Lernzettel: Introduction à l'hypertension et ses traitements

📋 Plan du Cours

1. Hypertension artérielle et classification
2. IEC et ARA II
3. Antihypertenseurs centraux et nouvelles molécules
4. Angor et traitements anti-angineux
5. Dérivés nitrés et autres anti-angineux
6. Insuffisance cardiaque et cardiotoniques
7. Laxatifs et constipation
8. Coagulation et anticoagulants
9. Antidiabétiques et stratégie thérapeutique
10. Normolipémiants et dyslipidémies
11. Antithyroïdiens et antiviraux

📖 1. Hypertension artérielle et classification

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertension artérielle : L’hypertension artérielle est une élévation permanente de la pression artérielle exposant à davantage de maladies liées aux vaisseaux et au cœur.
• Hypertension artérielle permanente : L’hypertension est définie par une pression artérielle qui reste durablement au-dessus d’un seuil fixé pour le diagnostic.
• Hypertension primaire : L’hypertension primaire correspond à une augmentation de la pression sans cause identifiable, représentant la grande majorité des cas chez l’adulte.
• Hypertension secondaire : L’hypertension secondaire regroupe les formes avec cause identifiable, souvent réno-vasculaire ou endocrinienne, et concerne une minorité des patients.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic d’hypertension repose sur une valeur permanente de la pression artérielle dépassant 140/90 mmHg.
• Avant 25 ans, l’hypertension est très rare (1 à 2 %), puis elle augmente vers 45-50 ans (femmes 8 %, hommes 13 %).
• Après 65 ans, environ 33 % de la population est hypertendue, avec une prédominance féminine.
• L’hypertension primaire représente 90 à 95 % des cas et touche habituellement des adultes de plus de 40 ans.
• L’hypertension secondaire concerne 5 à 10 % des cas et est due à une cause identifiable, le plus souvent réno-vasculaire ou endocrinienne.
• Les symptômes d’une HTA peuvent inclure céphalées, acouphènes, phosphènes, vertiges, palpitations, dyspnée, épistaxis et hématurie.

💡 Astuce mémo

Seuil 140/90 : Permanent = Primaires 90-95% ; Secondaires 5-10%.

📖 2. IEC et ARA II

🔑 Notions clés & Définitions

• Enzyme de conversion IEC : Les IEC sont des antihypertenseurs qui réduisent la production d’angiotensine II afin de diminuer les effets vasoconstricteurs et la rétention de sel et d’eau.
• ARA II : Les ARA II sont des antihypertenseurs qui bloquent l’effet vasoconstricteur de l’angiotensine II en se fixant sur ses récepteurs.
• Captopril : Le captopril est un IEC utilisé dans l’hypertension et dans certaines situations d’insuffisance cardiaque ou post-infarctus.
• Losartan : Le losartan est un ARA II utilisé pour traiter l’hypertension et exposer à certains effets indésirables spécifiques.

📝 Points essentiels

• Les IEC agissent par antagonisme compétitif de l’enzyme avec formation d’un complexe enzymatique stable, ce qui cible à la fois un système vasoconstricteur et un système vasodilatateur.
• L’inhibition de l’angiotensine par les IEC diminue la pression artérielle d’environ 15 à 25%.
• Les IEC sont indiqués en insuffisance cardiaque, en post-infarctus et en hypertension artérielle, mais sont contre-indiqués pendant la grossesse ou l’allaitement.
• La prescription des ARA II est rarement en première intention car ils bloquent l’effet de l’angiotensine II vasoconstrictrice pour entraîner une hypotension.
• Les ARA II peuvent entraîner une insuffisance rénale et une hyperkaliémie, et ils sont signalés comme tératogènes.

💡 Astuce mémo

IEC : moins d’angiotensine II (enzyme bloquée) ; ARA II : récepteur ATII bloqué.

