Lernzettel: Introduction aux pathologies de l'oreille et de la vision

📋 Plan du Cours

1. Bases anatomo-physiologiques de l’audition
2. Dépistage néonatal de la surdité
3. Otites et autres surdités
4. Pathologies rétiniennes
5. Cataracte
6. Glaucome

📖 1. Bases anatomo-physiologiques de l’audition

🔑 Notions clés & Définitions

• Surdité de transmission : La surdité de transmission correspond à un obstacle mécanique sur la chaîne auditive, qui empêche la bonne transmission des sons vers l’oreille interne.
• Surdité de perception : La surdité de perception traduit une anomalie dans le codage des sons au niveau de l’oreille interne et de ses voies.
• Conduction aérienne : La conduction aérienne est la voie naturelle où le son se propage jusqu’à la cochlée via l’appareil auditif.
• Conduction osseuse : La conduction osseuse consiste à faire vibrer le crâne pour transmettre les vibrations jusqu’à la cochlée.
• Tympanogramme type B : Le tympanogramme de type B décrit un tympan qui ne bouge pas, donnant un tracé plat.

📝 Points essentiels

• Il existe deux voies de transmission : la conduction aérienne et la conduction osseuse, cette dernière utilisant un diapason ou un vibrateur sur le haut du crâne.
• Un tympanogramme de type A correspond à une compliance maximale obtenue pour une pression proche de 0.
• Un tympanogramme de type AD correspond à une compliance trop basse et un type AD à une compliance trop haute.
• Un type B se traduit par un tympanogramme plat, sans mouvement du tympan.
• Un type C correspond à une compliance réduite, avec un maximum de compliance < 100 daPa.

💡 Astuce mémo

A pour À 0 (pression), B pour Bouge pas (plat), C pour Compliance <100 daPa, AD pour extrêmes (trop haut ou trop bas).

📖 2. Dépistage néonatal de la surdité

🔑 Notions clés & Définitions

• Dépistage néonatal généralisé en France : Le dépistage néonatal de la surdité est généralisé en France depuis 2012 et rendu obligatoire en maternité au début de la vie.
• PEA : La PEA est une technique de dépistage utilisant des appareils automatisés donnant une réponse qualitative globale.
• OAP : L’OAP est une technique de dépistage réalisée avec des appareils simplifiés et automatisés donnant une réponse présent/absent.
• Service ORL référent : Le service ORL référent est le lieu vers lequel sont adressés les enfants dont le dépistage est absent pour réaliser un bilan auditif complet.

📝 Points essentiels

• Le dépistage est obligatoire dans les maternités à J2-J3 de vie depuis 2012.
• Les techniques PEA et OAP donnent une réponse qualitative globale « présent/absent » sans interprétation par l’opérateur.
• En cas de PEA ou OAP absents, l’enfant est adressé à un service ORL référent pour un bilan auditif complet.
• La prévalence mentionnée est d’environ 800 cas par an et, sans dépistage, le diagnostic survient en moyenne entre 12 et 36 mois.
• Après dépistage, l’ORL référence idéalement en 2 à 4 semaines, avec PEA du tronc cérébral et bilans complémentaires comme oto-émissions acoustiques et tympanométrie.

💡 Astuce mémo

J2-J3 : dépistage rapide ; Présent/Absent : tri ; Absent → ORL en 2 à 4 semaines.

📖 3. Otites et autres surdités

🔑 Notions clés & Définitions

• Otite externe : L’otite externe est une infection de la peau du CAE, fréquemment favorisée par l’été et la baignade ou les coton-tiges.
• Otite moyenne aigue : L’otite moyenne aiguë est une infection bactérienne de l’oreille moyenne avec pus dans la caisse tympanique.
• Otite séro-muqueuse : L’otite séro-muqueuse fait partie des otites chroniques et s’intègre dans les formes à risque d’évolution destructrice.
• Otite chronique non cholestéatomateuse : L’otite chronique non cholestéatomateuse regroupe des formes avec hypoacousie et manifestations chroniques, dont l’aggravation peut mener à une forme agressive.
• Otite chronique cholestéatomateuse : L’otite chronique cholestéatomateuse correspond à un cholestéatome destructeur de l’oreille moyenne avec risque de complications graves.

