Lernzettel: Introduction à la santé gynécologique et pelvienne

📋 Plan du Cours

1. Interrogatoire gynécologique complet
2. Antécédents généraux, gynécologiques et obstétricaux
3. Douleurs pelviennes et mammaires
4. Troubles du cycle menstruel
5. Leucorrhées physiologiques et pathologiques
6. Infertilité du couple
7. Troubles de la statique pelvienne

📖 1. Interrogatoire gynécologique complet

🔑 Notions clés & Définitions

• Consentement au soin : Le consentement au soin est l’accord explicite demandé avant chaque étape de l’examen gynécologique.
• Trame d’interrogatoire : La trame d’interrogatoire est un déroulé systématique pour ne rien oublier et guider la consultation.
• Recueil des violences : Le recueil des violences est l’exploration par questions ouvertes du contexte familial afin d’orienter le dépistage.
• IMC : L’IMC est un indicateur de morphologie calculé à partir de taille et poids et utilisé pour orienter le risque.
• G,P : La notation G et P classe les grossesses et les accouchements et sert à décrire la situation obstétricale.

📝 Points essentiels

• La consultation vise à préciser le ou les motifs, les antécédents personnels et familiaux, puis les signes fonctionnels et le contexte socio-économique et familial.
• La taille et le poids avec calcul de l’IMC sont à relever, avec l’idée que cela est souvent oublié aux ECOS.
• Les antécédents vasculaires et thrombo-emboliques doivent être recherchés car ils peuvent rendre une contraception hormonale contre-indiquée.
• Pour les toxiques, demander spécifiquement le cannabis, la cigarette et la chicha (équivalente à 30 cigarettes), puis l’alcool.
• Les violences s’explorent par questions ouvertes sur le vécu à la maison et la réaction du conjoint au stress, à chaque consultation.

💡 Astuce mémo

Trame = Motif → Risques → Fonctionnel → Confiance → Sécurité (consentement) → Dépister violences.

📖 2. Antécédents généraux, gynécologiques et obstétricaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Antécédents médicaux : Les antécédents médicaux regroupent taille/poids avec IMC, maladies systémiques, traitements au long cours et risques vasculaires/thrombotiques.
• Antécédents gynécologiques : Les antécédents gynécologiques décrivent la puberté, les règles, la contraception, la dysménorrhée et la ménopause le cas échéant.
• Antécédents obstétricaux : Les antécédents obstétricaux résument la gestité, la parité et les événements de grossesse (y compris fausses couches, GEU, IVG).
• Gestité : La gestité (G) correspond à toutes les grossesses, y compris fausses couches, grossesses extra-utérines et IVG.
• Parité : La parité (P) correspond au nombre d’enfants nés, avec prise en compte d’une mort fœtale in-utero à 28 semaines comme un accouchement.

📝 Points essentiels

• Les traitements au long cours doivent être listés, en particulier ceux susceptibles d’interférer avec des traitements hormonaux.
• Les antécédents personnels et familiaux de cancers du sein, des ovaires, de l’utérus/endomètre et du colon doivent être recherchés.
• Les antécédents obstétricaux incluent le terme et le contexte des événements (fausse couche, GEU, IVG, complications, suites de couches) pour compléter le bilan.
• La gestité et la parité s’illustrent par des exemples de calcul : 3 fausses couches + 1 IVG puis grossesse actuelle correspond à G5 P0.
• Un accouchement gémellaire se note classiquement comme G1P2.

💡 Astuce mémo

G = toutes les grossesses, P = nés (au-delà de 22 SA en général, et mort fœtale à 28 SA compte en P).

📖 3. Douleurs pelviennes et mammaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Dysménorrhée : La dysménorrhée est une douleur pelvienne menstruelle pouvant être primaire depuis les premières règles ou secondaire apparue plus tard.
• Dyspareunie : La dyspareunie est une douleur ressentie pendant les rapports sexuels.
• Mastodynie : La mastodynie est une douleur mammaire rythmée par le cycle, apparaissant la semaine avant et/ou pendant les règles.
• Vulvodynie : La vulvodynie est une douleur localisée à la vulve.
• Pesanteur pelvienne : La pesanteur pelvienne est une sensation souvent hypogastrique pouvant évoquer une infection urinaire ou des fibromes.

📝 Points essentiels

• La douleur se décrit avec date d’apparition, contexte génito-obstétrical (accouchement, IVG) ou choc affectif, sans conclure trop vite à une causalité.
• Le type et le siège doivent être précis, avec cotation et recherche d’irradiations, puis un lien au cycle (pendant les règles, hors règles, milieu de cycle).
• Des douleurs pelviennes doivent faire rechercher des signes urinaires ou rectaux associés.
• Pour la douleur mammaire, si elle n’est pas calée sur le schéma avant/pendant les règles, ce n’est pas une mastodynie.
• Dyspareunie : distinguer douleur superficielle à l’intromission et douleur profonde au fond (orientation vers psycho-sexuel ou organique).

