Lernzettel: Crise douloureuse de l’oreille

📋 Plan du Cours

1. Innervation sensitive de l’oreille
2. Otalgie, otorrhée et otoscopie
3. Interrogatoire et examen des otalgies
4. Lésions de l’oreille externe
5. Atteintes de l’oreille moyenne
6. Mastoïdite, pétrosite et tumeurs
7. Otalgies réflexes et névralgies
8. Otite moyenne aiguë

📖 1. Innervation sensitive de l’oreille

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf trijumeau V3 : Le trijumeau (branche auriculotemporale V3) transmet la sensibilité de régions externes de l’oreille comme la partie profonde du conduit et certaines zones du tympan.
• Nerf facial VII (Wrisberg) : Le nerf facial via le nerf intermédiaire de Wrisberg contribue à la sensibilité de structures de l’oreille en particulier au niveau de la caisse du tympan.
• Nerf de Jacobson IX : Le glossopharyngien (nerf de Jacobson) participe à l’innervation sensitive liée à l’oreille moyenne, notamment la caisse du tympan.
• Plexus cervical superficiel : Le plexus cervical superficiel transmet la sensibilité par sa branche auriculaire, notamment pour la conque et le conduit externe selon les zones.

📝 Points essentiels

• L’innervation sensitive de l’oreille associe V, VII, IX, X et le plexus cervical superficiel.
• La branche auriculotemporale du trijumeau (V3) concerne la racine de l’hélix, le tragus et la partie antérieure du lobule, ainsi que la partie profonde du conduit et le tympan.
• La branche auriculaire du plexus cervical superficiel concerne l’hélix, l’anthélix et la partie postérieure du lobule.
• Le nerf intermédiaire de Wrisberg (VII bis) participe à l’innervation de l’oreille moyenne, au niveau de la caisse du tympan.
• Le nerf de Jacobson (IX) et le pneumogastrique (X) contribuent aussi à la sensibilité de l’oreille moyenne/caisse du tympan.

💡 Astuce mémo

V (trijumeau) = externe, VII/IX/X = oreille moyenne (caisse).

📖 2. Otalgie, otorrhée et otoscopie

🔑 Notions clés & Définitions

• Otalgie : Douleur localisée au niveau de l’oreille, qui peut être liée ou non à une atteinte infectieuse de l’oreille.
• Otodynie : Douleur de l’oreille attribuée à une affection de l’oreille externe ou moyenne.
• Otorrhée : Écoulement de liquide (clair ou purulent) provenant du conduit auditif externe, en faveur d’une affection de l’oreille.
• Otoscopie : Examen visuel du conduit auditif et du tympan au spéculum, permettant d’orienter le diagnostic clinique des otites.

📝 Points essentiels

• Toute otalgie n’est pas une otite, et l’otodynie correspond spécifiquement à une douleur liée à une atteinte primitive de l’oreille externe ou moyenne.
• L’otorrhée correspond le plus souvent à une atteinte infectieuse, par exemple otite externe ou otite moyenne purulente avec perforation spontanée.
• L’examen otoscopique de qualité est décisif pour affirmer le diagnostic et distinguer les types d’otite.
• L’otoscopie doit débuter par l’oreille présumée saine comme référence avant toute comparaison.
• Aspect normal : tympan quasi transparent grisâtre avec visibilité du relief du manche du marteau et du triangle lumineux.
• Introduction d’un spéculum chez un patient : douleur évocatrice d’une otite externe, avec CAE inflammatoire œdématié et tympan parfois non visible.

💡 Astuce mémo

Otalgie = mal à l’oreille; Otorrhée = écoulement; Otoscopie = miroir diagnostique (commencer par l’oreille saine).

📖 3. Interrogatoire et examen des otalgies

🔑 Notions clés & Définitions

• Modalités d’apparition : Les modalités d’apparition regroupent comment débute l’otalgie (type, intensité, rythme, durée) et le mode de survenue.
• Signes auriculaires associés : Les signes auriculaires associés sont les symptômes concomitants de l’oreille (surdité, plénitude, otorrhée, otorragie, acouphène) et l’éruption vésiculeuse de la conque.
• Signes ORL associés : Les signes ORL associés incluent les manifestations de la sphère ORL qui accompagnent parfois l’otalgie (rougeur face/œil, rhinorrhée, dysphagie, dysphonie, glossodynie, obstruction nasale, douleur à l’ouverture de bouche, douleur dentaire ou cervicale).
• Examen cervicofacial : L’examen cervicofacial décrit l’étude séquencée des régions auriculaire, péri-auriculaire et neurologique afin de rechercher une cause locale ou générale.
• Examen complémentaires après examen clinique négatif : Les examens complémentaires sont demandés quand l’examen clinique ne retrouve pas d’orientation et comprennent endoscopie rhinopharyngolaryngée et imageries ciblées.