📝 Points essentiels

• Otite externe : otalgie intense majorée par la mobilisation du pavillon et otorrhée purulente, avec tympan souvent normal si visible et absence de fièvre.
• Otite moyenne aiguë : fièvre > 38,5 °C et otalgie, chez des enfants surtout avant 5 ans, souvent survenant dans le contexte de rhinopharyngite.
• Otite moyenne aiguë : germes cités Haemophilus, pneumocoques, staphylocoques et moraxella, avec complications possibles incluant mastoïdite et méningite.
• Otite chronique non cholestéatomateuse : traitement basé sur surveillance de l’évolution, traitement des surinfections, chirurgie selon le type de lésion et appareillage si séquelles sur une oreille stable.
• Otite chronique cholestéatomateuse : masse blanche croûteuse à l’otoscopie et bilan avec TDM pour connaître l’étendue des lésions.

💡 Astuce mémo

Otite externe = douleur au pavillon ; OMA = fièvre > 38,5 °C ; cholestéatome = “blanc croûteux” et TDM.

📖 4. Pathologies rétiniennes

🔑 Notions clés & Définitions

• DMLA : La DMLA est l’ensemble des lésions dégénératives de la macula survenant avec l’âge dans un œil auparavant normal.
• Rétinopathie diabétique : La rétinopathie diabétique correspond à une atteinte des capillaires rétiniens entraînant occlusion et/ou hyperperméabilité.
• OVRs : Les OVRs sont des occlusions du drainage veineux rétinien, responsables de signes vasculaires au fond d’œil.
• DMLA forme atrophique : La DMLA atrophique ou « sèche » se manifeste par une baisse lente de la vision avec scotome central fixe.
• DMLA forme exsudative : La DMLA exsudative ou « humide » est liée à des néo-vaisseaux et provoque une baisse brutale avec métamorphopsies.

📝 Points essentiels

• DMLA : la forme atrophique donne un scotome central fixe et une baisse lente, tandis que la forme exsudative donne un scotome central avec baisse brutale souvent unilatérale.
• La DMLA est la première cause de cécité après 55 ans dans les pays industrialisés et touche 25% des patients de plus de 75 ans.
• La rétinopathie diabétique est décrite chez environ 1 million de patients en France, soit 30% des diabétiques.
• Les OVRs se présentent par baisse d’acuité brutale unilatérale sans douleurs, avec veines rétiniennes dilatées et tortueuses et hémorragies.
• Dans la prise en charge de la DMLA humide, les injections intravitréennes anti-VEGF (Lucentis®) sont réalisées en séries de 3 si exsudation active.

💡 Astuce mémo

DMLA sèche = lente + scotome fixe ; DMLA humide = brusque + néo-vaisseaux + métamorphopsies ; OCT-A = vaisseaux sans colorant.

📖 5. Cataracte

🔑 Notions clés & Définitions

• Cataracte : La cataracte correspond à l’opacification du cristallin, responsable d’une perte progressive de la qualité de la vision.
• Cristallin : Le cristallin est une lentille réfractive transparente dont l’action est essentielle pour l’accommodation.
• Lampe à fente : La lampe à fente est l’examen clinique utilisé pour observer la cornée, le tonus oculaire et rechercher des lésions lors du bilan.
• Phakoémulsification : La phakoémulsification est la technique chirurgicale utilisant des ultrasons pour fragmenter le cristallin avant son remplacement.

📝 Points essentiels

• La cataracte est la 1ère cause de malvoyance dans le monde et peut être sénile à partir de 60 ans ou congénitale.
• Symptômes typiques : baisse d’acuité progressive souvent bilatérale avec brouillard/voile, photophobie par diffraction et diplopie monoculaire.
• Le diagnostic clinique associe interrogatoire et lampe à fente, avec fond d’œil pour rechercher des pathologies associées comme DMLA ou glaucome.
• Le seul traitement curatif indiqué est l’exérèse chirurgicale, réalisée en ambulatoire après anesthésie locale par collyres (Oxybuprocaïne, Tétracaïne) ou xylocaïne périoculaire.
• Complications : endophtalmie 2 cas/1000 nécessitant consultation urgente en cas d’œil rouge douloureux dans le mois suivant la chirurgie, et risque de décollement de rétine.

💡 Astuce mémo

Cataracte = “cristallin opaque” ; Traitement = “chirurgie seule” ; vigilance endophtalmie : œil rouge douloureux dans le mois.

