La prise en charge des syndromes alphabétiques implique souvent une chirurgie des obliques ou des muscles horizontaux pour corriger les hyperactions musculaires responsables (voir section 2).
• La rééducation de l’amblyopie doit être poursuivie parallèlement aux autres traitements pour optimiser la récupération visuelle et binoculaire (voir section 5).

💡 À retenir

Les traitements du strabisme combinent correction optique, rééducation orthoptique, et chirurgie, adaptés à chaque patient selon la stabilité de la déviation et la présence d’anomalies associées.

📖 9. Anomalies sensorielles

🔑 Notions clés & Définitions

• Correspondance rétinienne normale (CRN) : processus d’association des images provenant des deux yeux pour percevoir une seule image simple, lorsque les images en provenance des deux fovéas sont associées (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• Correspondance rétinienne anormale (CRA) : situation où la fovéa d’un œil est associée avec un point non fovéolaire de l’œil adelphe, entraînant une perte d’association entre les deux fovéas et des points correspondants (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• Tests sensoriels (synoptophore, verres striés de Bagolini, biprisme de Gracis, tests de stéréoscopie) : outils permettant d’évaluer la fusion, la stéréoscopie, et la correspondance rétinienne, essentiels pour diagnostiquer les anomalies binoculaires (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• Verres striés de Bagolini : verres polarisés avec lignes perpendiculaires, utilisés pour analyser la fusion et la correspondance rétinienne en détectant la perception de lignes ou de lumières dans différentes zones rétiniennes (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• Biprisme de Gracis : test utilisant deux prismes de 6D de base inversée pour examiner le mouvement vertical rapide des yeux et détecter une CRA ou une tropie (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• Tests de stéréoscopie (Lang I et II, TNO, Randot) : évaluations permettant de mesurer la perception de la profondeur et la stéréoscopie, en utilisant des images en relief ou des points aléatoires, leur résultat étant influencé par la CRA (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).

📝 Points essentiels

• La CRN permet une vision binoculaire normale en associant les images des deux fovéas, essentielle pour la perception de la profondeur et la fusion (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• La CRA résulte d’un décalage ou d’une perte d’association entre la fovéa d’un œil et un point non fovéolaire de l’autre, souvent liée à un strabisme ou une amblyopie, compromettant la vision binoculaire (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• Les tests sensoriels comme le synoptophore, verres striés de Bagolini, biprisme de Gracis, TNO, et Randot, sont indispensables pour évaluer la fusion, la stéréoscopie, et la correspondance rétinienne, permettant de différencier une CRN d’une CRA (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• La vision stéréoscopique et la capacité à percevoir la profondeur sont fortement impactées par la CRA, notamment dans les strabismes précoces, ce qui influence le pronostic visuel (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• La zone d’haploscopie désigne la zone rétinienne où la fusion est possible, souvent altérée en cas de CRA, limitant la perception binoculaire fine (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).
• La perte de fusion ou la fusion altérée en présence d’une CRA peut conduire à une amblyopie ou à une vision binoculaire déficiente, avec un impact négatif sur le développement visuel (Dr Cochard, Catherine PH Charlotte Laurent).

💡 À retenir

La correspondance rétinienne normale est fondamentale pour une vision binoculaire efficace, tandis que la CRA, détectée par des tests sensoriels, compromet cette fusion et la perception de la profondeur, influençant le pronostic visuel.

📖 10. Anomalies motrices

🔑 Notions clés & Définitions

• Versions : Mouvements oculaires parallèles et symétriques des deux yeux, permettant la fixation d’un objet en regard horizontal ou vertical.
• Ductions : Mouvements monoculaires permettant de déplacer un œil vers l’intérieur (adduction) ou vers l’extérieur (abduction). La motilité normale implique la capacité de réaliser ces mouvements sans limitation.
• Concomitance vs incomitance : La concomitance désigne une déviation oculaire dont l’angle reste constant quel que soit le regard. L’incomitance correspond à une variation de l’angle selon la direction du regard, souvent liée à une paralysie ou hyperaction musculaire.
• Syndromes alphabétiques (A et V) : Patterns de mouvements anormaux liés à des hyperactions musculaires spécifiques. Von Noorden (1996) : ces syndromes reflètent des hyperactions des muscles obliques, avec le syndrome « V » étant le plus fréquent chez l’enfant.
• Divergence verticale dissociée (DVD) : Déviation verticale intermittente ou dissociée, où un œil s’abaisse ou s’élève lors de la fixation, souvent associée à une hyperaction des muscles obliques ou à une déviation cycloverticale.
• Tests moteurs : Examen clinique permettant d’évaluer la motilité oculaire, notamment :
  • Hess-Weiss : mesure des mouvements oculaires pour détecter une incomitance ou une hyperaction musculaire.
  • Lancaster : évalue la motilité et la coordination oculomotrice en utilisant un système de projection.
  • Coordimétrie : test combiné utilisant prismes et mesures pour analyser la motilité et la symétrie des mouvements oculaires.

