Lernzettel: Occlusions intestinales : causes et traitements

📋 Plan du Cours

1. Définition et classification des occlusions
2. Causes des occlusions du grêle
3. Causes des occlusions coliques
4. Syndrome d'Ogilvie et occlusion fonctionnelle
5. Physiopathologie et complications
6. Symptômes cliniques
7. Diagnostic par l'imagerie
8. Traitement médical et chirurgical

📖 1. Définition et classification des occlusions

🔑 Notions clés & Définitions

• Occlusion intestinale : L’occlusion intestinale correspond à un arrêt de la progression du contenu intestinal, dû soit à un obstacle mécanique, soit à l’incapacité de la motricité intestinale.
• Occlusion mécanique : L’occlusion mécanique est une occlusion secondaire à un obstacle situé sur l’intestin grêle ou le côlon.
• Occlusion fonctionnelle ou paralytique : L’occlusion fonctionnelle ou paralytique résulte d’une altération de la motricité intestinale sans obstacle mécanique.
• Occlusion digestive haute : L’occlusion digestive haute a son origine dans le duodénum ou l’intestin grêle.
• Occlusion digestive basse : L’occlusion digestive basse a son origine dans le côlon ou le rectum.

📝 Points essentiels

• Une occlusion complète se caractérise par l’absence de passage des gaz et des selles, tandis qu’une occlusion non-complète laisse passer partiellement le contenu digestif.
• Dans l’occlusion mécanique, l’obstacle peut être sur le grêle ou le côlon, alors que dans l’occlusion fonctionnelle la motricité est altérée sans obstacle.
• Le niveau d’origine permet de classer l’occlusion en haute (duodénum/grêle) ou basse (côlon/rectum).

💡 Astuce mémo

Mécanique = obstacle ; fonctionnelle = moteur (motricité) en panne.

📖 2. Causes des occlusions du grêle

🔑 Notions clés & Définitions

• Brides ou adhérences péritonéales : Les brides et adhérences péritonéales sont des conséquences fréquentes d’interventions abdominales antérieures responsables d’occlusions du grêle.
• Hernies étranglées : Les hernies étranglées correspondent à la striction permanente d’un segment d’intestin grêle ou de colon dans un sac herniaire, avec retentissement circulatoire.
• Tumeurs du grêle : Les tumeurs du grêle incluent des formes bénignes et malignes pouvant entraîner une occlusion mécanique.
• Invagination intestinale aiguë : L’invagination intestinale aiguë est la pénétration d’un segment intestinal dans un segment adjacent, souvent déclenchée par une autre pathologie.
• Volvulus intestinal : Le volvulus intestinal est une torsion du grêle sur lui-même entraînant un trouble circulatoire mésentérique.

📝 Points essentiels

• L’occlusion du grêle par brides ou adhérences est la cause la plus fréquente et les symptômes surviennent souvent dans l’année suivant l’opération, mais peuvent apparaître jusqu’à 20 ans après.
• L’occlusion par strangulation survient chez presque 25% des patients avec occlusion du grêle et peut évoluer vers ischémie et nécrose en 6 heures.
• Les causes les plus fréquentes de strangulation sont les hernies étranglées, le volvulus et l’invagination.
• Les hernies externes sont inguinales, crurales ou ombilicales, et les hernies internes passent par un orifice créé après montage chirurgical (ex : by-pass).
• Les corps étrangers suivent le transit dans 80% des cas, nécessitent une endoscopie dans ~10% et une chirurgie dans ~1%.
• Les causes rares du grêle incluent l’iléus biliaire (migration par fistule cholécysto-entérique) et les phytobézoards (concrétion de fibres végétales).

💡 Astuce mémo

Grêle = penser brides/hernies/tumeur ; strangulation = 25% et 6 heures.

