Lernzettel: Principes et applications de la scintigraphie digestive

📋 Plan du Cours

1. Explorations digestives en médecine nucléaire
2. Scintigraphie des glandes salivaires
3. Transit œsophagien et reflux gastro-œsophagien
4. Scintigraphie de la vidange gastrique
5. Scintigraphie splénique
6. Scintigraphie hépato-biliaire
7. Diverticule de Meckel
8. Recherche de saignement digestif

📖 1. Explorations digestives en médecine nucléaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Examen isotopique : Un examen isotopique utilise un traceur radioactif pour visualiser et quantifier un phénomène physiologique ou pathologique dans le tube digestif.

📝 Points essentiels

• Les explorations digestives en médecine nucléaire reposent sur l’injection ou l’ingestion d’un traceur puis sur des acquisitions dynamiques et parfois tardives selon la question clinique.

📖 2. Scintigraphie des glandes salivaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Lithiase salivaire : La lithiase salivaire correspond à un obstacle dans le canal excréteur d’une glande salivaire, responsable de troubles de l’excrétion.
• Syndrome sec de Gougerot-Sjögren : Le syndrome sec de Gougerot-Sjögren est une maladie auto-immune chronique provoquant une sécheresse des glandes lacrymales et salivaires.
• Sclérodermie : La sclérodermie est une maladie aux atteintes multiples, pouvant toucher notamment l’œsophage et les fonctions des organes.

📝 Points essentiels

• Le traceur est le pertechnétate $^{99m}$Tc, avec une dose de 74 à 111 MBq et une acquisition dynamique de 60 s × 30.
• Le test de stimulation se fait par absorption de jus de citron vers la 15e minute via une paille (ou vitamine C).
• Des images statiques FA et des profils de 5 minutes chacune sont réalisés après la phase dynamique.
• La scintigraphie se fait chez un patient à jeun de 12 h.

📖 3. Transit œsophagien et reflux gastro-œsophagien

🔑 Notions clés & Définitions

• Reflux gastro-œsophagien : Le reflux gastro-œsophagien correspond à la remontée d’un contenu vers l’œsophage, visualisée par l’évolution du traceur ingéré.
• Manœuvre de Valsalva : La manœuvre de Valsalva est une manœuvre de provocation utilisée chez certains patients pour déclencher un reflux pendant l’examen.

📝 Points essentiels

• Le traceur est une solution colloïdale marquée au $^{99m}$Tc, ingérée dans un verre d’eau ou dans le lait habituel chez les nourrissons.
• Pour un adulte, l’activité est 111 MBq de Tc$^{99}$ (activité adaptée au poids chez l’enfant).
• En recherche de reflux, l’acquisition dure 30 min avec 180 images de 10 s, en décubitus dorsal avec caméra grand champ antérieure.
• Des manœuvres de provocation (Valsalva, respiration profonde, toux, pression épigastrique) peuvent être ajoutées chez l’adulte.
• La mise en évidence du reflux se fait par visualisation directe ou par pics de radioactivité après ROI sur le 1/3 inférieur de l’œsophage.

📖 4. Scintigraphie de la vidange gastrique

🔑 Notions clés & Définitions

• Vidange gastrique : La vidange gastrique est l’évacuation des solides et des liquides par l’estomac, influencée par des facteurs physiologiques et alimentaires.
• Vidange gastrique isotopique (VGI) : La vidange gastrique isotopique est une mesure de référence, utilisée pour quantifier l’évacuation des contenus gastriques sous conditions physiologiques.
• Gastroparésie diabétique : La gastroparésie diabétique correspond à un ralentissement de la vidange gastrique lié à une atteinte neuro-musculaire associée au diabète.

📝 Points essentiels

• La VGI est reproductible et fiable et permet de mesurer simultanément l’évacuation des solides et des liquides.
• Le facteur de position (couché ou debout) et des facteurs psychoaffectifs influencent la vidange gastrique.
• Protocole solide/liquide : patient à jeun depuis 6 h, arrêt des prokinétiques, recalage par 2 sources sur le thorax.
• Le repas d’épreuve comporte steak haché 50 g, omelette 2 œufs, beurre 20 g (479 kcal) et jus d’orange avec 2 biscottes.
• Temps de demi-vidange : solides 87 min ± 20 min et liquides 46 min ± 27 min.