📖 6. Glaucome

🔑 Notions clés & Définitions

• Glaucome : Le glaucome est une maladie entraînant une dégénérescence progressive du nerf optique et une atteinte du champ visuel périphérique.
• Hypertonie oculaire : L’hypertonie oculaire correspond à l’élévation de la pression intraoculaire, facteur de risque majeur accessible au traitement.
• Cellules ganglionnaires rétiniennes : Les cellules ganglionnaires rétiniennes sont des neurones dont la perte définit le caractère irréversible du glaucome.
• Excavation de la papille optique : L’excavation de la papille optique est un signe anatomique lié à la dégénérescence du nerf optique dans le glaucome.
• Collyres hypotonisants : Les collyres hypotonisants réduisent la pression intraoculaire en diminuant la quantité d’humeur aqueuse ou en augmentant son élimination.

📝 Points essentiels

• Le glaucome est présenté comme la 1ère cause de cécité irréversible à travers le monde avec perte définitive de la fonction visuelle.
• Avant une atteinte sévère, les symptômes sont peu marqués, ce qui rend le diagnostic souvent tardif.
• La physiopathologie associe perte définitive des cellules ganglionnaires, excavation de la papille et déficit évolutif du champ visuel.
• Le traitement vise à diminuer la pression intraoculaire, sans récupération des fibres déjà perdues.
• Les collyres hypotonisants sont instillés quotidiennement (jusqu’à 3 prises/jour) et requièrent une observance souvent à vie sauf si chirurgie.

💡 Astuce mémo

Glaucome = nerf qui s’abîme silencieusement ; on traite pression, pas le passé : fibres perdues = perdues.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre surdité de transmission et surdité de perception : dans l’une le problème est mécanique, dans l’autre c’est le codage au niveau interne.
2. Interpréter un tympanogramme : un type B correspond à un tympan immobile avec tracé plat, alors que le type C donne une compliance réduite avec maximum <100 daPa.
3. Penser que le dépistage néonatal s’appuie sur une interprétation par l’opérateur : les PEA/OAP sont décrites comme fournissant une réponse qualitative présent/absent.
4. Sous-estimer l’otite chronique : la non cholestéatomateuse peut évoluer, et la forme cholestéatomateuse est décrite comme la plus grave avec complications graves.
5. Confondre DMLA sèche et humide : la sèche est lente et “seca”, la humide est brutale avec métamorphopsies et néo-vaisseaux.
6. Croire que la cataracte se traite par collyres : la source indique que le seul traitement est chirurgical.
7. Penser que le glaucome peut “récupérer” après traitement : la source insiste sur l’absence de récupération des fibres déjà perdues.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer la différence entre surdité de transmission et surdité de perception, et relier transmission mécanique vs anomalie de codage.
2. Distinguer conduction aérienne et conduction osseuse, et savoir que la conduction osseuse se fait via vibrations du crâne jusqu’à la cochlée.
3. Savoir associer tympanogramme type A à une compliance maximale pour une pression ≈ 0 et type B à un tracé plat sans mouvement.
4. Savoir associer type C à une compliance réduite avec maximum de compliance <100 daPa et reconnaître le lien entre extrêmes de compliance et types AD/AD selon la source.
5. Citer les dates et modalités du dépistage néonatal en France : généralisé depuis 2012, obligatoire à J2-J3.
6. Identifier les techniques de dépistage PEA et OAP, et connaître leur réponse qualitative globalisée présent/absent.
7. Savoir quoi faire si PEA ou OAP absents : adresser à un service ORL référent et connaître le délai idéal de 2 à 4 semaines.
8. Lister les examens complémentaires mentionnés après dépistage : PEA du tronc cérébral, oto-émissions acoustiques provoquées, tympanométrie et examen ORL complet.
9. Reconnaître les signes-clés de l’otite externe dans la source, dont otalgie majorée par mobilisation du pavillon et otorrhée purulente.
10. Reconnaître les signes-clés de l’OMA, dont fièvre >38,5 °C et contexte de rhinopharyngite avec germes cités.
11. Connaître les complications possibles d’OMA citées dans la source : mastoïdite, labyrinthite, paralysie faciale, méningite, abcès cérébral.
12. Savoir que le cholestéatome est une tumeur cutanée décrite comme bénigne mais agressive et destructrice, avec complications graves.
13. Connaître le rôle de la TDM dans l’otite cholestéatomateuse et le principe du traitement chirurgical avec surveillance en raison d’un fort pouvoir de récidive.
14. Savoir les éléments diagnostiques et de traitement d’une surdité brusque dans la source : otoscopie normale, audiogramme, urgence et corticothérapie.