Lernzettel: Introduction aux lésions nerveuses périphériques

📋 Plan du Cours

1. Rappels de physiologie nerveuse
2. Mécanismes des lésions nerveuses
3. Dégénérescence et repousse nerveuses
4. Syndrome neurogène périphérique
5. Plexus brachial et innervation du membre supérieur
6. Paralysie du nerf axillaire
7. Paralysie du nerf radial
8. Paralysie du nerf ulnaire
9. Paralysie du nerf médian
10. Lésions C8-T1
11. Atteintes totales et distales du plexus

📖 1. Rappels de physiologie nerveuse

🔑 Notions clés & Définitions

• Conduction saltatoire : La conduction saltatoire est un mode de propagation de l’influx nerveux qui saute d’un nœud de Ranvier à l’autre le long d’une fibre myélinisée.
• Nœuds de Ranvier : Les nœuds de Ranvier sont des zones de la fibre nerveuse qui permettent la relance de la conduction lors d’une conduction saltatoire.
• SNP : Le SNP regroupe les nerfs en dehors du système nerveux central, susceptibles d’être lésés à l’origine de paralysies périphériques.

📝 Points essentiels

• La conduction saltatoire repose sur la myéline et sur des relais réguliers au niveau des nœuds de Ranvier.
• La myéline participe à l’efficacité de la propagation de l’influx le long de l’axone.
• Les lésions du SNP perturbent la conduction et peuvent entraîner des déficits moteurs et sensitifs.

📖 2. Mécanismes des lésions nerveuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Seddon : Seddon est une classification utilisée pour décrire la sévérité des lésions nerveuses périphériques, notamment les atteintes partielles ou complètes.
• Neurapraxie : La neurapraxie est la forme la moins sévère d’atteinte, avec interruption temporaire de la conduction sans perte de continuité axonale.
• Axonotmésis : L’axonotmésis est une rupture axonale avec interruption de continuité de l’axone à l’origine de séquelles distales.
• Neurotmésis : La neurotmésis est une rupture complète intéressant la continuité nerveuse, entraînant une dégénérescence distale et une récupération souvent lente.

📝 Points essentiels

• La neurapraxie correspond à une interruption temporaire de l’influx sans rupture de continuité de l’axone.
• Dans la neurapraxie, les enveloppes endonèvre, périnèvre et épinèvre restent intactes.
• La dégénérescence wallérienne survient après une interruption de continuité d’un axone, notamment en axonotmésis ou neurotmésis.

📖 3. Dégénérescence et repousse nerveuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Dégénérescence wallérienne : La dégénérescence wallérienne est la destruction de la partie distale de la fibre nerveuse après interruption de continuité de l’axone.
• Cellules de Schwann : Les cellules de Schwann participent à la réponse à la lésion en aidant à la dédifférenciation puis à la repousse.
• Réinnervation terminale : La réinnervation terminale est le type de récupération après une lésion complète, liée au cône nerveux terminal.
• Répousse nerveuse : La repousse nerveuse correspond à la capacité du nerf à regagner une cible après une lésion, avec des vitesses de progression mesurables.

📝 Points essentiels

• La dégénérescence wallérienne suit l’interruption d’un axone et s’accompagne d’une dédifférenciation des cellules de Schwann.
• Les débris de gaine de myéline sont pris en charge par les macrophages après dégénérescence.
• La vitesse de repousse nerveuse est de 1 à 5 mm par jour.
• Après une lésion partielle, la récupération passe par réinnervation collatérale.
• La remyélinisation se fait avec des segments internodaux plus courts qu’à l’origine.

💡 Astuce mémo

1–5 mm/j : la repousse avance en centimètres lents, pas vite.

📖 4. Syndrome neurogène périphérique

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome neurogène périphérique : Le syndrome neurogène périphérique regroupe des signes moteurs, sensitifs et réflexes qui traduisent une atteinte du SNP.
• Hypotonie : L’hypotonie est une diminution du tonus musculaire observée dans un syndrome neurogène périphérique.
• Abolition ou diminution des réflexes : L’abolition ou la diminution des réflexes est un signe clinique fréquent lorsque l’arc réflexe est perturbé par une lésion nerveuse périphérique.
• Anesthésie ou hypoesthésie : L’anesthésie ou l’hypoesthésie correspond à une perte ou diminution de la sensibilité dans le territoire d’un nerf atteint.