📖 5. Scintigraphie splénique

🔑 Notions clés & Définitions

• Scintigraphie hépato-splénique : La scintigraphie hépato-splénique évalue la taille/la structure des organes et la fonction du système réticulo-endothélial via des traceurs captés par le système.
• Asplénie : L’asplénie correspond à l’absence fonctionnelle de la rate, recherchée notamment chez l’enfant avec des hématies fragilisées.
• Spléniose : La spléniose est une répartition disséminée de tissu splénique après traumatisme.

📝 Points essentiels

• La rate est décrite comme friable et l’exploration peut être morphologique ou fonctionnelle (cinétique de séquestration des hématies altérées).
• Traceur de la scintigraphie hépato-splénique : colloïdes $^{99m}$Tc, et pour hématies fragilisées : hématies $^{99m}$Tc altérées par chaleur (bain marie 42°C 20 min).
• Injection : 125 MBq pour 70 kg, imagerie 30 à 120 min après injection avec incidences FA, FP, profil et obliques antérieure et postérieure gauches, parfois SPECT/CT.
• Images normales : fixation homogène ; pathologies : encoche périphérique, lacune ou rupture de la capsule.
• Indications majeures : suspicion de maladie hépatique ou hyperplasie nodulaire focale pour hépato-splénique et asplénie/polysplénie/traumatisme/greffe de rate pour hématies fragilisées.

📖 6. Scintigraphie hépato-biliaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Acide iminodiacétique (IDA) marqué au $^{99m}$Tc : Les dérivés de l’IDA marqués au $^{99m}$Tc sont des traceurs captés par les hépatocytes et éliminés par les voies biliaires.
• Cholécystite aiguë lithiasique : La cholécystite aiguë lithiasique est une inflammation vésiculaire due à une obstruction par un calcul, entraînant l’absence de visualisation vésiculaire au traceur.
• Atrésie des voies biliaires : L’atrésie biliaire est un défaut de perméabilité des voies biliaires intra ou extra-hépatiques, recherché notamment chez l’enfant avec images précoces et tardives.

📝 Points essentiels

• Examen à jeun 6 h, avec mébrofénine IDA $^{99m}$Tc (175 à 250 MBq) et enregistrement dynamique de 1 h (images de 60 s).
• L’élimination se fait par les voies biliaires sans être métabolisée, avec élimination partielle par le rein.
• Le traceur n’entre pas dans la vésicule si une contraction vésiculaire est induite post-prandialement, d’où le jeûne 6 h.
• Le déroulé chronologique attendu visualise parenchyme, canaux intra-hépatiques, voie biliaire principale, vésicule vers la 40e minute puis élimination intestinale.
• Faux positifs possibles en cas de suspicion de cholécystite : jeûne > 24 h, insuffisance hépatique, patient sous alimentation parentérale.

📖 7. Diverticule de Meckel

🔑 Notions clés & Définitions

• Diverticule de Meckel : Le diverticule de Meckel est une persistance anormale de perméabilité du canal omphalo-mésentérique, située sur l’iléon.
• Pertechnétate-99mTc : Le pertechnétate-99mTc est un traceur dont la sécrétion par une muqueuse gastrique ectopique permet de repérer un diverticule de Meckel.

📝 Points essentiels

• Le diverticule est situé sur l’iléon à environ 1 m de l’appendice cæcal et peut contenir une muqueuse gastrique acido-sécrétante ulcérante.
• Préparation : jeûne 6 h pour réduire les secrétions digestives, puis injection IV sous caméra de 4 MBq/kg (minimum 40 MBq).
• Acquisition : dynamique antérieure 60 s et 1 h d’acquisition, puis clichés statiques à 1 h avec profil droit ± OAD et OAG.
• Le diverticule apparaît vers la 10e minute, comme une hyperfixation arrondie dans le quart inférieur droit, avec fixation très antérieure au profil droit.
• Faux positifs : activité duodénale, stase rénale, tumeurs, maladie de Crohn, lymphome, malformation artério-veineuse, syndrome de Barrett et saignement post-appendicectomie.

