Lernzettel: Infections sexuellement transmissibles : prévention et dépistage

📋 Plan du Cours

1. Définition et enjeux des IST
2. IST principales à connaître
3. Chlamydia et gonocoque
4. Ulcérations génitales et herpès
5. Syphilis
6. VIH
7. Hépatite B
8. HPV
9. Trichomonas vaginalis
10. Stratégies de dépistage et prévention

📖 1. Définition et enjeux des IST

🔑 Notions clés & Définitions

• IST : Les infections transmises lors de rapports sexuels (vaginaux, anaux, oraux) par contacts ou fluides, distinguées des maladies sexuellement transmissibles.
• MST : Maladies sexuellement transmissibles, terme équivalent utilisé dans le cours pour désigner les infections liées aux rapports sexuels.
• Agents infectieux : Les IST peuvent être dues à des bactéries, des virus ou des parasites.
• Transmission sanguine : Certaines IST peuvent aussi se transmettre par le sang, notamment le VIH et l’hépatite B.
• Asymptomatismes : De nombreuses IST ne donnent aucun symptôme visible, ce qui rend le dépistage systématique crucial.

📝 Points essentiels

• Une IST peut se transmettre lors de rapports sexuels non protégés, par contact muqueux et parfois par le sang (VIH, hépatite B).
• Les IST sont souvent asymptomatiques, donc le dépistage systématique est indispensable pour éviter les complications.
• Les complications peuvent être fonctionnelles comme l’infertilité tubaire et la GEU, et certaines menacent le pronostic vital comme le VIH et la syphilis.
• La transmission materno-fœtale fait partie des enjeux majeurs évoqués dans le cours.
• Les sages-femmes ont un rôle clé dans le dépistage et l’adaptation des examens au contexte clinique.

💡 Astuce mémo

IST = Silencieuses souvent, donc dépister pour éviter GEU et infertilité.

📖 2. IST principales à connaître

🔑 Notions clés & Définitions

• Chlamydia trachomatis : Bactérie responsable d’une IST fréquente, surtout chez les <25 ans, souvent asymptomatique.
• Gonocoque : Bactérie responsable de la gonorrhée, souvent associée à la chlamydia et pouvant toucher plusieurs sites.
• Syphilis : IST due à Treponema pallidum, avec un diagnostic basé sur tests tréponémiques et non tréponémiques et une surveillance sérologique.
• VIH : Virus s’attaquant aux lymphocytes CD4, pouvant évoluer vers le SIDA sans traitement.
• Hépatite B : Virus pouvant devenir chronique, transmissible sexuellement et par le sang, avec prévention par vaccination.

📝 Points essentiels

• Les IST principales à connaître comprennent Chlamydia trachomatis, gonocoque, syphilis, VIH, hépatite B, HSV, Trichomonas, Mycoplasma genitalium et HPV.
• Le cours classe les IST selon le type d’agent : bactéries (curables), virus (chroniques) et parasites.
• Le cours classe aussi selon les manifestations : ulcérations génitales (HSV, syphilis), lésions cervico-vaginales/inflammation locorégionale (gonocoque, chlamydia), condylomes et cancers (HPV).
• Parmi les présentations extra-génitales citées figurent la périhépatite (Fitz-Hugh-Curtis) et l’arthrite réactionnelle ou septique associées à chlamydia ou gonocoque.

💡 Astuce mémo

Curables = bactéries (Chlamydia, Gonocoque, Mycoplasma, Syphilis) ; chroniques = virus (HPV, HSV, VIH, VHB) ; parasite = Trichomonas.

📖 3. Chlamydia et gonocoque

🔑 Notions clés & Définitions

• Azithromycine 1 g : Antibiotique administré en dose unique per os pour traiter la chlamydia dans le cours.
• Doxycycline : Antibiotique per os utilisé en alternative à l’azithromycine pour la chlamydia, avec une prise sur 7 jours.
• Ceftriaxone 1 g IM : Céphalosporine administrée en dose unique par voie intramusculaire pour traiter le gonocoque dans le cours.
• Chlamydia : IST à Chlamydia trachomatis, décrite comme très fréquente chez les moins de 25 ans et souvent asymptomatique.
• Gonorrhée : IST due à Neisseria gonorrhoeae, souvent associée à la chlamydia et pouvant être peu symptomatique.