📖 3. Antihypertenseurs centraux et nouvelles molécules

🔑 Notions clés & Définitions

• Antihypertenseurs centraux : Médicaments abaissant la pression artérielle en agissant sur le système nerveux central, pouvant majorer la baisse tensionnelle induite par certains vasodilatateurs.

📝 Points essentiels

• Chez les patients sous dérivés nitrés, les antihypertenseurs centraux peuvent potentialiser le risque d’hypotension orthostatique.
• Les associations avec vasodilatateurs et diurétiques sont aussi décrites comme sources de majoration de l’hypotension induite par les dérivés nitrés.
• La surveillance clinique de l’hypotension est recommandée lors de ces associations, car la baisse de pression peut devenir symptomatique.

💡 Astuce mémo

Nitrates + antihypertenseurs centraux = risque accru de chute tensionnelle (hypotension orthostatique).

📖 4. Angor et traitements anti-angineux

🔑 Notions clés & Définitions

• Angor : L’angor est une douleur thoracique due à un manque d’apport sanguin au myocarde, classiquement déclenchée par une augmentation des besoins cardiaques.
• Dérivés nitrés : Les dérivés nitrés sont une famille d’anti-angineux citée comme traitement compatible avec certains cardiotoniques utilisés en insuffisance cardiaque.
• Douleur angineuse : La douleur angineuse correspond à l’apparition de symptômes évoquant un angor, décrite comme effet indésirable possible de certains agents inotropes.
• Crise d’angor : La crise d’angor désigne un épisode aigu de douleur angineuse, mentionné comme pouvant être favorisé par l’adrénaline chez le coronarien.

📝 Points essentiels

• L’adrénaline peut déclencher une crise d’angor et/ou un infarctus du myocarde chez le patient coronarien.
• La dobutamine peut provoquer une douleur angineuse pendant le traitement.
• Le dopexamine peut provoquer une douleur angineuse comme effet indésirable pendant le traitement.
• Certains inotropes à usage hospitalier sont indiqués comme compatibles avec les dérivés nitrés dans les interactions médicamenteuses.

💡 Astuce mémo

Adrénaline et dobutamine : surveiller la douleur angineuse (angor = possible effet indésirable).

📖 5. Dérivés nitrés et autres anti-angineux

📖 6. Insuffisance cardiaque et cardiotoniques

📖 7. Laxatifs et constipation

🔑 Notions clés & Définitions

• Constipation : Elle correspond à un nombre insuffisant de selles, avec des selles trop rares, trop dures, de trop faible volume, et/ou des difficultés d’exonération.
• Laxatifs de lest : Ce sont des laxatifs qui augmentent le volume des selles et, si l’apport hydrique est suffisant, favorisent leur évacuation par distension intestinale.
• Laxatifs osmotiques : Ce sont des laxatifs qui augmentent la quantité d’eau dans l’intestin en rendant les selles plus molles et plus mobiles, facilitant leur élimination.
• Laxatifs huileux : Ce sont des laxatifs qui augmentent le volume des selles en apportant de l’eau et qui lubrifient pour faciliter la progression et l’exonération.
• Laxatifs stimulants : Ce sont des laxatifs qui augmentent la sécrétion colique en eau et la motilité intestinale, avec irritation de la paroi entraînant une évacuation rapide.

📝 Points essentiels

• Les laxatifs de lest gonflent dans l’intestin si l’hydratation est suffisante, ce qui stimule une contraction des fibres lisses pour évacuer les selles.
• Le citrate de sodium ramollit les selles en augmentant l’apport d’eau dans le côlon.
• Les laxatifs stimulants entraînent une contraction brutale de la paroi intestinale, provoquant une évacuation rapide des selles.
• Les laxatifs osmotiques à base de lactulose agissent localement dans le tube digestif, en attirant l’eau dans le côlon pour ramollir les selles.
• Les laxatifs huileux exposent à un suintement anal et à des pertes en vitamines liposolubles A, D, E et K.
• Le principal effet indésirable des laxatifs osmotiques au lactulose est la diarrhée hydrique avec acidité.

