Lernzettel: Orthopédie, croissance et arthrose

📋 Plan du Cours

1. Orthopédie, traumatologie et rhumatologie
2. Croissance osseuse et cartilages
3. Inégalité de longueur des membres inférieurs
4. Traitements conservateurs et chirurgicaux
5. Rééducation et aides à la marche
6. Arthrose : douleur et mécanismes
7. Imagerie, infiltrations et activité physique
8. Coxarthrose : bilan et chirurgie conservatrice
9. Prothèse totale de hanche et rééducation
10. Gonarthrose et prothèse totale du genou

📖 1. Orthopédie, traumatologie et rhumatologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Orthopédie : L’orthopédie regroupe les pathologies où l’enjeu principal concerne la croissance chez l’enfant, avec l’objectif de corriger la déformation par des moyens externes comme contention plâtrée ou corsets.
• Traumatologie : La traumatologie étudie les conséquences de traumatismes et leurs atteintes, comme la fracture, l’entorse ou la luxation.
• Rhumatologie : La rhumatologie s’intéresse aux maladies articulaires, qu’elles soient inflammatoires ou non, comme l’arthrose et certaines affections inflammatoires.
• Croissance qualitative : La croissance qualitative correspond à la mise en place des tissus qui forment rachis et membres, et si elle est perturbée l’enfant peut naître avec des malformations congénitales.
• Croissance quantitative : La croissance quantitative correspond à l’augmentation en volume et en longueur après la naissance, sur laquelle la prise en charge kinésithérapique peut agir.

📝 Points essentiels

• Orthopédie vise surtout des enfants avec problèmes de croissance et utilise des moyens externes de contention comme attelles, corsets ou plâtre.
• Traumatologie regroupe des atteintes liées à un trauma, par exemple fracture, entorse ou luxation.
• Rhumatologie concerne des pathologies articulaires, inflammatoires ou non, comme arthrose et polyarthrite rhumatoïde.
• La croissance qualitative n’est pas directement modifiable par le kinésithérapeute car elle relève de la mise en place tissulaire congénitale.
• La croissance quantitative peut être travaillée en kinésithérapie en respectant des contraintes physiologiques et en stimulant le schéma corporel et l’activité du cartilage de croissance.
• La surveillance chez l’enfant combine courbe de croissance, âge osseux et maturation pubertaire pour juger la maturation plutôt que de se limiter à l’âge chronologique.

📖 2. Croissance osseuse et cartilages

🔑 Notions clés & Définitions

• Âge osseux : L’âge osseux reflète la maturation biologique du squelette et peut différer de l’âge chronologique, guidant l’analyse de la croissance.
• Cartilage de croissance : Le cartilage de croissance, aussi appelé physe, est situé entre épiphyse et métaphyse et permet l’accroissement en longueur avant d’être absent chez l’adulte mature.

📝 Points essentiels

• Il existe 3 phases : croissance qualitative (tissus), croissance quantitative (longueur/volume des structures) et développement (capacités fonctionnelles via maturation du SNC).
• La vitesse de croissance en longueur s’exprime en cm/an et elle varie selon le segment : céphalique, rachidien, membre inférieur ou supérieur.
• Le pic de croissance pubertaire survient à 13 ans d’âge osseux chez la fille et 15 ans chez le garçon, avec une vitesse d’environ 4 cm/an, puis la vitesse s’effondre.
• La puberté démarre vers 11 ans d’âge osseux chez la fille et 13 ans chez le garçon, et la croissance se poursuit environ 1 an à 1,5 an après la ménarche avant de ralentir puis s’arrêter.
• Le cartilage de conjugaison (cartilage de croissance) peut être présent sur la radio avec repères indirects, mais il est directement visible en IRM ; sa physe fertile peut se souder prématurément en cas de puberté précoce.
• La fusion/calcification de l’épiphyse et de la diaphyse met fin à la croissance osseuse entre 17 et 25 ans.

💡 Astuce mémo

Quali = tissus, Quant = longueur, Dév = fonctions ; Âge osseux > âge chrono ; Physe fertile = longueurs, Pic fille 13 / garçon 15.