📝 Points essentiels

• La chlamydia est l’IST la plus fréquente chez les <25 ans, avec environ 2/3 des cas.
• La chlamydia peut se compliquer par salpingite, GEU et infertilité, et le nouveau-né peut développer pneumonie et conjonctivite.
• Pour la chlamydia, le traitement proposé est azithromycine 1 g PO en prise unique, ou doxycycline 500 mg x2/j PO pendant 7 jours.
• Le gonocoque est fréquent chez les 15-29 ans, souvent associé à la chlamydia, et peut être asymptomatique.
• Le gonocoque se traite par ceftriaxone 1 g en IM dose unique et le cours insiste sur l’association systématique d’un traitement de la chlamydia.

💡 Astuce mémo

Chlamydia : 1 g en dose unique ou 7 jours ; Gonocoque : Ceftriaxone 1 g IM + toujours couvrir Chlamydia.

📖 4. Ulcérations génitales et herpès

🔑 Notions clés & Définitions

• Ulcération génitale : Perte de substance muqueuse et/ou cutanée, unique ou multiple, localisée aux organes génitaux.
• Herpès génital : IST liée au virus herpes simplex, transmise par contact direct cutanéo-muqueux, avec primo-infection et récidives.
• HSV : Herpes simplex, virus à ADN, avec des formes génitales où HSV-2 est plus fréquent que HSV-1 dans le cours.
• Prodromes : Phase précédant certaines crises d’herpès, décrite avec douleurs, brûlures, prurit ou picotements quelques heures.
• PCR herpès dans LCR : Test utilisé dans le cours pour diagnostiquer certaines formes compliquées, notamment neuroméningées.

📝 Points essentiels

• Les étiologies infectieuses majeures des ulcérations génitales dans le cours sont HSV, Treponema pallidum (chancre), et LGV (génotype L1 à L3).
• Le cours associe l’ulcération génitale à une augmentation de la transmission du VIH.
• L’herpès génital peut être à l’origine d’une transmission via excrétion virale asymptomatique, présentée comme cause principale de transmission.
• En primo-infection : vésicules puis érosions polycycliques, adénopathies inguinales sensibles, évolution favorable en 2 à 3 semaines.
• En cas de forme compliquée, le cours mentionne une urgence avec aciclovir IV et une PCR HSV dans le liquide céphalo-rachidien.

💡 Astuce mémo

Ulcère génital + VIH = transmission facilitée ; Herpès = prodromes puis vésicules, parfois asymptomatique mais contagieux.

📖 5. Syphilis

🔑 Notions clés & Définitions

• Treponema pallidum : Bactérie mobile dont le réservoir humain est exclusif, fragile hors humidité et rapidement détruite par les antiseptiques.
• Tests tréponémiques : Tests détectant des anticorps spécifiques des tréponèmes, utilisés pour diagnostiquer une tréponématose.
• TPHA : Test tréponémique cité comme méthode de détection d’anticorps contre les tréponèmes.
• VDRL ou RPR : Tests non tréponémiques cités comme indicateurs non spécifiques du caractère actif via le titrage.
• Neurosyphilis : Atteinte neurosymptomatique dont le diagnostic nécessite une ponction lombaire selon des indications spécifiques.

📝 Points essentiels

• L’incubation de la syphilis primaire est de 2 à 4 semaines (9 à 90 jours), avec chancre indolore et induré sur organes génitaux, anus ou pharynx.
• En syphilis primaire : le diagnostic de référence dans le cours repose sur prélèvement du chancre (PCR ou examen direct), avec une sérologie évolutive (négative avant J10 puis TPHA+ et VDRL+ vers J20-30).
• Le traitement de la syphilis primaire indiqué est benzathine pénicilline 2,4 MU en IM dose unique, avec alternatives en cas d’allergie hors ou pendant grossesse.
• La syphilis secondaire survient 2 mois à 4 ans après le contage en l’absence de traitement du chancre primaire, avec durée de 2 à 6 semaines.
• La neurosyphilis est diagnostiquée par ponction lombaire et traitée par pénicilline G en perfusion IV selon le cours.