📝 Points essentiels

• Dans le syndrome neurogène périphérique, les réflexes sont abolis ou diminués.
• Le tonus est en hypotonie, avec un déficit moteur et une atteinte sensitive.
• La sensibilité est touchée par anesthésie ou hypoesthésie.
• La distribution des signes doit suivre le territoire du nerf ou du plexus lésé.

📖 5. Plexus brachial et innervation du membre supérieur

🔑 Notions clés & Définitions

• Plexus brachial : Le plexus brachial est le réseau nerveux qui origine les nerfs destinés à l’innervation du membre supérieur.
• Racines C5 à T1 : Les racines C5 à T1 constituent l’origine des fibres du plexus brachial participant à la motricité et à la sensibilité du membre supérieur.
• Troncs primaires : Les troncs primaires sont des structures du plexus brachial qui regroupent des fibres issues des racines avant de former les divisions suivantes.
• Branches terminales : Les branches terminales sont les nerfs issus du plexus brachial, responsables de l’innervation motrice et sensitive du membre supérieur.

📝 Points essentiels

• Les nerfs destinés au membre supérieur proviennent du plexus brachial.
• Le nerf axillaire, le radial, le médian et l’ulnaire sont listés comme nerfs issus du plexus pour le membre supérieur.
• Topographie motrice : C5 correspond à l’abduction du bras, et C8/T1 participent à l’innervation des intrinsèques de la main.
• Topographie sensitive : les territoires sensibles varient selon racines, troncs primaires et troncs secondaires.

📖 6. Paralysie du nerf axillaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf axillaire : Le nerf axillaire est une branche terminale du plexus brachial, responsable de la motricité deltoïdienne et d’une sensibilité du moignon de l’épaule.
• Col chirurgical de l’humérus : Le col chirurgical de l’humérus est une zone fracturaire pouvant léser le nerf axillaire.
• Anciennement nerf circonflexe : Le nerf axillaire a aussi été appelé nerf circonflexe dans l’ancienne terminologie.
• Moignon de l’épaule : Le moignon de l’épaule est le territoire où une lésion du nerf axillaire entraîne des troubles sensitifs.

📝 Points essentiels

• Le nerf axillaire innerve l’abduction de l’épaule et participe à la rotation externe et interne de l’épaule.
• Une lésion peut survenir après fracture du col chirurgical de l’humérus ou luxation d’épaule.
• La marche avec béquilles axillaires peut comprimer le nerf axillaire.
• La sémiologie typique associe déficit moteur avec atrophie du deltoïde et troubles sensitifs du moignon de l’épaule.

📖 7. Paralysie du nerf radial

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf radial : Le nerf radial est un nerf mixte issu du plexus brachial, surtout impliqué dans l’extension et la supination du membre supérieur.
• Paralysie radiale haute : La paralysie radiale haute correspond à une lésion proche du creux axillaire entraînant un déficit moteur et sensitif étendu.
• Paralysie radiale moyenne : La paralysie radiale moyenne correspond à une atteinte dans la gouttière radiale avec atteinte motrice fréquente et particularités de la main.
• Paralysie radiale basse : La paralysie radiale basse correspond à une lésion sous le coude, avec extensions du poignet préservées mais atteintes des doigts.

📝 Points essentiels

• Le nerf radial assure essentiellement l’extension du coude et du poignet, l’extension des doigts, et la supination de l’avant-bras.
• Les lésions peuvent être dues à une fracture de la diaphyse humérale ou à une compression externe entre un plan dur et l’humérus.
• Paralysie radiale haute : tous les muscles innervés sont atteints et l’avant-bras prend un aspect « en fléau ».
• Paralysie radiale moyenne : le pouce ne peut s’écarter et le poignet et les métacarpo-phalangiennes tombent.
• Paralysie radiale basse : les extenseurs du poignet sont préservés et la sensibilité ne souffre que si la branche sensitive antérieure est touchée.

