Lernzettel: Introduction à l'AVC et ses territoires

📋 Plan du Cours

1. Anatomie vasculaire cérébrale
2. Scores neurologiques et pronostic
3. Épidémiologie de l’AVC
4. Facteurs de risque vasculaires
5. Accidents ischémiques cérébraux
6. Imagerie de l’ischémie cérébrale
7. Territoires artériels et syndromes
8. Lacunes cérébrales et syndrome pseudobulbaire
9. Complications de l’infarctus cérébral
10. Causes des AVC ischémiques

📖 1. Anatomie vasculaire cérébrale

🔑 Notions clés & Définitions

• Carotide interne : La carotide interne est une grande artère qui irrigue le cerveau et donne des branches vers les territoires antérieurs et profonds.
• Système vertébro-basilaire : Le système vertébro-basilaire regroupe les artères vertébrales, le tronc basilaire et les artères cérébrales postérieures.
• Polygone de Willis : Le polygone de Willis est le dispositif de suppléance qui relie les circulations pour limiter l’impact d’une occlusion.
• Artère sylvienne : L’artère sylvienne correspond à la cérébrale moyenne et concerne notamment l’irrigation temporo-pariétale.
• Anastomose carotide interne carotide externe : L’anastomose relie des territoires issus de la carotide interne et de la carotide externe pour créer une voie de suppléance.

📝 Points essentiels

• La carotide interne donne 4 branches : cérébrale antérieure, cérébrale moyenne ou sylvienne, choroïdienne antérieure, communicante postérieur
• Le système vertébro-basilaire comprend artères vertébrales, tronc basilaire et artères cérébrales postérieures
• Le polygone de Willis est décrit comme la voie de suppléance principale en cas de diminution de flux
• Des anastomoses existent entre carotide interne et carotide externe, avec une voie passant par l’artère ophtalmique et l’artère faciale
• L’artère sylvienne est décrite comme visible entre le lobe frontal et le lobe temporal

💡 Astuce mémo

Carotide interne = 4 sorties; Vertébro-basilaire = 3 maillons; Willis = le pont de secours.

📖 2. Scores neurologiques et pronostic

🔑 Notions clés & Définitions

• NIHSS : Le NIHSS est une échelle de sévérité neurologique utilisée dans l’AVC pour suivre les aggravations précoces.
• Index de Barthel : L’index de Barthel mesure l’autonomie fonctionnelle, notamment la mobilité et les soins personnels, sans évaluer langage ou cognition.
• Pénombre ischémique : La pénombre ischémique est une zone périphérique où l’évolution vers l’infarctus n’est pas inéluctable.
• TEP : La TEP est une technique citée pour mesurer le débit sanguin cérébral.

📝 Points essentiels

• Le NIHSS comporte 15 items et facilite la communication entre équipes, le dépistage des aggravations et le pronostic précoce
• Avant la 3e heure, un NIHSS <10 est associé à 40% de guérisons spontanées
• Avant la 3e heure, un NIHSS >20 est associé à l’absence de guérison spontanée
• La corrélation du score se fait dans les 24 premières heures avec la quantité de tissu infarci au scan du 7e jour (max 35)
• L’index de Barthel a un score maximal à 100 pour l’indépendance soins personnels et mobilité

💡 Astuce mémo

NIHSS = 15 items et pronostic tôt (3 h); Barthel = autonomie (100) sans cognition ni langage.

📖 3. Épidémiologie de l’AVC

🔑 Notions clés & Définitions

• AVC : L’AVC regroupe les accidents vasculaires cérébraux, responsables de décès, handicap et complications neurologiques.
• AIT : L’AIT correspond aux accidents ischémiques transitoires, comptés avec les hospitalisations pour AVC dans les chiffres fournis.
• Déficit acquis : Le handicap acquis correspond à des incapacités durables dues à une atteinte neurologique survenant après un AVC.
• Démence vasculaire : La démence vasculaire désigne des troubles cognitifs liés aux AVC, cités comme une conséquence possible après certains événements.

📝 Points essentiels

• En France, il y a 140 000 hospitalisations pour AVC et AIT
• L’AVC représente 7% des décès annuels
• L’AVC est la 1re cause de handicap acquis et la 2e cause de démence après Alzheimer
• Les femmes ont plus de risque d’avoir un AVC au cours de leur vie que les hommes
• Environ 30 à 50% des AVC s’accompagnent d’une dépression

💡 Astuce mémo

Ordre de grandeur : 140 000 hospitalisations, 7% des décès, 1re cause de handicap acquis.