💡 Astuce mémo

Primairе = Chancre indolore + sérologie qui “s’allume” après J10 ; Tertiaire = neurologique tardive type Argyll Robertson et tabès dans le cours.

📖 6. VIH

🔑 Notions clés & Définitions

• VIH-1 : Forme majoritaire du virus de l’immunodéficience humaine décrite dans le cours.
• VIH-2 : Forme plus rare du virus de l’immunodéficience humaine citée dans le cours.
• CD4 : Cibles principales du VIH, avec atteinte des lymphocytes portant la molécule CD4.
• Sérologie 4e génération : Test de référence recherchant anticorps et antigène p24, fiable à partir de 6 semaines selon le cours.
• I=I : Principe présenté : charge virale indétectable = VIH intransmissible.

📝 Points essentiels

• Le VIH se transmet par rapports sexuels non protégés, par transmission sanguine (partage de matériel d’injection, transfusions non sécurisées cité comme exception), et de la mère à l’enfant pendant grossesse, accouchement et allaitement.
• Le dépistage est proposé lors de situations à risque comme nouveau partenaire, partenaires multiples, IST associée, grossesse, violences sexuelles ou exposition accidentelle au sang.
• La sérologie VIH de 4e génération détecte anticorps et antigène p24 et devient fiable à partir de 6 semaines, avec recontrôle si nécessaire.
• Le cours précise que le traitement ARV est à vie et permet, en cas de bonne observance, une espérance de vie proche de la population générale.
• En grossesse, le risque de transmission est d’environ 15–45 % sans traitement et <1 % avec traitement adapté, et l’allaitement dépend de critères de contrôle virologique.

💡 Astuce mémo

VIH : 4e gen fiable dès 6 semaines ; ARV = à vie ; Charge indétectable = I=I.

📖 7. Hépatite B

🔑 Notions clés & Définitions

• Ag HBs : Antigène HBs indiquant une infection en cours dans l’interprétation simplifiée du cours.
• Anti-HBs : Anticorps anti-HBs reflétant une immunisation par vaccination ou une guérison selon le cours.
• Anti-HBc : Anticorps anti-HBc utilisés pour évoquer un contact antérieur avec le virus dans le cours.
• Vaccination M0-M1-M6 : Schéma de vaccination maternelle/individuelle cité avec des doses à M0, M1 et M6.
• Immunoglobulines anti-HBs : Prophylaxie néonatale donnée dans les 12 premières heures en cas de mère Ag HBs positive.

📝 Points essentiels

• Le cours décrit l’hépatite B comme une infection du foie pouvant évoluer vers hépatite chronique, cirrhose et carcinome hépatocellulaire.
• La transmission se fait par voie sexuelle et par le sang (aiguilles, tatouages, piercing, accouchement) et le cours indique qu’elle est très contagieuse, environ 50 à 100 fois plus que le VIH.
• L’évolution est souvent une guérison spontanée chez l’adulte, mais une chronicité est fréquente après contamination néonatale.
• Le dépistage de grossesse est systématique au premier trimestre par dosage de l’Ag HBs.
• Si la mère est Ag HBs positive, le cours recommande au nouveau-né dans les 12 premières heures immunoglobulines anti-HBs et première dose vaccinale, avec une prévention de plus de 90 % des transmissions néonatales.

💡 Astuce mémo

VHB : Ag HBs = en cours ; anti-HBs = protégé ; mère + prophylaxie du nouveau-né en 12 h = >90 % prévention.

📖 8. HPV

🔑 Notions clés & Définitions

• HPV : Papillomavirus humains pouvant entraîner des proliférations bénignes comme les condylomes ou des cancers liés au cycle cellulaire perturbé.
• Condylomes : Lésions prolifératives bénignes cutanées ou muqueuses liées à l’HPV dans le cours.
• Frottis : Examen de dépistage cité pour les lésions du col liées à l’HPV.
• Vaccin nonavalent 9 : Vaccin cité comme couvrant HPV 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58.
• Préservatif : Moyen de prévention évoqué mais le cours précise qu’il ne protège pas du HPV.