📝 Points essentiels

• La classification des anomalies motrices s’appuie sur la distinction entre versions et ductions, ainsi que sur la notion de concomitance ou d’incomitance. La classification descriptive de CEMAS (2001) facilite l’identification des troubles moteurs.
• Les syndromes alphabétiques (« A » et « V ») sont liés à des hyperactions musculaires spécifiques :
  • Syndrome « V » : hyperaction des obliques inférieurs, fréquent chez l’enfant, évoluant vers un syndrome « A » à l’âge adulte.
  • Syndrome « A » : hyperaction des obliques supérieurs, souvent associé à des strabismes cycloverticals.
• La divergence verticale dissociée (DVD) est une déviation verticale intermittente, souvent asymétrique, pouvant entraîner une torsion ou une élévation en adduction.
• La concomitance est caractéristique d’un mouvement équilibré, tandis que l’incomitance indique une hyperaction ou une paralysie musculaire, avec des variations angulaires selon la direction du regard.
• Les tests moteurs (Hess-Weiss, Lancaster, coordimétrie) permettent de quantifier et de localiser précisément les anomalies motrices, d’évaluer la gravité, et d’orienter la prise en charge.
• La coordimétrie évalue la symétrie des mouvements en utilisant des prismes, permettant de détecter des hyperactions musculaires ou des déviations dissimulées.
• La dépistage des syndromes alphabétiques (notamment « V » et « A ») est essentiel pour diagnostiquer des hyperactions musculaires et adapter la stratégie thérapeutique.

💡 À retenir

Les anomalies motrices oculaires, telles que les syndromes alphabétiques et la divergence verticale dissociée, résultent d’hyperactions musculaires ou de paralysies, et leur évaluation précise par des tests moteurs est cruciale pour une prise en charge adaptée.

📊 Tableaux de Synthèse

Critère	Classification CEMAS 2001	Classification de Queré	Types de déviations	Auteur / Référence
Approche	Descriptive, signes moteurs et sensoriels	Physiopathologique, origine motrice ou sensorielle	Tropie (visible), Phorie (latente)	CEMAS (2001), Queré
Origine	Signes cliniques observés	Cause physiopathologique	Concomitants / non concomitants	-
Chronologie	-	Précoces (<6 mois) / Acquis (>6 mois)	-	-
Exemples	Esotropie, Exotropie, Hypertropie	Strabismes précoces ou acquis	-	-
Concomitance	Concomitants (angle constant)	Non concomitants (paralysie)	-	-

Critère	Fonction de vergence	Notions clés	Auteur / Référence
Définition	Mouvement non parallèle permettant la fusion	Dr Cochard	Cochard
Niveaux	Tonique, Proximale, Accommodative, Fusionnelle	Laurent	Laurent
Rôle	Maintien de la fusion, adaptation à la distance	-	-
Défaillance	Troubles de la vergence, strabismes	-	-

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre tropie (latente) et tropie (manifeste) ; la première est maintenue par la fusion, la seconde est visible.
2. Confusion entre phorie (latente) et tropie (manifestation) ; la phorie apparaît uniquement lors de tests spécifiques.
3. Négliger la différence entre strabisme précoce (<6 mois) et acquis (>6 mois) pour la prise en charge.
4. Confondre exotropie intermittente et constante, ou exotropie de loin et de près.
5. Confondre déviation verticale concomitante et incomitante.
6. Sous-estimer l’importance de la classification physiopathologique de Queré pour le traitement.
7. Omettre de vérifier la constance de l’angle de déviation dans la classification concomitante vs non concomitante.

✅ Checklist Examen

• Connaître la classification des strabismes selon CEMAS 2001 et Queré.
• Savoir différencier tropie et phorie, avec leurs méthodes de détection.
• Maîtriser les notations orthoptiques : Et, E’t, Xt, X’t, H, h.
• Identifier les différents types de déviations horizontales et verticales.
• Comprendre la fonction de vergence : tonique, proximale, accommodative, fusionnelle.
• Connaître la différence entre strabisme précoce et acquis.
• Savoir repérer les signes cliniques d’un strabisme concomitant vs non concomitant.
• Maîtriser l’examen clinique : tests de déviation, mesure de l’angle, observation motrice et sensorielle.
• Connaître les principales anomalies sensorielles et motrices associées.
• Revoir les traitements : correction optique, chirurgie, orthoptie.
• Vérifier la maîtrise du vocabulaire spécifique : exotropie, esotropie, hypertropie, hypotropie.
• Connaître la définition de Perroux sur la croissance oculaire.
• Vérifier la compréhension des mécanismes physiopathologiques sous-jacents aux différents types de strabismes.