📖 4. Facteurs de risque vasculaires

🔑 Notions clés & Définitions

• HTA : L’HTA est le principal facteur de risque vasculaire cité, augmentant fortement le risque d’infarctus et d’hémorragie.
• Hyperlipémie : L’hyperlipémie est un facteur métabolique associé à un risque accru d’infarctus.
• Foramen ovale perméable : Le foramen ovale perméable (FOP) est une anomalie cardiaque citée parmi les causes d’origine cardio-embolique.
• Sténose de la carotide interne : La sténose de la carotide interne est un rétrécissement de l’artère dont la sévérité influence le risque d’AVC annuel.

📝 Points essentiels

• L’HTA est le facteur le plus important : infarctus multiplié par 4 et hémorragie multipliée par 10
• Le tabac est associé à un risque relatif d’infarctus à 1,9
• Le diabète multiplie le risque d’environ 2 à 5 fois et le risque d’infarctus est majoré
• Pour les contraceptifs oraux, le risque relatif d’infarctus est multiplié par 2,75
• Si sténose de la carotide interne >70%, le risque d’AVC annuel est de 3%

💡 Astuce mémo

HTA domine (x4 infarctus, x10 hémorragie); carotide >70% = 3%/an; tabac = 1,9.

📖 5. Accidents ischémiques cérébraux

🔑 Notions clés & Définitions

• AVC ischémique : L’AVC ischémique correspond à l’occlusion d’un vaisseau sanguin cérébral entraînant un déficit neurologique brutal.
• AVC hémorragique : L’AVC hémorragique correspond à une rupture vasculaire responsable d’une hémorragie.
• Infarctus cérébral : L’infarctus cérébral est la zone de nécrose due à l’ischémie, avec œdème constant et parfois transformation hémorragique.

📝 Points essentiels

• L’infarctus cérébral correspond à un déficit neurologique brutal et sa systématisation clinique correspond à un territoire artériel
• Les AVC ischémiques représentent 80 à 90% des AVC et les crises épileptiques concernent 5% des cas
• L’imagerie est indispensable pour éliminer une hémorragie ou un processus tumoral, car un scanner peut être normal dans les premières heures
• L’AIT a des signes durant moins d’une heure et aucune preuve d’infarctus aigu à l’imagerie
• La transformation hémorragique est décrite comme liée à la rupture d’une paroi fragilisée par l’infarctus

💡 Astuce mémo

Ischémie = occlusion; AIT = bref (<1 h) sans infarctus en imagerie; infarctus = déficit brutal territoire artériel.

📖 6. Imagerie de l’ischémie cérébrale

🔑 Notions clés & Définitions

• Scanner cérébral : Le scanner est l’examen de première ligne cité, pouvant être normal dans les premières heures et utile pour éliminer une hémorragie.
• IRM diffusion : La séquence de diffusion IRM est la séquence clé pour l’ischémie récente avec une forte spécificité.
• IRM perfusion : La séquence de perfusion IRM évalue le flux sanguin capillaire et aide à estimer la pénombre.
• FLAIR : La séquence FLAIR est utilisée pour dater précocement la lésion, notamment via l’absence de visibilité avant diffusion seule.
• SWI ou écho de gradient : SWI ou écho de gradient est utilisé pour détecter hématomes aigus, microbleeds et transformations hémorragiques.

📝 Points essentiels

• Le scanner est normal les premières heures et permet d’éliminer une hémorragie
• En IRM de diffusion, la restriction de diffusion signale une ischémie récente et oriente vers un infarctus irréversible le plus souvent
• Le coefficient apparent de diffusion diminue quand l’ischémie entraîne un œdème cellulaire
• En diffusion, l’image peut être moins étendue que celle de perfusion, ce qui évoque une pénombre ischémique
• Une lésion visible uniquement en diffusion et pas en FLAIR correspond à une lésion de moins de 4h30 pour la thrombolyse

💡 Astuce mémo

Diffusion = récent et irréversible le plus souvent; Perfusion plus large = pénombre; FLAIR absent = <4h30.