📝 Points essentiels

• L’interrogatoire recherche les facteurs et antécédents : habitudes toxiques, infections à répétition, pathologies bronchopulmonaires, RGO et allergies, avant de préciser le déroulement de l’otalgie.
• L’examen clinique s’organise avec l’oreille d’abord (région auriculaire puis péri-auriculaire), puis un repérage neurologique et ORL (bouche, denture, nez, cavum, pharyngolarynx).
• Le bilan local comprend l’otoscopie avec ou sans microscope et une acoumétrie.
• L’examen cervicofacial est réalisé de façon bilatérale et ordonné chronologiquement pour ne pas rater une lésion controlatérale.
• Si l’examen clinique est négatif, on réalise notamment une endoscopie rhinopharyngolaryngée et des imageries (sinus et colonne cervicale), avec orthopantomographie.

📖 4. Lésions de l’oreille externe

🔑 Notions clés & Définitions

• Exostoses du conduit auditif : Les exostoses sont des excroissances osseuses du conduit auditif, favorisées notamment par l’action de l’eau froide.
• Otomycose : L’otomycose est une otite externe mycosique liée à un champignon pouvant donner des points noirs, des points blancs ou des filaments visibles.
• Bouchon de cérumen : Le bouchon de cérumen est une accumulation de cérumen dans le conduit auditif externe pouvant provoquer une douleur quand il gonfle avec une solution aqueuse.
• Corps étranger de l’oreille : Un corps étranger de l’oreille est une situation fréquente chez l’enfant, avec diagnostic surtout otoscopique et risque d’inflammation du conduit ou de blessure tympanique.
• Tumeurs du conduit auditif externe : Les tumeurs du conduit auditif externe peuvent être bénignes ou malignes et doivent être évoquées devant une masse du CAE.

📝 Points essentiels

• Les germes typiques d’otite externe sont souvent S. aureus et P. aeruginosa, avec environ 10% d’atteintes mycosiques (otomycose).
• En otomycose, Aspergillus (points noirs) donne souvent des aspects filamenteux, Aspergillus niger peut être associé à des points noirs, et Candida donne des points blancs filamenteux.
• L’otalgie d’otite externe est souvent lancinante et pulsatile, majorée en première partie de nuit, avec oreille bouchée et aggravation à la mastication ou par pression/traction du tragus ou du pavillon.
• Lors de l’otoscopie, une douleur apparaît à l’introduction du spéculum et le CAE est œdématié avec sécrétions blanchâtres, tandis que le tympan est non visible si l’œdème est important.
• Le traitement de l’otite externe repose sur le nettoyage et une antalgie, puis des gouttes auriculaires avec antibiothérapie locale pendant 5 jours si besoin, sans autof-toxicité; en cas de perforation, un méchage calibrant peut améliorer le contact ATB–germes.
• En cas de forme grave étendue aux cartilages du pavillon, on associe une antibiothérapie systémique, et les complications à rechercher sont périchondrite/chondrite et otite externe nécrosante (extension vers l’os puis la base du crâne).

📖 5. Atteintes de l’oreille moyenne

🔑 Notions clés & Définitions

• Otite séromuqueuse : Atteinte chronique de l’oreille moyenne caractérisée par un épanchement inflammatoire dans la caisse tympanique.
• Hypoacousie de transmission : Baisse de l’audition due à un trouble de la conduction sonore, typique des épanchements de l’oreille moyenne.
• Trompe auditive : Structure reliant le rhinopharynx à l’oreille moyenne, dont la fonction conditionne la ventilation et la pression de l’oreille moyenne.

📝 Points essentiels

• L’otite séromuqueuse correspond à une otite chronique observée à deux reprises sur une durée de plus de 3 mois avec tympan fermé.
• C’est la première cause d’hypoacousie, touchant environ 50% des enfants âgés de 2 à 6 ans.
• Elle est bilatérale dans 85% des cas, donc toute otalgie unilatérale doit faire rechercher une pathologie tumorale.
• Le principal retentissement est une surdité de transmission avec troubles du développement (langage, attention ou comportement selon l’âge).