📖 3. Causes des occlusions coliques

🔑 Notions clés & Définitions

• Adénocarcinome : L’adénocarcinome est une forme de cancer colorectal citée comme cause majeure d’occlusion du côlon.
• Sigmoïdite et diverticulite sigmoïdienne : La sigmoïdite et la diverticulite sigmoïdienne sont des causes inflammatoires d’occlusion colique, pouvant être pseudo-tumorales en cas de récidive.
• Volvulus du côlon : Le volvulus du côlon correspond à une torsion responsable d’une occlusion colique, le plus souvent au niveau sigmoïde.
• Fécalome : Le fécalome est une cause d’occlusion basse par obstruction liée à un bouchon fécal.

📝 Points essentiels

• Les cancers sont la cause la plus fréquente d’occlusion du côlon, jusqu’à 70% des occlusions basses, et environ 20% des cancers colorectaux sont diagnostiqués au stade d’occlusion.
• La sigmoïdite/diverticulite sigmoïdienne représentent 7% des occlusions coliques, avec occlusion inflammatoire pendant la phase aiguë.
• Le volvulus du côlon est une cause rare, touchant le plus souvent le côlon sigmoïde, le cæcum étant la deuxième localisation.
• Le fécalome fait partie des causes d’occlusion basse.

💡 Astuce mémo

Côlon = Cancer d’abord ; puis inflammation (7%) ; le volvulus est rare.

📖 4. Syndrome d'Ogilvie et occlusion fonctionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome d'Ogilvie : Le syndrome d’Ogilvie est une pseudo-occlusion colique aiguë correspondant à une dilatation du côlon sans obstruction mécanique.
• Pseudo-occlusion colique aiguë : La pseudo-occlusion colique aiguë décrit une situation clinique mimant une occlusion mécanique, tout en étant due à l’absence d’obstacle.
• Occlusion fonctionnelle : L’occlusion fonctionnelle est une occlusion sans obstacle mécanique provoquée par des pathologies médicales affectant le fonctionnement intestinal.

📝 Points essentiels

• Le syndrome d’Ogilvie imite une occlusion mécanique avec douleur, vomissements, arrêt du transit et météorisme, mais sans obstacle mécanique.
• Malgré l’absence d’obstacle, le syndrome d’Ogilvie nécessite un traitement plus agressif car il expose à l’ischémie colique et à la perforation.
• L’occlusion fonctionnelle concerne principalement l’intestin grêle et peut être déclenchée par des interventions intrapéritonéales, des hémopéritoines, des foyers septiques et des causes vasculaires ischémiques intrapéritonéales.
• Les médicaments cités comme causes d’occlusion fonctionnelle incluent antidépresseurs, neuroleptiques, analgésiques et opiacés.
• Dans l’occlusion mécanique, le traitement chirurgical est souvent requis, tandis que la chirurgie est pratiquement jamais indiquée dans les occlusions fonctionnelles.

💡 Astuce mémo

Ogilvie = dilatation sans bouchon ; risque = perforation/ischémie.

📖 5. Physiopathologie et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Perturbations hydroélectrolytiques : Les occlusions intestinales provoquent des perturbations de la répartition et de l’équilibre des liquides et des ions dans l’organisme.
• Hypovolémie : L’hypovolémie correspond à une baisse du volume circulant, ici favorisée par les pertes digestives et les échanges liés à l’occlusion.
• Choc hypovolémique : Le choc hypovolémique est un état de défaillance circulatoire lié à une chute importante de la volémie, engageant le pronostic vital.
• Ischémie intestinale : L’ischémie intestinale est l’insuffisance d’apport d’oxygène à la paroi intestinale conduisant à la mort cellulaire puis à la nécrose.
• Choc septique : Le choc septique survient lors d’une infection systémique liée à la translocation bactérienne et à la contamination péritonéale en cas de perforation.

📝 Points essentiels

• En amont de l’obstacle, il existe accumulation de liquide dans la lumière intestinale et pertes par vomissements, ce qui modifie la répartition des fluides et les concentrations ioniques.
• Les perturbations typiques incluent hypovolémie, hypokaliémie et acidose avec élévation des lactates dans les gaz veineux ou artériels.
• Sans correction, une occlusion peut évoluer vers un choc hypovolémique caractérisé par confusion, tachycardie, hypotension et oligurie.
• Deux mécanismes mènent à l’ischémie : strangulation (mésentère) et distension progressive en amont qui rend la paroi fine et fragile.
• Les complications graves comprennent péritonite, choc septique et septicémie, via translocation bactérienne et inflammation systémique.