📖 7. Territoires artériels et syndromes

🔑 Notions clés & Définitions

• Territoire carotidien : Le territoire carotidien correspond aux atteintes liées aux artères issues de la carotide et présente des syndromes cliniques typés.
• Territoire vertébro-basilaire : Le territoire vertébro-basilaire regroupe les syndromes liés aux voies et nerfs du tronc et du cervelet.
• Syndrome alterne : Le syndrome alterne associe des atteintes controlatérales des voies longues et des atteintes ipsilatérales de nerf crânien.
• Syndrome de Wallenberg : Le syndrome de Wallenberg correspond à un infarctus de la région postéro-latérale du bulbe avec composante sensitivo-vestibulaire.
• Locked-in syndrome : Le locked-in syndrome survient lors d’une atteinte protubérantielle paramédiane bilatérale avec occlusion du tronc basilaire.

📝 Points essentiels

• Le territoire carotidien représente 80% des infarctus décrits et donne des syndromes selon sous-territoire sylvien, cérébral antérieur ou choroïdien antérieur
• Le sylvien total associe hémiplégie complète proportionnelle, hémianesthésie et héminégligence massives si hémisphère mineur
• Le sylvien profond associe hémiplégie proportionnelle et aphasie dynamique plutôt réduite si hémisphère dominant
• Le syndrome alterne décrit l’atteinte des voies longues controlatérales et du nerf crânien du côté de la lésion
• Le locked-in syndrome se traduit par des VI paralysés avec seuls mouvements : élévation des paupières et verticalité du regard

💡 Astuce mémo

Carotidien = 80%; vertébro-basilaire = alterne/Wallenberg; bilatéral tronc basilaire = locked-in.

📖 8. Lacunes cérébrales et syndrome pseudobulbaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Lacunes cérébrales : Les lacunes cérébrales correspondent à de petits infarctus multiples liés à l’atteinte des parois artérielles par l’HTA.
• État lacunaire : L’état lacunaire regroupe des atteintes multiples pouvant s’associer à un syndrome pseudobulbaire et à une démence vasculaire.
• Syndrome pseudobulbaire : Le syndrome pseudobulbaire correspond à un trouble de la phonation et de la déglutition dû à une atteinte bilatérale des voies corticonucléaires.
• Leucoencéphalopathie : La leucoencéphalopathie est évoquée comme souvent associée aux lacunes cérébrales multiples.

📝 Points essentiels

• Les lacunes cérébrales représentent 20% des AVC et correspondent à de petits infarctus multiples <15 mm
• Les lacunes siègent notamment dans noyaux gris centraux, thalamus, capsule interne et pied de la protubérance
• Beaucoup de lacunes sont silencieuses et la récupération est souvent importante
• Si les lacunes sont multiples, on peut voir un état lacunaire avec syndrome pseudobulbaire ± démence vasculaire
• Le syndrome pseudobulbaire associe troubles phonation, déglutition, rire et pleurer spasmodique

💡 Astuce mémo

Lacunes = HTA + petits foyers (<15 mm); multiples = pseudobulbaire ± démence vasculaire.

📖 9. Complications de l’infarctus cérébral

🔑 Notions clés & Définitions

• Œdème cérébral : L’œdème cérébral est une complication de l’infarctus, aggravant le risque d’engagement surtout en cas d’infarctus étendu.
• Infarctus malin : L’infarctus malin est une forme d’infarctus avec risque majeur de décès lié à l’œdème et à la prise en charge précoce.
• Hémicraniectomie décompressive : L’hémicraniectomie décompressive est une intervention citée dont le timing est crucial avant un seuil de 48 heures.
• Transformation hémorragique : La transformation hémorragique est une complication où une zone ischémique évolue vers des saignements, favorisée par certains facteurs.

📝 Points essentiels

• Il existe 25% d’aggravation dans les 7 premiers jours et un +4 de NIHSS en moyenne dans ce contexte
• Les aggravations précoces peuvent inclure extension de l’ischémie, transformation hémorragique, œdème, convulsions et récidive précoce
• Le risque d’engagement est lié à l’œdème cérébral, surtout en cas d’infarctus étendu
• L’hémicraniectomie décompressive doit être faite avant 48 h et la mortalité passe de 75% à 24% (surtout sujet jeune)
• La transformation hémorragique est décrite comme survenant à 80% dans les 24 premières heures, avec 1,5 à 7% symptomatiques et 10 à 40% asymptomatiques

💡 Astuce mémo

Avant 48 h : décompression; TF hémorragique = 80% à 24 h et peut être silencieuse (10–40%).