💡 Astuce mémo

Épanchement = Tympan fermé → Hypoacousie de transmission (bouche le “passage” sonore).

📖 6. Mastoïdite, pétrosite et tumeurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Mastoïdite : Infection de la région mastoïdienne au décours ou au contact d’une otite moyenne, avec risque de complications loco-régionales et intracrâniennes.
• Pétrosite : Atteinte infectieuse de l’apex pétreux, pouvant s’accompagner de signes d’extension et de complications osseuses.
• Tumeur du cavum : Lésion maligne du rhinopharynx à rechercher devant une otologie ou une otite séromuqueuse à présentation atypique, surtout unilatérale chez l’adulte.
• Schwannome vestibulaire : Tumeur du nerf vestibulaire, exceptionnelle dans sa présentation par otalgie seule, rendant le diagnostic difficile.

📝 Points essentiels

• Une mastoïdite se suspecte devant une oreille décollée avec chute de la paroi postérieure type « pis de vache » et une tuméfaction rétro-auriculaire parfois abcédée.
• Le germe le plus évoqué en mastoïdite est S. pneumoniae, et il faut toujours rechercher aussi Fusobacterium necrophorum notamment en cas de terrain ORL et de TVC du sinus latéral.
• L’imagerie (TDM) dépiste un abcès sous-périosté, et le traitement en milieu spécialisé associe ATB et paracentèse ± chirurgie.
• Les complications de mastoïdite incluent paralysie faciale (5/1000, pronostic excellent sous paracentèse + ATB/mesures associées) et méningite (1/10 000, avec examen systématique des tympans).
• Une otite séromuqueuse unilatérale chez l’adulte impose une nasofibroscopie pour exclure une tumeur du cavum, et en cas de tumeur suspectée on explore au besoin par endoscopie fibroscopique + scanner/IRM ± biopsie.
• L’otalgie d’origine tumorale est à évoquer chez l’enfant devant toute otalgie unilatérale, car le diagnostic est clinique + otoscopique et la tumeur peut mimer une atteinte inflammatoire banale.

💡 Astuce mémo

Mastoïdite = « oreille décollée pis de vache » + S. pneumoniae, et devant unilatéral adulte pense « cavum au miroir » (nasofibroscopie).

📖 7. Otalgies réflexes et névralgies

📖 8. Otite moyenne aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Aérateur transtympanique diabolos : Dispositif posé dans la membrane tympanique pour aérer l’oreille moyenne et diminuer les récidives d’otite moyenne aiguë chez l’enfant, notamment quand l’OSM favorise les épisodes.
• Surdité de transmission 30-40 dB : Trouble auditif lié à l’oreille moyenne, attendu dans l’otite moyenne aiguë et objectivé par audiométrie tonale avec une perte de 30 à 40 dB aux fréquences conversationnelles.
• Vaccination anti-pneumocoque : Vaccination contre Streptococcus pneumoniae qui réduit significativement l’incidence des otites moyennes aiguës.

📝 Points essentiels

• Chez l’enfant, les objectifs de prise en charge sont de réduire la fréquence des épisodes d’OMA avant 3 ans, normaliser l’audition si la surdité dépasse 30 dB, et prévenir l’évolution vers un cholestéatome.
• En audiométrie tonale, l’OMA entraîne une surdité de transmission d’environ 30 à 40 dB avec une courbe osseuse normale et, au tympanogramme, une courbe plate.
• La pose d’aérateur transtympanique (diabolos) est indiquée pour prévenir les récidives lorsque l’OSM constitue un facteur prédisposant.
• Un antibiotique est imposé en cas d’OMA suppurée du nouveau-né et du petit nourrisson, en cas d’AEG sévère, en présence de complications extra- ou intracrâniennes, d’OMA compliquant une maladie générale (rougeole, varicelle, scarlatine…), ou d’OMA avec perforation persistant plus d’1 semaine sans amélioration.
• Chez le nouveau-né de moins de 3 mois, un prélèvement en paracentèse est fait systématiquement, avec antibiotique à large spectre et hospitalisation, puis uniquement après guérison.
• Chez l’enfant, la vaccination anti-pneumocoque diminue nettement l’incidence des OMA, et les complications intra- ou extracrâniennes sont rares depuis antibiothérapie et vaccination.