💡 Astuce mémo

Trois mots : liquides perdus → choc ; sang non perfusé → nécrose ; bactéries → sepsis.

📖 6. Symptômes cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome occlusif : Le syndrome occlusif est l’association de douleurs abdominales, vomissements, arrêt du transit et météorisme.
• Douleur abdominale spasmodique : La douleur abdominale spasmodique correspond à une douleur souvent sans position antalgique, fréquemment observée dans les occlusions.
• Arrêt des selles et des gaz : L’arrêt des selles et surtout des gaz correspond au signe majeur d’occlusion, même si un faux transit peut exister.
• Météorisme abdominal : Le météorisme abdominal correspond à la distension due à la dilatation intestinale en amont de l’obstacle.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic clinique s’appuie sur quatre signes cardinaux : douleurs abdominales, vomissements, arrêt des selles et des gaz, météorisme abdominal.
• Les douleurs sont présentes dans 80% des cas et sont souvent brutales lors d’une strangulation, alors que la progression est plus fréquente dans les occlusions tumorales.
• Les vomissements accompagnent surtout les occlusions hautes et moins souvent les occlusions basses, et sont alimentaires ou bilieux avec soulagement initial des douleurs.
• L’arrêt des gaz est le signe le plus important et peut être compatible avec un faux transit en cas d’occlusion partielle ou d’évacuation par l’aval pour une occlusion haute.
• Plus l’obstacle est bas, plus la distension abdominale est marquée, et l’abdomen peut être totalement plat en cas d’occlusion haute.

💡 Astuce mémo

Douleur + vomi + stop gaz + ventre gonflé ; stop des gaz = phare.

📖 7. Diagnostic par l'imagerie

🔑 Notions clés & Définitions

• Scanner abdominopelvien : Le scanner abdominopelvien est l’examen de référence pour confirmer, préciser l’étiologie et évaluer la gravité d’une occlusion intestinale aiguë.
• Produit de contraste intraveineux : Le produit de contraste intraveineux est utilisé au scanner lorsque les contre-indications liées aux allergies ou à la fonction rénale ne s’y opposent pas.
• IRM abdominale : L’IRM abdominale est un examen réservé aux situations où le scanner injecté est contre-indiqué.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic repose sur antécédents, symptômes, examen physique et imagerie, avec orientation étiologique possible par les antécédents.
• L’examen physique recherche météorisme, cicatrices chirurgicales, hernies et masses, et peut montrer des signes de gravité (hypotension, tachycardie, tachypnée, fièvre, troubles mentaux) en stade évolué.
• Le scanner abdominopelvien est réalisé avec injection intraveineuse de produit de contraste s’il n’y a pas de contre-indication pour allergies ou insuffisance rénale sévère.
• L’IRM abdominale est réservée aux patients chez lesquels le scanner avec injection intraveineuse est contre-indiqué.

💡 Astuce mémo

Imagerie de référence = TDM injecté ; IRM = plan B si injection impossible.

📖 8. Traitement médical et chirurgical

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement non chirurgical : Le traitement non chirurgical vise à corriger volémie, hydroélectrolytes et acidobase et s’applique à tous les patients avec occlusion aiguë.
• Sonde nasogastrique : La sonde nasogastrique permet une aspiration continue pour assurer la vacuité gastrique et limiter vomissements et risque d’inhalation.
• Compensation hydro-électrolytique : La compensation hydro-électrolytique correspond à la correction des perturbations par perfusion intraveineuse, notamment par cristalloïdes.
• Antibiothérapie : L’antibiothérapie est indiquée en cas de signes de septicémie ou de suspicion d’ischémie intestinale.
• Laparotomie médiane : La laparotomie médiane est l’abord chirurgical le plus souvent utilisé pour les occlusions, permettant une exploration et un contrôle complets des intestins distendus.