📖 10. Causes des AVC ischémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Embolies d’origine cardiaque : Les embolies d’origine cardiaque sont une cause majeure d’ischémie cérébrale par migration de thrombi depuis le cœur.
• Fibrillation auriculaire : La fibrillation auriculaire est un trouble du rythme cité comme source d’emboles cérébraux.
• Thrombus intracavitaires : Les thrombus intracavitaires sont des caillots présents dans une cavité cardiaque, recherchés notamment par échocardiographie.
• Dissection des artères cérébrales : La dissection des artères cérébrales est décrite comme une cause de 5 à 10% des ischémies, souvent d’origine cervicale.
• CADASIL : Le CADASIL est cité parmi les maladies des petites artères cérébrales responsables de leucoencéphalopathie diffuse.

📝 Points essentiels

• Les embolies d’origine cardiaque représentent 20% des causes et incluent fibrillation auriculaire, infarctus du myocarde, endocardite bactérienne et prothèses valvulaires
• L’échocardiographie est citée pour rechercher thrombus intracavitaire, végétations valvulaires, FOP, anévrysme septal et plaques de la crosse aortique
• Les troubles du rythme sont recherchés par Holter ECG et Holter Reveal (détecteur prolongé)
• La dissection des artères cérébrales de siège cervical représente 5 à 10% des ischémies
• Les maladies des petites artères incluent CADASIL et syndrome de SUZAC, responsables de leucoencéphalopathie diffuse

💡 Astuce mémo

20% cardiaque; 5–10% dissection; petites artères = CADASIL/Suzac → leucoencéphalopathie.

📊 Tableaux de synthèse

NIHSS vs Index de Barthel

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre AIT et infarctus : l’AIT donne des signes <1 heure sans infarctus aigu en imagerie.
2. Croire que scanner négatif exclut l’ischémie : il peut être normal dans les premières heures.
3. Interpréter diffusion comme simple perfusion : diffusion signale surtout l’ischémie récente avec restriction de diffusion.
4. Prendre dysarthrie pour une aphasie : la dysarthrie concerne l’élocution et ne signifie pas aphasie.
5. Oublier la pénombre : une perfusion plus étendue que la diffusion suggère une zone encore récupérable.
6. Rater un syndrome alterne : il associe voies longues controlatérales et nerf crânien du côté de la lésion.
7. Penser que lacunes = toujours symptômes : beaucoup sont silencieuses et la récupération peut être importante.

✅ Checklist Examen

1. Citer les 4 branches issues de la carotide interne.
2. Décrire les composantes du système vertébro-basilaire cité.
3. Définir le polygone de Willis comme voie de suppléance.
4. Donner le nombre d’items du NIHSS et ses 3 utilisations principales.
5. Donner les seuils pronostiques NIHSS avant 3 h (<10 et >20) avec les pourcentages associés.
6. Relier le NIHSS à la quantité de tissu infarci au scan du 7e jour (corrélation dans les 24 premières heures, max 35).
7. Donner le score maximal de l’index de Barthel et ce qu’il évalue exactement.
8. Citer 5 chiffres d’épidémiologie fournis (hospitalisations, décès, handicap, démence, dépression).
9. Citer au moins 4 facteurs de risque avec leurs multiplicateurs ou ordres de grandeur (HTA, tabac, diabète, alcool, contraceptifs, carotide).
10. Distinguer infarctus cérébral, AVC hémorragique, AVC ischémique et AIT avec au moins 2 critères chacun.
11. Expliquer pourquoi l’imagerie est indispensable au début (hémorragie/tumeur) et le rôle du scanner dans les premières heures.
12. Décrire la valeur de la séquence de diffusion (restriction, ischémie récente) et la notion de pénombre via perfusion.
13. Donner le critère FLAIR vs diffusion pour estimer la fenêtre (<4h30).
14. Lister 4 syndromes anatomocliniques avec leur territoire (ex : syndrome alterne/Wallenberg, sylvien total, cérébrale postérieure, locked-in).