📊 Tableaux de synthèse

Otoscopie et signes : OMA congestive vs purulente vs tympan ouvert/retentissement

Situation	Clinique	Otoscopie
Stade congestif (OMA)	90% virale : otalgie/± très vive au décours rhinopharyngite ; pas d’épanchement	Tympan inflammatoire rouge/rosée : reliefs respectés, sans bombement ; marteau visible
Stade purulent (OMA)	Surinfection bactérienne : fièvre constante ; otalgie ; otorrhée possible	Tympan fermé : rouge violacé/bombant, disparition reliefs ; T tympan ouvert : perforation punctiforme/battante avec liquide muco-purulent
Otite séromuqueuse (OSM)	Indolore, épanchement chronique à 2 reprises à ≥3 mois ; hypoacousie	Tympan rétracté, mat ambré/jaunâtre ; bulles d’air ou niveau liquidien ; Vasalva peu mobile ; tympanogramme plat

Antibiothérapie en OMA/otites : quand et quoi

Pathologie	Antibiothérapie générale	Antibiothérapie locale
Otite externe	Non requise par voie générale (sauf formes graves/extension cartilage)	Gouttes auriculaires : ofloxacine 7 jours
OMA stade congestif	Non (symptomatique + surveillance)	ATB locaux inutiles
OMA purulente	Oui selon âge/complications/forme ; amoxicilline 1re intention (selon cours)	Gouttes ofloxacine si tympan ouvert ; pas d’aminosides si perforation suspectée/confirmée (ototoxicité)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre otalgie et otodynie : l’otalgie n’implique pas une atteinte primitive de l’oreille, contrairement à l’otodynie.
2. Oublier que l’otoscopie doit commencer par l’oreille présumée saine : sinon on ne sait plus comparer l’aspect normal.
3. Croire qu’une otorrhée prouve “automatiquement” une otite externe : le cours insiste aussi sur OMA purulente avec perforation spontanée.
4. Se tromper de signe otoscopique en OMA : tympan rouge violacé bombant = tympan fermé ; perforation punctiforme/battante = tympan ouvert.
5. Penser que toute OMA nécessite des ATB : au stade congestif, le cours indique pas d’ATB et surveillance symptomatique.
6. Sauter le bilan tumoral devant une otite séromuqueuse unilatérale chez l’adulte : nasofibroscopie obligatoire (cavum).
7. Méchanger prudence ATB/aminosides : les préparations contenant des aminosides sont contre-indiquées en cas de perforation tympanique suspectée/confirmée.

✅ Checklist Examen

1. Définir otalgie, otodynie et préciser que toute otalgie n’est pas une otite.
2. Définir otorrhée (CAE) et relier-la aux causes du cours (otite externe ou OMA purulente perforée).
3. Expliquer pourquoi et comment réaliser une otoscopie de bonne qualité (commencer par l’oreille présumée saine).
4. Citer les éléments de l’interrogatoire pour otalgie (modalités d’apparition, signes auriculaires, ORL, généraux, antécédents/FDR).
5. Ordonner l’examen clinique cervicofacial (oreille puis péri-auriculaire puis neurologique, bilatéral et chronologie).
6. Lister la prise en charge clinique/diagnostique si examen négatif (endoscopie rhinopharyngolaryngée + imageries sinus/colonne + orthopantomographie).
7. Distinguer otite externe vs mycotique vs exostoses vs bouchon de cérumen vs corps étranger, et donner les signes otoscopiques clés.
8. Donner les caractéristiques sémiologiques d’otite externe (douleur à l’introduction, CAE œdématié, tympan non visible si œdème, oreille bouchée).
9. Citer les éléments majeurs des atteintes de l’oreille moyenne : OSM (2 reprises ≥3 mois, bilatérale 85%, hypoacousie de transmission 1re cause).
10. Expliquer la suspicion de mastoïdite : oreille décollée “pis de vache”, tuméfaction rétro-auriculaire ± abcédée, et conduite (imagerie TDM, milieu spécialisé).
11. Relier “otalgies réflexes” à l’idée d’otalgie projetée sur otoscopie normale et citer des causes du cours (temporomandibulaire, ORL, néoplasique).
12. Devant une OMA, différencier congestion vs stade purulent et rappeler les indications ATB selon âge/complications/perforation/persistance >48-72h.