📖 8. Coagulation et anticoagulants

🔑 Notions clés & Définitions

• Temps de céphaline activé : Le TCA est un test de coagulation du plasma recalcifié en présence de céphaline et d’un activateur particulaire, exprimé en secondes ou en ratio témoin.
• Héparine non fractionnée : L’HNF est un anticoagulant surveillé par le TCA, avec une adaptation visant un allongement spécifique du temps du patient.
• Antivitamines K : Les AVK réduisent la coagulation en inhibant, de façon compétitive, la carboxylation hépatique des facteurs du complexe PPSB dépendants de la vitamine K.
• INR : L’INR (International Normalized Ratio) standardise la mesure du temps de prothrombine pour guider l’ajustement posologique des anticoagulants par AVK.
• Nouveaux anticoagulants oraux : Les NACO/AOD sont des anticoagulants de synthèse qui inhibent surtout des facteurs Xa et/ou IIa libres et liés.

📝 Points essentiels

• Les valeurs normales du TCA sont comprises entre 25 et 39 s ou en ratio patient/témoin.
• Pendant un traitement par héparine non fractionnée, on vise TCA patient = 2 x temps témoin, avec surveillance (TCA 1 fois/j et plaquettes 2 fois/semaine).
• Les AVK agissent au niveau hépatique en bloquant la carboxylation des facteurs du complexe PPSB, ce qui empêche leur activation biologique.
• Sous AVK, les cibles d’INR sont 2 à 3 pour maladie thromboembolique/IDM antérieur/valvulopathies/bioprothèses cardiaques et 2,5 à 4,5 pour embolies récidivantes, prothèses mécaniques et IDM.
• Les NACO inhibent le facteur Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban) ou le facteur IIa (dabigatran, ximelagatran).
• Les thrombolytiques activent la transformation du plasminogène en plasmine, qui dissout la fibrine des caillots récents.

📖 9. Antidiabétiques et stratégie thérapeutique

🔑 Notions clés & Définitions

• Phénomène de Somogyi : Le phénomène de Somogyi décrit une contre-régulation après une hypoglycémie liée à un excès d’insuline, entraînant une remontée de la glycémie.
• Résistance à l’insuline : La résistance à l’insuline correspond à la diminution de l’efficacité de l’insuline, pouvant apparaître quand les doses deviennent élevées.
• Lipodystrophie : La lipodystrophie est un dysfonctionnement du tissu graisseux modifiant le site d’injection, avec hypo ou hypertrophie et formation de boules de graisse.
• Metformine : La metformine est un biguanide utilisé chez certains diabètes de type 2, associé à des effets indésirables surtout digestifs et un risque d’acidose lactique.

📝 Points essentiels

• En cas d’hypoglycémie avec sujet conscient, l’ingestion rapide de 15 à 20 g de sucres rapides est recommandée.
• En cas de coma hypoglycémique, une injection de 10 à 15 g de glucose en voie intraveineuse est réalisée à l’hôpital.
• Si le patient est en ambulatoire, on injecte 1 mg de glucagon en IM.
• La résistance à l’insuline est suspectée lors de doses d’environ 150 à 200 UI/j, et la lipodystrophie impose de changer le site d’injection.
• Les besoins journaliers moyens en insuline sont estimés à 0.5 à 1 U/kg/j et le traitement s’équilibre avec 3 schémas (intermédiaire rapide matin+dîner, rapide matin+intermédiaire déjeuner+dîner, rapide à chaque repas + lente le matin).
• La metformine expose notamment à un risque d’acidose lactique, avec des effets indésirables digestifs et une réduction d’absorption de vitamines (B12 et acide folique).

💡 Astuce mémo

Somogyi = insuline trop forte → le corps “répond” par remontée du glucose.