📖 8. Paralysie du nerf ulnaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf ulnaire : Le nerf ulnaire est une branche terminale du plexus brachial, impliquée dans la préhension et les mouvements latéraux des doigts.
• Branche motrice profonde : La branche motrice profonde est responsable de fonctions motrices fines de la main dans l’atteinte ulnaire.
• Griffe ulnaire : La griffe ulnaire est la déformation des doigts IV et V observée lors d’une paralysie ulnaire.
• Signe de Froment : Le signe de Froment est un signe clinique lié à la perte de force de la pince pouce-index avec flexion compensatrice de l’IP du pouce.

📝 Points essentiels

• Le nerf ulnaire innerve notamment la flexion du poignet et des doigts ainsi que des actions sur l’écartement/rapprochement des doigts.
• La paralysie ulnaire haute associe déficit moteur complet, déficit sensitif et amyotrophie, avec tendance à inclinaison radiale du poignet.
• La paralysie ulnaire basse conserve le fléchisseur ulnaire du carpe et les fléchisseurs profonds des doigts IV et V, donc pas de perte de flexion de P3.
• Les deux formes peuvent donner une griffe ulnaire et un signe de Froment.

📖 9. Paralysie du nerf médian

🔑 Notions clés & Définitions

• Nerf médian : Le nerf médian est un nerf mixte essentiel à la préhension fine et à la pince pollici-digitale.
• Main de prédicateur : La main de prédicateur est l’aspect lié à une incapacité d’enroulement des doigts I à III lors d’une paralysie haute du médian.
• Canal carpien : Le canal carpien est la zone au poignet où le nerf médian peut être compressé sous le rétinaculum des fléchisseurs.
• Syndrome du canal carpien : Le syndrome du canal carpien correspond à une compression du nerf médian au niveau du poignet, déclenchant paresthésies et baisse de force de pincement.

📝 Points essentiels

• Le nerf médian commande la pronation et participe à la flexion du poignet et des doigts.
• Le syndrome du canal carpien commence souvent par des paresthésies nocturnes dans le territoire sensitif médian.
• Si la compression dure, une amyotrophie thénar peut toucher la pince pouce-index et conduire à une chirurgie décompressive.
• La paralysie haute du médian donne une amyotrophie de la masse antérieure de l’avant-bras et une tendance à l’inclinaison ulnaire du poignet.
• La paralysie basse du médian entraîne surtout une perte de l’opposition du pouce, avec préhensions perturbées et doigts touchés alors que la paume reste sensible.

💡 Astuce mémo

Canal carpien = douleur nocturne + doigts 1-3 : pense pince pouce-index.

📖 10. Lésions C8-T1

🔑 Notions clés & Définitions

• Lésions radiculaires C8-T1 : Les lésions radiculaires C8-T1 correspondent à une atteinte du plexus touchant surtout la topographie distale avec un pronostic sévère.
• Paralysie de Dejerine-Klümpke : La paralysie de Dejerine-Klümpke désigne l’atteinte liée à la lésion du TPI avec atteinte motrice à topographie distale.
• Syndrome de Claude Bernard Horner : Le syndrome de Claude Bernard Horner est un ensemble de signes présent lors de certaines lésions C8-T1, incluant ptosis et myosis.
• Main de singe : La main de singe correspond à une attitude de la main liée aux déficits intrinsèques et à l’absence de certains muscles opposants du pouce.

📝 Points essentiels

• Les lésions C8-T1 sont décrites comme une atteinte du TPI avec paralysie de Dejerine-Klümpke et une topographie distale.
• Le pronostic des lésions radiculaires C8-T1 est sévère.
• Une atteinte C8-T1 peut associer syndrome de Claude Bernard Horner avec ptosis, myosis et disparition du réflexe papillaire.
• Les troubles trophiques incluent une amyotrophie de la main et l’attitude typique décrit des doigts en griffe et un aspect de main de singe.

📖 11. Atteintes totales et distales du plexus

🔑 Notions clés & Définitions

• Atteintes totales du plexus brachial : Les atteintes totales du plexus brachial correspondent à une paralysie complète C5-T1, regroupant déficits moteurs, sensitifs et trophiques du membre supérieur.
• Paralysie du TSP : La paralysie du TSP est une atteinte tronculaire distale provoquant une paralysie du nerf radial et du nerf axillaire avec déficits d’épaule, coude et main.
• Paralysie du TSAE : La paralysie du TSAE correspond à une atteinte du nerf musculo-cutané et du nerf médian, avec un déficit moteur et sensitif propre.
• Paralysie du TSAI : La paralysie du TSAI est une atteinte du faisceau médial entraînant une paralysie complète de l’ulnaire avec une atteinte partielle du médian.