📝 Points essentiels

• Le traitement non chirurgical débute chez tous les patients avec occlusion aiguë, même si une chirurgie est envisagée, puis se poursuit en pré/post-opératoire jusqu’à la reprise du transit.
• La sonde nasogastrique est posée dès le diagnostic clinique ou radiologique, avec une longueur généralement de 50 à 65 cm et une pression d’aspiration de 40 à 80 cm d’eau.
• Une voie veineuse est obligatoire dès le début, et la compensation par cristalloïdes doit être initiée avant transport au bloc si une chirurgie urgente est prévue.
• Le traitement non chirurgical des occlusions mécaniques est efficace dans 90% des cas, et les occlusions fonctionnelles sont traitées par approche non chirurgicale.
• La chirurgie peut être indiquée à tout moment pour une occlusion mécanique, immédiatement en cas de nécrose/perforation/péritonite, et en urgence si ischémie est diagnostiquée ou suspectée.
• La laparotomie médiane est le plus fréquent, tandis que la cœlioscopie est un choix sélectionné surtout en cas de forte probabilité sur bride et sans suspicion d’ischémie nécessitant résection.

💡 Astuce mémo

Non chirurgical d’abord : SNG + perfusion ; Chirurgie si nécrose/ischémie ou échec (persistance + pas de reprise des gaz).

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Penser qu’une occlusion fonctionnelle est toujours due à un obstacle visible : elle survient sans obstruction mécanique.
2. Confondre occlusion complète et non-complète : la complète supprime gaz et selles, alors que la non-complète peut laisser passer partiellement (gaz et selles liquides).
3. Croire que l’absence de tous les signes cardinaux élimine le diagnostic : l’absence d’un signe n’exclut pas l’occlusion.
4. Sous-estimer le syndrome d’Ogilvie en pensant que “sans obstacle” = faible risque : il expose à ischémie colique et perforation.
5. Retarder la reconnaissance de la strangulation : elle peut progresser vers ischémie et nécrose en 6 heures.
6. Intervertir les rôles de la douleur : une douleur brutale évoque plus une strangulation, une installation progressive évoque davantage une cause tumorale.
7. Oublier que le scanner est l’examen de référence : l’IRM est seulement une alternative si le scanner injecté est contre-indiqué.

✅ Checklist Examen

1. Définir une occlusion intestinale et distinguer obstacle mécanique et faillite de l’activité musculaire intestinale.
2. Classer une occlusion en mécanique vs fonctionnelle/paralytique et en haute vs basse (origine anatomique).
3. Reconnaître une occlusion complète vs non-complète à partir du passage des gaz et des selles.
4. Citer la cause la plus fréquente d’occlusion du grêle et comprendre le délai possible après chirurgie (jusqu’à 20 ans).
5. Expliquer ce qu’est une hernie étranglée et ce que signifie la strangulation (striction permanente et retentissement circulatoire).
6. Donner le chiffre de risque de strangulation dans l’occlusion du grêle et le délai d’évolution possible vers ischémie/nécrose (6 heures).
7. Lister les étiologies fréquentes de strangulation (hernies étranglées, volvulus, invagination).
8. Donner les chiffres clés des corps étrangers avalés (80% transit, ~10% endoscopie, ~1% chirurgie).
9. Identifier les principales causes d’occlusion du côlon et leurs proportions (cancers jusqu’à 70%, sigmoïdite/diverticulite 7%).
10. Donner le chiffre d’environ 20% de cancers colorectaux diagnostiqués au stade d’occlusion et conclure sur le pronostic péjoratif de l’occlusion.
11. Définir le syndrome d’Ogilvie et préciser la différence avec une occlusion mécanique (dilatation sans obstacle).
12. Expliquer pourquoi le syndrome d’Ogilvie doit être traité de façon plus agressive (ischémie colique et perforation).
13. Donner les principales causes d’occlusion fonctionnelle et les classes de médicaments citées (antidépresseurs, neuroleptiques, analgésiques, opiacés).
14. Décrire les mécanismes physiopathologiques conduisant aux troubles hydroélectrolytiques et nommer les trois anomalies typiques (hypovolémie, hypokaliémie, acidose avec lactates).