📖 3. Inégalité de longueur des membres inférieurs

🔑 Notions clés & Définitions

• ILMI : L’ILMI est la différence de longueur entre les membres inférieurs, qui peut entraîner une bascule du bassin et des compensations morphostatiques.
• Épiphysiodèse : L’épiphysiodèse est un frein du cartilage de croissance utilisé sur le membre inférieur long pour ralentir sa croissance et ré-aligner le bassin.
• Méthode indirecte clinique : La méthode indirecte clinique évalue surtout visuellement le bassin et sa hauteur à l’aide de repères iliaques, en tenant compte aussi du pied et de la cheville.

📝 Points essentiels

• En bilan morphostatique debout, on s’attend à voir un bassin plus haut d’un côté et parfois une ILMI avec le membre inférieur long du côté où le bassin est le plus haut.
• Pour une mesure plus « vraie » sans compensation, on mesure en coucher dorsal la distance entre l’EIAS et la malléole médiale, avec 2 mesures puis une moyenne.
• L’imagerie CT-scan a une meilleure sensibilité et reproductibilité, l’US 3D mesure précisément les ILMI sans radiation ionisante, et l’IRM est reproductible et très précise.
• Guidelines chez l’adulte : si ILMI finale < 2 cm, aucun traitement n’est requis s’il n’y a pas de symptômes, et seuls ~10% utilisent des talonnettes.
• Guidelines chez l’adulte : si ILMI finale > 2 cm, la correction vise 1 cm de moins que l’inégalité actuelle et se fait par l’intérieur (semelles), l’extérieur (tallonnettes) ou les deux.

📖 4. Traitements conservateurs et chirurgicaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Décharge articulaire : Traitement conservateur consistant à réduire les contraintes mécaniques sur l’articulation pour passer sous le seuil de douleur.
• Hydrothérapie : Modalité de prise en charge en piscine qui diminue l’impact et facilite le travail corporel en décharge.
• Chaîne ouverte : Organisation d’exercices où le segment distal est libre, utilisée pour le traitement fonctionnel en fin de séance.
• Chaîne fermée : Organisation d’exercices où le segment distal est bloqué, utilisée pour obtenir une co-contraction musculaire.
• Butée ostéoplastique : Chirurgie conservatrice visant à augmenter la surface de contact de la hanche afin de diminuer la pression unitaire.

📝 Points essentiels

• En rééducation d’arthrose, on travaille souvent en décharge et on diminue l’intensité pour rester sous le seuil de douleur.
• En arthrose d’épaule, on peut d’abord utiliser la chaîne ouverte pour retravailler les muscles stabilisateurs (coiffe des rotateurs), puis introduire la chaîne fermée pour obtenir une co-contraction, et terminer par le traitement fonctionnel en chaîne ouverte.
• Deux mécanismes expliquent les interventions conservatrices de hanche : diminuer les pressions en augmentant la surface de contact ou diminuer la force résultante par réorientation.
• La butée ostéoplastique se place pour augmenter la surface articulaire et elle doit être ni trop haute (inefficace) ni trop basse (conflit et risque d’arthrose prématurée).
• Les ostéotomies fémorales de varisation sont indiquées quand le recentrage en abduction améliore l’interligne, mais elles exposent à un raccourcissement (ILMI) et à une possible boiterie pendant la récupération.
• Les ostéotomies fémorales de valgisation sont indiquées quand l’amélioration en adduction rend l’interligne plus favorable, avec un maintien le plus souvent par ostéosynthèse (lame-plaque).

💡 Astuce mémo

Décharge→Sous la douleur ; puis Chaîne fermée = Co-contraction ; et on finit en Chaîne ouverte = Fonction (D-C-F).

📖 5. Rééducation et aides à la marche

🔑 Notions clés & Définitions

• Économie articulaire : Approche visant à réduire les contraintes sur l’articulation tout en gardant une activité physique régulière, pour limiter l’aggravation des symptômes.
• Cryothérapie : Traitement antalgique par application de froid utilisé pour diminuer la douleur et faciliter la tolérance des efforts pendant la rééducation.
• Aide à la marche : Dispositif d’assistance (ex. canne) utilisé pour corriger la mise en charge et la boiterie afin de réduire la douleur lors des déplacements.
• Hydrarthrose du genou : Situation avec épanchement important du genou, typiquement douloureuse, qui impose d’arrêter ou d’alléger les séances de kiné pendant la phase aiguë.