💡 Astuce mémo

Cycle guide : mastodynie = avant/pendant règles, syndrome inter-menstruel = milieu de cycle (ovulation).

📖 4. Troubles du cycle menstruel

🔑 Notions clés & Définitions

• Cycle menstruel : Le cycle menstruel est l’intervalle entre le 1er jour des règles d’un cycle et le 1er jour des règles du cycle suivant.
• Syndrome prémenstruel : Le syndrome prémenstruel regroupe des symptômes lutéaux qui disparaissent avec l’arrivée des menstruations.
• Syndrome inter-menstruel : Le syndrome inter-menstruel est une douleur intense en milieu de cycle, parfois associée à une perte de sang lors de l’ovulation.
• Polyménorrhée : La polyménorrhée correspond à des cycles trop fréquents avec des intervalles inférieurs à la norme.
• Aménorrhée : L’aménorrhée est l’absence de règles nécessitant une exploration après un délai défini.

📝 Points essentiels

• Un cycle normal dure environ 28 jours, avec une norme de 26 à 31 jours.
• On parle de cycle court s’il est <26 jours et long s’il est >35 jours, puis l’espacement devient trop long au-delà de 38 jours.
• Le saignement normal dure 4,5 à 8 jours, avec un volume entre 35 et 40 mL et environ 16 mg de fer.
• Règles anormales : polyménorrhée = cycle <24 jours, hyperménorrhée = >80 mL, ménorragies = >8 jours et abondantes, métrorragie = saignement utérin hors règles.
• Aménorrhée = absence de règles depuis 3 mois avant d’entrer dans les explorations, la première cause étant la grossesse.

💡 Astuce mémo

3 repères : <26 court, 26–31 normal, >35 long, et <24 = trop fréquent ; 4,5–8 jours c’est la base.

📖 5. Leucorrhées physiologiques et pathologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Leucorrhée physiologique : La leucorrhée physiologique est une perte vaginale claire, transparente, type blanc d’œuf cru, liée au cycle.
• Leucorrhée pathologique : La leucorrhée pathologique est une perte vaginale dont l’aspect ou l’accompagnement (inconfort, prurit, odeur) suggère une cause à rechercher.
• Blanc d’œuf cru : Le blanc d’œuf cru est une description morphologique des sécrétions physiologiques autour de l’ovulation.

📝 Points essentiels

• La leucorrhée physiologique apparaît plus volontiers à l’ovulation et se poursuit en période prémenstruelle sans gêne associée.
• La leucorrhée pathologique a une date variable dans le cycle et s’accompagne souvent d’inconfort, prurit, brûlure ou dyspareunie.
• La leucorrhée pathologique est souvent malodorante et peut être jaunâtre, verdâtre ou grise selon la cause.
• Les prélèvements éventuels doivent être replacés dans le contexte : date par rapport à la vie sexuelle/génitale et traitements prescrits, en surveillant l’automédication.
• Une leucorrhée pathologique peut évoquer une infection sexuellement transmissible pouvant retentir sur la fertilité.

💡 Astuce mémo

Physio = blanc d’œuf cru, cyclique, sans gêne ; Patho = gêne + odeur + couleur variable.

📖 6. Infertilité du couple

🔑 Notions clés & Définitions

• Infertilité : L’infertilité est une difficulté à obtenir une grossesse malgré un désir et des rapports réguliers, pouvant être primaire ou secondaire.
• Infertilité primaire : L’infertilité primaire correspond au fait de ne jamais avoir obtenu de grossesse, ni dans le couple ni individuellement.
• Infertilité secondaire : L’infertilité secondaire correspond à l’absence de grossesse pendant plusieurs mois/années après une grossesse antérieure.
• IST : Les IST sont un facteur de risque important à rechercher dans le bilan d’infertilité.

📝 Points essentiels

• L’infertilité n’est pas une stérilité : elle n’est pas définitive, et elle peut concerner le couple ou un des partenaires.
• L’infertilité primaire correspond à « jamais eu de grossesse », tandis que la secondaire correspond à « déjà eu une grossesse » puis absence de nouvelle grossesse avec désir et rapports réguliers.
• Le bilan recherche notamment des antécédents d’IST, des grossesses extra-utérines, et des fausses couches.
• Les causes explorées incluent aussi endométriose, kystes, troubles du cycle, interventions importantes sur le petit bassin ou appareil génital.
• Les consultations d’infertilité se font avec les deux partenaires et nécessitent un bilan complet orienté prescrit et réalisé.

💡 Astuce mémo

Primaire = rien obtenu ; Secondaire = déjà obtenu puis plus rien malgré rapports réguliers.