📝 Points essentiels

• Le cours indique que 80 % des femmes ayant eu des rapports sexuels rencontrent l’HPV au cours de leur vie.
• L’HPV est souvent asymptomatique et les condylomes correspondent à des proliférations bénignes, avec mention d’examiner aussi l’anus.
• Le diagnostic de condylomes est clinique, tandis que le dépistage des lésions repose sur frottis et test HPV selon le cours.
• Le traitement varie : crèmes comme l’imiquimod, laser ou chirurgie pour condylomes, et pour lésions pré-cancéreuses/cancers conisation ou hystérectomie dans le cours.
• La vaccination nonavalente est recommandée et gratuite de 11 à 14 ans en Polynésie, avec rattrapage jusqu’à 26 ans (France), et le cours souligne que le préservatif ne protège pas du HPV.

💡 Astuce mémo

HPV = souvent sans symptômes ; vaccin 9 protège des génotypes clés ; préservatif = pas suffisant contre HPV.

📖 9. Trichomonas vaginalis

🔑 Notions clés & Définitions

• Trichomonas vaginalis : Protozoaire flagellé colonisant principalement vagin et urètre, avec réservoir exclusivement humain dans le cours.
• Stomatologie en frottis : Le diagnostic du cours s’appuie sur PCR vaginale (ou prélèvement endocervical) comme référence.
• PCR vaginale : Test de référence du cours pour identifier Trichomonas vaginalis sur prélèvement vaginal.
• Métronidazole : Traitement per os indiqué pour Trichomonas vaginalis, compatible avec la grossesse selon le cours.
• Col framboisé : Aspect clinique du col décrit dans le cours, associé à Trichomonas vaginalis.

📝 Points essentiels

• Trichomonas vaginalis touche plus souvent les femmes que les hommes, et environ 50 % des femmes sont asymptomatiques selon le cours.
• Les facteurs de risque cités sont multipartenariat, antécédent d’IST, absence de préservatif et contexte de précarité socio-économique.
• Le cours décrit comme symptômes des leucorrhées abondantes mousseuses jaunâtre-verdâtre malodorantes, prurit, brûlures, dyspareunie et dysurie.
• Le diagnostic repose sur PCR vaginale (ou prélèvement endocervical) comme examen de référence.
• Le traitement recommandé est le métronidazole per os (500 mg x2/j 7 jours ou 2 g en prise unique), avec traitement systématique des partenaires et contrôle post-traitement par PV PCR seulement si symptômes persistants après ≥3 semaines.

💡 Astuce mémo

Tricho = leucorrhées “mousseuses” + col inflammatoire “framboisé”, PCR pour confirmer, traiter aussi les partenaires.

📖 10. Stratégies de dépistage et prévention

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépistage systématique : Dépistage proposé à tous selon une tranche ou une situation, comme chlamydia chez les femmes <25 ans et dépistage VIH/syphilis/VHB en grossesse.
• Dépistage ciblé : Dépistage orienté par les facteurs de risque, comme partenaires multiples, nouveau partenaire ou IST chez le partenaire.
• Dépistage opportuniste : Dépistage proposé à l’occasion d’une consultation quelle qu’elle soit, notamment contraception, IVG ou suivi gynécologique.
• PCR (TAAN) : Test moléculaire présenté comme test de référence très sensible pour chlamydia, gonocoque, mycoplasma genitalium et trichomonas vaginalis.
• TROD : Test rapide mentionné pour le VIH, utile en dépistage communautaire mais nécessitant confirmation.

📝 Points essentiels

• Le dépistage systématique proposé dans le cours : chlamydia chez les femmes <25 ans sexuellement actives, et en grossesse VIH, syphilis et hépatite B.
• Le dépistage ciblé est indiqué en cas de partenaires multiples, nouveau partenaire, IST chez le partenaire, HSH et travailleurs du sexe.
• Le calendrier indiqué en grossesse est : premier trimestre sérologies VIH, syphilis et hépatite B, et PV par PCR chlamydia et gonocoque ; deuxième trimestre syrologie syphilis.
• Les prélèvements à adapter au site incluent prélèvement vaginal (auto-prélèvement possible), urine 1er jet, et prélèvement pharyngé/anal selon les expositions.
• Après une IST confirmée, le cours recommande de dépister les autres IST, traiter le partenaire, utiliser préservatifs ou abstinence au moins 7 jours, et réaliser des contrôles post-traitement aux délais indiqués.