📝 Points essentiels

• Le programme de kiné suit un seuil de douleur : on poursuit seulement tant que la séance reste sous le niveau de douleur tolérable, sinon on stoppe et on met au repos si nécessaire.
• En théorie, les séances de kiné sont à 2–3 fois par semaine sur 12 séances, mais en pratique 1–2 fois par semaine suffit, le reste étant réalisé en auto-rééducation.
• Pendant les douleurs, on alterne parfois séances à sec et balnéothérapie pour limiter l’impact articulaire et mieux tolérer les exercices.
• Pour les longs déplacements, la canne se prend du côté sain, afin de décharger l’articulation douloureuse.
• En cas de genou hydrarthrosique ou très douloureux, on arrête les exercices de séance pour éviter d’augmenter l’inflammation.
• Dans les AVJ, on vise aussi l’économie articulaire : éviter les marches prolongées et les piétinements, et limiter les positions genou fléchi prolongées qui favorisent le flessum.

💡 Astuce mémo

Canne au sain + froid (cryothérapie) : décharger, puis avancer sous seuil de douleur.

📖 6. Arthrose : douleur et mécanismes

🔑 Notions clés & Définitions

• Excès de contraintes : Lésion articulaire liée à des forces répétées ou trop intenses, qui augmentent la probabilité d’arthrose lorsque l’articulation est surchargée.
• Stabilité musculaire : Capacité des muscles à maintenir l’alignement et le contrôle de l’articulation, ce qui peut réduire les contraintes et protéger contre l’arthrose.
• Co-contractions agonistes-antagonistes : Activations simultanées de muscles opposés qui augmentent la stabilité dynamique de l’articulation pendant les mouvements.
• Traumatismes articulaires : Lésions antérieures de l’articulation qui augmentent le risque d’arthrose, surtout lorsqu’elles concernent des structures clés de stabilité.
• BMI et inflammation : Un BMI élevé peut augmenter mécaniquement les contraintes et s’accompagner d’un contexte inflammatoire favorisant l’évolution arthrosique.

📝 Points essentiels

• Le mécanisme clé opposant protection et aggravation repose sur deux leviers : augmenter la stabilité et diminuer les contraintes exercées sur l’articulation.
• Le sport peut favoriser l’arthrose en cas de haut niveau, avec un risque lié à l’intensité et à la durée, et il augmente davantage si l’activité sportive s’ajoute à une profession physiquement contraignante.
• Plus il y a de traumatismes articulaires, plus le risque d’arthrose augmente, notamment avec les sports à impacts intenses ou répétés et torsions comme football, rugby, squash, baseball, volley-ball et basket-ball.
• Les mouvements qui augmentent le plus les contraintes pendant le sport sont les grandes amplitudes, les sauts et les mouvements de torsion.
• Le risque de course à pied est controversé : les coureurs longue distance (≥3 h/sem pendant 10 ans) n’ont pas d’incidence de gonarthrose ou de coxarthrose dans une étude, tandis qu’une autre retrouve une incidence radiologique de coxarthrose versus pilotes de bobsleigh et témoins.
• Chez un patient arthrosique : sédentaire = démarrer un sport à faible impact (vélo, marche, elliptique, natation) ; déjà actif = continuer mais moduler les contraintes (changer de sport, diminuer intensité/fréquence/durée, adapter matériel, remplacer terrain par aquatique), et poursuivre au stade initial car s’arrêter rend la reprise…

💡 Astuce mémo

Stabilité ↑ (co-contractions) et contraintes ↓ = sport “protecteur”; impacts/ torsions + traumatismes = sport “aggravant”.

📖 7. Imagerie, infiltrations et activité physique

🔑 Notions clés & Définitions

• Radio standard : Imagerie de référence qui permet d’objectiver l’arthrose à partir des atteintes radiologiques des compartiments articulaires.
• Pangonogrammes : Radiographie du membre inférieur entier utilisée pour mesurer la déviation axiale et identifier un varus ou un valgus.
• Surmenage articulaire : Sollicitation répétée du genou ou de la hanche (charges, flexions, torsions, chocs, sport) qui augmente les contraintes et favorise la dégradation.
• Kellgren-Lawrence : Classification radiologique de l’arthrose qui classe la sévérité à partir de critères visibles sur les radios.