📝 Points essentiels

• Les atteintes totales du plexus brachial (C5-T1) regroupent l’ensemble des déficits moteurs, sensitifs et trophiques et sont les plus fréquentes (70%).
• Les lésions distales du TSP (TSAE/TSP/TSAI/T) peuvent provoquer des combinaisons de paralysies de nerfs périphériques, notamment radial et axillaire pour le TSP.
• La paralysie du TSP associe déficit moteur de deltoïde et du grand dorsal/grand rond, et atteinte de l’extension du coude, du poignet et des doigts.
• La paralysie du TSAE entraîne perte d’antépulsion de l’épaule, perte de flexion du coude et troubles sensitifs du nerf musculo-cutané et du nerf médian.
• La paralysie du TSAI associe déficit moteur de l’ulnaire du poignet et des muscles thénariens et hypothénariens, avec griffe médio-ulnaire et main plate.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre neurapraxie et axonotmésis : la neurapraxie interrompt temporairement la conduction sans perte de continuité axonale.
2. Oublier la dégénérescence wallérienne : elle concerne la partie distale après interruption axonale, avec débris pris en charge par les macrophages.
3. Intervertir paralysie radiale haute et moyenne : la position « en fléau » et l’extension du coude préservée ne correspondent pas aux mêmes niveaux.
4. Négliger la différence ulnaire haute versus basse : la présence du fléchisseur ulnaire du carpe et des fléchisseurs profonds change la flexion des doigts IV-V.
5. Mélanger canal carpien et autre compression médiane : le canal carpien produit typiquement paresthésies nocturnes et atteinte des 3 premiers doigts.
6. Faire l’erreur inverse entre paralysie médiane haute et basse : l’opposition du pouce est perdue surtout dans les formes basses avec thénar externes touchés.
7. Sous-estimer C8-T1 : l’association à un syndrome de Claude Bernard Horner et l’aspect de main de singe doivent orienter vers une atteinte radiculaire distale sévère.

✅ Checklist Examen

1. Définir la conduction saltatoire et expliquer le rôle des nœuds de Ranvier dans la propagation de l’influx.
2. Identifier la neurapraxie et la distinguer d’une atteinte avec interruption de continuité axonale.
3. Décrire la dégénérescence wallérienne et préciser ce qu’elle détruit et ce qui la suit après interruption axonale.
4. Expliquer les mécanismes de repousse : réinnervation collatérale versus terminale et citer une vitesse de repousse attendue.
5. Lister les signes du syndrome neurogène périphérique en moteur, sensitif et réflexes, sans omission.
6. Relier une paralysie du nerf axillaire à ses actions (abduction, rotations) et à son territoire sensitif du moignon.
7. Reconnaître une paralysie radiale haute à son aspect « en fléau » et à l’atteinte sensitive étendue.
8. Reconnaître une paralysie radiale moyenne à la chute du poignet et des MP avec pouce incapable de s’écarter.
9. Reconnaître une paralysie radiale basse par l’extension du poignet préservée et l’atteinte surtout des extenseurs des doigts.
10. Décrire les signes d’une paralysie ulnaire haute versus basse : griffe ulnaire, Froment, et conservation ou non de la flexion P3 des IV-V.
11. Décrire le nerf médian : rôle dans la préhension fine et la pince pollici-digitale, puis distinguer paralysie haute versus basse par les signes de main.
12. Expliquer la physiopathologie clinique du canal carpien : compression au poignet, paresthésies nocturnes, atteinte des 3 premiers doigts et baisse de force de pincement.
13. Donner les éléments clés d’une lésion radiculaire C8-T1 : topographie distale, pronostic sévère, signes du syndrome de Claude Bernard Horner et attitude de main.
14. Citer les caractéristiques des atteintes totales du plexus C5-T1 (fréquence 70% et caractère complet) et donner les effets des lésions distales du TSP, TSAE et TSAI.