📖 10. Normolipémiants et dyslipidémies

🔑 Notions clés & Définitions

• Dyslipidémies : Les dyslipidémies regroupent des anomalies lipidiques liées notamment à l’athérosclérose et au risque cardiovasculaire.
• Lipoprotéines : Les lipoprotéines sont des transporteurs sanguins associant acides gras, cholestérol, apolipoprotéines et phospholipides, répartis selon leur densité.
• Cholestyramine : La cholestyramine est une résine échangeuse d’anions qui fixe les acides biliaires dans l’intestin et diminue le cholestérol plasmatique.
• Fibrates : Les fibrates sont des hypolipémiants majeurs qui activent des facteurs nucléaires PPAR pour agir sur le métabolisme des triglycérides et des HDL.
• Statines : Les statines sont des inhibiteurs de la HMG-CoA réductase qui abaissent le taux de LDL de façon dépendante de la dose.

📝 Points essentiels

• La dyslipidémie se définit notamment par hypercholestérolémie (valeur normale 2 g/L) et hypertriglycéridémie (valeur normale 1,5 g/L).
• Un traitement médicamenteux hypolipémiant n’est justifié que si la baisse visée du LDL n’est pas obtenue après 3 mois de régime bien conduit.
• Les résines échangeuses d’anions (cholestyramine) ne sont pas résorbées et réduisent de 15 à 25 % le cholestérol total et le LDL.
• Les fibrates diminuent les triglycérides et les VLDL en augmentant l’activité de la lipoprotéine lipase et en inhibant aussi la synthèse des triglycérides.
• Une association d’hypolipémiants n’est réservée qu’aux patients à haut risque cardiovasculaire ou avec valeurs très élevées, après deux bilans lipidiques non atteints.

💡 Astuce mémo

3 mois de régime d’abord, puis seulement si le LDL n’est pas assez bas.

📖 11. Antithyroïdiens et antiviraux

🔑 Notions clés & Définitions

• Antithyroïdiens de synthèse : Les antithyroïdiens de synthèse sont des traitements qui réduisent l’activité de la thyroïde dans les hyperthyroïdies, avec des contre-indications et une surveillance étroite.
• PTU : Le PTU est un antithyroïdien indiqué dans certaines situations où des précautions spécifiques existent pour la grossesse et l’allaitement.
• Agranulocytose des ATS : L’agranulocytose est l’effet indésirable grave principal des antithyroïdiens de synthèse, correspondant à une neutropénie sévère pouvant imposer l’arrêt immédiat.
• Antiviraux virustatiques : Les antiviraux virustatiques bloquent la multiplication virale plutôt que de détruire directement les virus.
• Antinévraminidases : Les antinévraminidases sont des antiviraux utilisés contre la grippe en inhibant une enzyme virale nécessaire à la pénétration du virus.

📝 Points essentiels

• Les antithyroïdiens de synthèse sont contre-indiqués en cas de cancer thyroïdien TSH dépendant, d’affections hématologiques graves et de maladies hépatiques.
• L’usage des ATS pendant la grossesse peut entraîner un goitre et une hypothyroïdie chez le fœtus, et le PTU est préféré à l’allaitement avec une dose <1% pour l’enfant contre près de 20% pour le carbimazole/thiamazole.
• Avec un traitement concomitant par antivitamine K, l’INR doit être contrôlé attentivement car il se perturbe lors du retour à l’euthyroïdie.
• L’agranulocytose survient dans 0,3 à 0,7% des cas et est réversible à l’arrêt, avec une neutropénie sévère définie par PNN <500/mm3.
• Les antiviraux sont virustatiques et ciblent deux moments : étapes précoces (attachement/pénétration) et produits liés à la synthèse virale.
• Les antinévraminidases (oseltamivir, zanamivir) sont efficaces surtout si administrées dans les 48 h suivant le contact avec le virus de la grippe.