📝 Points essentiels

• La radio constitue le gold standard et doit être interprétée en face (genou en extension puis à 30° de flexion) et en profil pour compléter l’évaluation.
• Les stades de Kellgren-Lawrence s’appuient notamment sur l’importance de la diminution de l’interligne (ex : stade 1 lorsque la diminution est < 50%).
• Les pangonogrammes tracent l’axe mécanique (centre tête fémorale vers milieu talo-tibial) pour repérer si le genou est hors axe et donc une surcharge interne (varus) ou externe (valgus).
• Le risque d’arthrose augmente avec le surmenage : port de charges, mouvements répétés, grandes flexions, torsions/pivots, chocs directs, sauts et impacts indirects.
• Dans l’activité, les sports les plus contraignants listés incluent foot, handball, volley, basket et tennis en simple.
• La course en sport de loisir n’augmente pas le risque de gonarthrose.

💡 Astuce mémo

Radio d’abord, puis axe rouge sur pangonogrammes : varus = surcharge interne, valgus = surcharge externe ; activité = charge + torsion + chocs.

📖 8. Coxarthrose : bilan et chirurgie conservatrice

🔑 Notions clés & Définitions

• Coxarthrose primitive : La coxarthrose primitive désigne une atteinte de hanche considérée comme la cause principale des symptômes avant intervention, par opposition à des formes plus complexes.
• PTH : La PTH (prothèse totale de hanche) est la chirurgie de remplacement utilisée quand la hanche est trop douloureuse ou limitante malgré la prise en charge.
• Flessum de genou : Le flessum de genou est une flexion irréductible ou persistante de genou observée au bilan morphostatique et pouvant diminuer la longueur du pas.
• Marche comme indicateur : La marche est un critère de jugement clinique central car sa qualité reflète le résultat fonctionnel après chirurgie.

📝 Points essentiels

• Le bilan actif et passif de hanche se fait dans les 3 DDL, en surveillant les mouvements luxants et en évitant de coupler 2 DDL luxants.
• En voie d’abord postérieure, on limite surtout la flexion à 90°, et l’adduction avec la rotation interne sans les amener à leurs amplitudes extrêmes.
• Une hanche rouge et chaude est très inquiétante car l’articulation est profonde, ce qui rend ce signe anormal.
• La douleur après PTH suit une évolution typique : forte douleur juste après l’opération, possible augmentation au retour à domicile avec plus de déplacements, puis amélioration progressive.
• Le bilan morphostatique se fait sur patient debout après vérification des transferts et de l’équilibre, pour confirmer les attitudes vicieuses.
• Les tests fonctionnels d’endurance (ex. répétitions) ne se font pas pendant les 6 premières semaines post-op, car l’objectif d’alors n’est pas l’endurance.

📖 9. Prothèse totale de hanche et rééducation

📖 10. Gonarthrose et prothèse totale du genou

🔑 Notions clés & Définitions

• Sidération du quadriceps : Atteinte transitoire de la commande du quadriceps juste après chirurgie, qui nécessite d’abord de vérifier le verrouillage actif avant de progresser en charge.
• Signe inflammatoire local : Manifestation clinique d’inflammation au niveau du genou à apprécier avec une méthode homogène et comparative entre les deux côtés.
• Scores fonctionnels KOOS et WOMAC : Questionnaires validés utilisés pour chiffrer l’impact fonctionnel de la gonarthrose ou après prothèse, afin de suivre l’évolution du patient.