💡 Astuce mémo

Dépister = systématique + ciblé + opportuniste ; PCR pour les IST “au niveau des prélèvements”, sérologies pour VIH/syphilis/VHB.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
26/05/2026	Cours étudiants sage-femme (date du document).
mars 2021	Référence bibliographique sur l’herpès génital (Boutolleau/Burrel, revue francophone des laboratoires, numéro 530).
2024	Recommandations HAS 2024 sur VIH et allaitement.
2018	Recommandation HAS 2018 citée (dépistage chlamydia 15-25 ans et frottis 25-64 ans).
2022	Références Pilly 2022 et ePillytrop 2022 citées pour herpès et ulcérations.
2023	Référence Pilly 2023 citée pour le take home message.

📊 Tableaux de synthèse

Tests syphilis : tréponémiques vs non tréponémiques

Type de test	Cible recherchée	Rôle clinique
Tréponémiques	Ac spécifiques des tréponèmes (TPHA/TPPA/TPLA/FtA Abs)	Détecte une tréponématose.
Non tréponémiques	Tests non spécifiques (VDRL/RPR)	Signe le caractère actif via suivi sérologique (VDRL/RPR).

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre PCR et sérologie : la PCR est centrale pour les IST à prélèvement (chlamydia, gonocoque, mycoplasma, trichomonas), alors que la sérologie vise VIH/syphilis/VHB.
2. Oublier le traitement du partenaire lors d’une IST confirmée, ce qui expose à la réinfection malgré un traitement de la patiente.
3. Confondre les délais sérologiques de la syphilis primaire : la sérologie peut être négative avant J10 puis devenir positive ensuite.
4. Penser que le préservatif protège contre le HPV : le cours indique qu’il ne protège pas du HPV.
5. Négliger l’allaitement en cas de VIH sans vérifier les critères virologiques : le cours déconseille formellement si un critère n’est pas rempli.
6. Croire que l’herpès ne transmet qu’avec des symptômes : le cours insiste sur l’excrétion asymptomatique comme cause majeure de transmission.

✅ Checklist Examen

1. Définir ce qu’est une IST et citer ses modes de transmission (rapports sexuels protégés/non protégés, contact muqueux, sang pour VIH et VHB).
2. Lister les IST principales du cours à dépister : chlamydia, gonocoque, syphilis, VIH, hépatite B, HSV, Trichomonas, Mycoplasma genitalium, HPV.
3. Associer le principe “souvent asymptomatique” à la nécessité d’un dépistage systématique pour éviter des complications.
4. Donner la fréquence et la population à risque de la chlamydia (<25 ans) et citer au moins deux complications (salpingite, GEU, infertilité).
5. Citer le schéma de traitement de la chlamydia (azithromycine 1 g dose unique OU doxycycline 500 mg x2/j 7 jours) et ses alternatives en cas de contexte.
6. Citer le traitement du gonocoque (ceftriaxone 1 g IM dose unique) et rappeler l’obligation d’associer un traitement couvrant la chlamydia.
7. Définir une ulcération génitale et citer au moins trois étiologies infectieuses possibles (HSV, syphilis primaire, LGV).
8. Expliquer pourquoi une IST ulcérante augmente la transmission du VIH, d’après le cours.
9. Décrire le type d’atteinte de l’herpès génital (primo-infection, récidive, prodromes) et rappeler le rôle de l’excrétion asymptomatique dans la transmission.
10. Citer les tests syphilis tréponémiques et non tréponémiques (TPHA/TPPA/TPLA/FtA Abs vs VDRL/RPR) et leur différence de rôle.
11. Donner les éléments clés de la syphilis primaire (incubation 2-4 semaines, chancre indolore et induré, diagnostic chancre PCR/examen direct).
12. Citer au moins un traitement standard de la syphilis primaire/secondaire (benzathine pénicilline 2,4 MU IM dose unique) et l’indication de la ponction lombaire en cas de neurosyphilis.
13. Citer le test de référence pour VIH (sérologie 4e génération) et le délai de fiabilité (à partir de 6 semaines).
14. Donner les situations à risque justifiant le dépistage VIH et rappeler les grands principes de prise en charge (ARV à vie, I=I si indétectable).