💡 Astuce mémo

PTU en allaitement : bébé <1% (vs carbimazole/thiamazole ~20%) ; ATS = NFS en urgence si fièvre/angine.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

HTA : primaire vs secondaire

Anticoagulants : AVK vs NACO/AOD

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le critère de diagnostic de l’HTA (pression permanente > 140/90 mmHg) avec un chiffre ponctuel sans notion de permanence.
2. Penser que les ARA II sont une première intention : le cours dit qu’ils sont rarement prescrits en première intention.
3. Oublier l’association « nitrates + antihypertenseurs centraux » : risque accru d’hypotension orthostatique et surveillance clinique demandée.
4. Confondre les formes des dérivés nitrés : sublinguales/perlinguales pour la crise (minutes), formes LP/patch pour la prévention (fenêtre 8 à 12h).
5. Croire que les hypoglycémies se traitent toujours pareil : conscient = 15 à 20 g de sucres rapides, coma = 10 à 15 g IV, ambulatoire = glucagon 1 mg IM.
6. Mélanger Somogyi et une simple hyperglycémie : Somogyi = contre-régulation après hypoglycémie (remontée de la glycémie).
7. Sous AVK, oublier que l’INR a des cibles différentes selon indication (2–3 vs 2,5–4,5) et nécessite un contrôle régulier.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’HTA et citer le seuil diagnostic (permanent) à 140/90 mmHg, puis distinguer primaire (90-95%) et secondaire (5-10%).
2. Citer au moins deux facteurs/diagnostics rendant une HTA secondaire probable (ex : sténose artères rénales, syndrome de Conn, phéochromocytome, Cushing, acromégalie, contraceptifs oraux).
3. Expliquer le mécanisme d’action des IEC (diminution production ATII) vs des ARA II (blocage récepteur ATII) et nommer exemples (captopril/losartan).
4. Lister au moins une contre-indication commune IEC/ARA II donnée (grossesse) et une surveillance/effet indésirable spécifique ARA II (insuffisance rénale, hyperkaliémie, tératogène).
5. Relier antihypertenseurs centraux et dérivés nitrés : mécanisme/effet attendu (hypotension orthostatique) et conduite recommandée (surveillance clinique).
6. Décrire l’objectif du traitement anti-angineux (adapter apports/besoins O2) et donner un point pratique d’usage des nitrates : crise (sublinguale) vs rebond si arrêt brutal, plus fenêtre 8-12h pour patch.
7. Classer les laxatifs vus et associer l’effet indésirable clé : lactulose (diarrhée hydrique acide), huileux (suintement anal + vitamines A/D/E/K), stimulants (évacuation rapide par irritation).
8. Connaître la surveillance sous héparine non fractionnée : TCA normal 25-39 s, cible HNF TCA patient = 2 x témoin, surveillance TCA 1x/j et plaquettes 2x/semaine.
9. Expliquer AVK : cible (PPSB dépendants vitamine K), règle de surveillance INR et cibles INR (2-3 vs 2,5-4,5 selon indication), et rappeler que NACO/AOD ciblent Xa et/ou IIa.
10. Préciser la prise en charge d’urgence d’une hypoglycémie selon le niveau de conscience (conscient : 15-20 g sucres rapides ; coma : 10-15 g glucose IV ; ambulatoire : glucagon 1 mg IM) et retenir Somogyi.
11. Citer la stratégie dyslipidémies : régime d’abord, puis médicaments si LDL non atteint après 3 mois, et l’effet des résines (cholestyramine non résorbée, baisse 15-25% CT et LDL).
12. Donner deux points majeurs en antithyroïdiens de synthèse : agranulocytose (0,3-0,7%, réversible à l’arrêt, PNN <500/mm3) et préférence PTU en allaitement (<1% vs ~20% carbimazole/thiamazole), plus la contre-indication grossesse et cancer TSH dépendant.