📝 Points essentiels

• Pour évaluer un signe inflammatoire, compare les deux côtés en utilisant le dos de la main, partie jugée plus neutre car moins vascularisée.
• En post-op, le bilan articulaire privilégie l’extension (et pas la flexion en priorité) pour limiter un flessum antalgique.
• Le quadriceps se vérifie d’abord en décharge avec l’objectif de verrouillage actif en charge avant de passer aux transferts et à la mise en charge.
• La recherche de TVP s’intègre au bilan : test de Homans et ballant du mollet avec comparaison et signes associés.
• La prévention de la TVP post-op passe aussi par des mobilisations actives de la circulation (notamment mouvements des doigts de pied) même si le patient ne peut pas mobiliser activement le genou immédiatement.
• En cas d’hématome, éviter le massage profond et privilégier la conduite de prise en charge pour ne pas aggraver le saignement résiduel.

📅 Repères chronologiques

📊 Tableaux de synthèse

Croissance : quali vs quanti vs développement

Douleur d’arthrose : mécanique vs inflammatoire

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre croissance qualitative et quantitative : quali = tissus (non modifiable), quanti = longueur/volume (modififiable par kiné).
2. Croire que l’âge chronologique suffit : le cours insiste sur l’âge osseux (meilleur témoin de maturation).
3. Inverser les mesures ILMI : clinique en standing avec compensations ≠ mesure “vraie” en coucher dorsal EIAS–malléole médiale.
4. Penser que l’IRM est “gold standard” pour l’ILMI : dans le cours, la radio/les repères radiographiques restent la référence.
5. Confondre douleur arthrosique et poussée congestive : la douleur inflammatoire est nocturne et au repos, la mécanique est déclenchée à l’effort.
6. Croire que l’arthrose = cartilage uniquement : le cours inclut capsule, synoviale, os sous-chondral, ligaments et muscles.
7. Confondre appareillage pour ILMI : correction adulte <2 cm sans traitement si pas de symptômes, correction >2 cm vise 1 cm de moins que l’inégalité actuelle.

✅ Checklist Examen

1. Définir Orthopédie, Traumatologie et Rhumatologie et donner 1 exemple pour chacun selon le cours.
2. Expliquer les 3 types de croissance (qualitative, quantitative, développement) et préciser ce qui est modifiable par le kinésithérapeute.
3. Savoir interpréter la maturation : distinguer courbe de croissance, âge osseux et maturation pubertaire, et citer l’idée clé “âge osseux ≠ âge chronologique”.
4. Décrire le cartilage de croissance/physe (localisation, rôle en longueur) et les notions liées au pic de croissance pubertaire (fille 13 ans osseux, garçon 15 ans) et à la fin de croissance (17 à 25 ans).
5. Expliquer l’ILMI : mécanismes, bilan morphostatique vs mesure “vraie” en coucher dorsal (EIAS–malléole médiale, 2 mesures puis moyenne) et préciser pourquoi l’imagerie peut être plus reproductible.
6. Citer les guidelines adulte de traitement ILMI : seuil <2 cm (pas de traitement si asymptomatique) et >2 cm (correction 1 cm de moins, intérieur/extérieur/les deux selon cours).
7. Expliquer les interventions conservatrices de hanche selon les 2 mécanismes du cours (augmenter surface de contact vs diminuer force résultante) et où s’inscrit la butée ostéoplastique.
8. En arthrose : distinguer mécanismes clés (stabilité ↑, contraintes ↓), puis distinguer douleur mécanique vs douleur inflammatoire/congestive et donner le test “signe du glaçon” pour l’épanchement intra-articulaire.
9. Présenter l’idée centrale dissociation radio-clinique et le raisonnement kiné “on soigne un patient, ses symptômes”, avec 5 stades Kellgren-Lawrence (0 à 4) selon l’interligne/ostéophytes.
10. Décrire le bilan gonarthrose/coxarthrose et les outils validés cités (WOMAC/Lequesne/HOOS/KOOS) en précisant ce qu’ils évaluent globalement.
11. Pour PTH : énumérer les priorités post-op (sidération quadriceps/verrouillage, cryothérapie, prévention TVP, éviter flessum antalgique, bilan douleur/trophique/articulaire/fonctionnel) et rappeler l’importance de la voie d’abord sur les mouvements luxants.
12. Pour ILMI/épiphysiodèse/ostéotomies : savoir les grands principes (objectif mettre bassin à niveau, épiphysiodèse = frein de physe au membre inférieur long, choix allonger court vs raccourcir long selon inégalité finale et potentiel de croissance).