📖 7. Troubles de la statique pelvienne

🔑 Notions clés & Définitions

• Prolapsus vésical : Le prolapsus vésical est une protrusion de la vessie dans la filière vaginale.
• Cystocèle : La cystocèle est le prolapsus vésical responsable de symptômes urinaires associés à une descente.
• Rectocèle : La rectocèle est un trouble de la statique pelvienne avec protrusion rectale vers le vagin.
• Hystérocèle : L’hystérocèle est un prolapsus impliquant l’utérus dans la statique pelvienne.
• Élytrocèle : L’élytrocèle correspond à un prolapsus du cul-de-sac de Douglas.

📝 Points essentiels

• Le symptôme rapporté est souvent une « boule » ressentie dans le vagin ou la vulve, à préciser selon toux, effort ou survenue spontanée.
• Les troubles de statique se décrivent avec les organes impliqués (vessie, rectum, cul-de-sac de Douglas, utérus) à cause de la proximité anatomique.
• Urinaire : rechercher pollakiurie diurne/nocturne, brûlure mictionnelle, miction impérieuse, et incontinence à l’effort ou au repos.
• Rectal : rechercher constipation/troubles de l’exonération, épreintes, ténesmes et incontinences aux gaz ou aux selles.
• L’examen se réalise en dynamique, soit allongée avec pousser/tousser, soit debout, pour reproduire le prolapsus.

💡 Astuce mémo

Boule + dynamique : pousse/tousse ou debout ; puis associer urine (cystocèle) et rectum (rectocèle).

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre mastodynie et douleur mammaire non cyclique : une douleur hors schéma avant/pendant les règles n’est pas une mastodynie.
2. Parler d’infertilité comme d’une stérilité définitive alors que l’infertilité peut être primaire ou secondaire et donc non définitive.
3. Oublier le lien à la dynamique de la statique pelvienne : une « boule » doit être cherchée en conditions d’effort/toux ou debout.
4. Décrire un cycle sans repère chiffré : court = <26 jours et long = >35 jours, avec règles anormales définies par durées/volumes.
5. Mélanger polyménorrhée et spanioménorrhée : l’une concerne des cycles trop fréquents (<24 jours) et l’autre des cycles trop longs (>38 jours).
6. Faire un examen au spéculum chez une femme vierge : il n’est pas réalisé dans ce cas, contrairement aux examens nécessaires chez les patientes ayant déjà eu des rapports.
7. Lire une leucorrhée physiologique comme pathologique : si elle est claire type blanc d’œuf cru, cyclique et sans gêne, elle n’interpelle pas.

✅ Checklist Examen

1. Dire l’objectif de l’interrogatoire : motif, antécédents personnels/familiaux (dont cancers), signes fonctionnels, contexte socio-économique et familial, et dépistage violences.
2. Expliquer comment recueillir le consentement avant chaque étape de l’examen et citer l’idée de dérouler de façon systématique avec une trame.
3. Citer au moins les antécédents médicaux à relever : taille/poids-IMC, HTA/diabète/maladies de système, traitements au long cours, risque thrombo-embolique/vasculaire, migraines.
4. Décrire les antécédents gynécologiques à recueillir : âge des premières règles, puberté, cycles (durée/régularité), caractéristiques des règles, contraception, ménopause.
5. Calculer une gestité et une parité à partir des événements (exemples : 3 fausses couches + 1 IVG puis grossesse actuelle = G5 P0 ; gémellaire = P2).
6. Interroger la douleur : date d’apparition, lien au contexte génital/obstétrical ou au choc affectif, type, siège/irradiations, cotation, rythme par rapport au cycle, et signes urinaires/rectaux.
7. Définir le cycle menstruel et connaître les normes chiffrées : durée normale ~28 jours (26–31), durée courte/longue (<26, >35) et saignement normal (4,5–8 jours, 35–40 mL, 16 mg fer).
8. Reconnaître et donner les définitions clés des saignements utérins anormaux : polyménorrhée (<24 jours), spanioménorrhée (>38 jours), hyperménorrhée (>80 mL), ménorragies (>8 jours et abondantes), métrorragie (hors règles).
9. Définir syndrome prémenstruel et syndrome inter-menstruel : phase lutéale avec amélioration après règles et douleur intense en milieu de cycle autour de l’ovulation.
10. Distinguer leucorrhée physiologique et pathologique avec au moins les critères : aspect « blanc d’œuf cru » et cyclique sans gêne versus inconfort/odeur/couleur variable.
11. Définir infertilité primaire et secondaire et préciser ce qui doit être recherché dans le bilan : antécédents d’IST, GEU, fausses couches, pathologies gynéco, troubles du cycle et chirurgie pelvienne.
12. Citer les associations utiles des troubles de statique pelvienne : boule vaginale/vulvaire, symptômes urinaires pour cystocèle, symptômes rectaux pour rectocèle, et examen en dynamique (pousser/tousser ou debout).