📖 8. Recherche de saignement digestif

🔑 Notions clés & Définitions

• Saignement occulte chronique : Le saignement occulte chronique correspond à une perte de sang digestive révélée par une anémie hypochrome sans signe visible initial.
• Albumine marquée au $^{99m}$Tc : L’albumine marquée au $^{99m}$Tc sert à détecter une extravasation du traceur lors d’un saignement actif.
• Hématies marquées au $^{99m}$Tc : Les hématies marquées au $^{99m}$Tc identifient un saignement actif sous forme de foyer hyperactif mobile dans le temps.

📝 Points essentiels

• La scintigraphie n’est pas l’examen de première intention et repose sur l’extravasation puis l’accumulation du traceur dans le sang en cas de saignement actif.
• Albumine $^{99m}$Tc : injection 400 MBq en embole avec décroissance rapide liée à la captation (foie, rate, moelle osseuse) et identification du foyer dans les 5 premières minutes.
• Albumine $^{99m}$Tc : débit minimum de saignement 0,2 ml/min avec une sensibilité de 50%.
• Hématies marquées $^{99m}$Tc : injection ~750 MBq, acquisition dynamique 60 × 1 min puis statiques à 1 h (FA, FP et obliques) et à 6 h et 24 h, avec scintigraphie tomographique possible à 6 h.
• Par rapport à l’artériographie, la méthode aux hématies est plus sensible, non invasive, localise approximativement mais est mieux précisée avec caméras munies de CT.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre les traceurs : le diverticule de Meckel utilise le pertechnétate-99mTc, alors que la recherche de saignement utilise soit albumine 99mTc soit hématies 99mTc.
2. Oublier les conditions de jeûne : glandes salivaires à 12 h et VGI et hépato-biliaire à 6 h, ce qui peut modifier la visualisation.
3. Rater un reflux : il faut soit voir directement le traceur remonter, soit analyser une ROI sur le 1/3 inférieur de l’œsophage.
4. Interpréter à tort une absence de vésicule en hépato-biliaire : un jeûne prolongé (> 24 h) ou une insuffisance hépatique peut mimer une cholécystite.
5. Confondre protocoles de vidange : le protocole solide/liquide utilise des traceurs séparés et des corrections de fenêtre, alors que la méthode par activités résiduelles peut être limitée aux solides.
6. Confondre cause et signe en scintigraphie splénique : une fixation homogène est attendue normalement, alors que les lésions se traduisent par encoche, lacune ou rupture de capsule.
7. Sous-estimer le caractère conditionnel de la positivité : la recherche de saignement peut n’être positive qu’en période hémorragique.

✅ Checklist Examen

1. Citer les principales indications et les traceurs de la scintigraphie des glandes salivaires, avec la stimulation et le jeûne.
2. Décrire le déroulé de l’examen de transit œsophagien/reflux : traceur, activité adulte, position, type d’acquisition et repérage d’un reflux (visualisation ou ROI).
3. Rappeler les facteurs influençant la vidange gastrique et le statut de la VGI (reproductible, fiable, conditions physiologiques).
4. Connaître les valeurs normales des demi-vidanges pour solides (87 ± 20 min) et liquides (46 ± 27 min).
5. Expliquer les points clés du protocole VGI solide/liquide : jeûne 6 h, arrêt des prokinétiques, recalage thoracique, double isotope et répétition toutes les 15 min pendant 3 h.
6. Présenter les traceurs et étapes essentielles de la scintigraphie splénique : différence entre hépato-splénique et hématies fragilisées, préparation des hématies et incidences.
7. Décrire la scintigraphie hépato-biliaire : traceur IDA, jeûne, dose mébrofénine, séquence temporelle (vésicule vers 40 min) et exemples d’indications.
8. Savoir comment le diverticule de Meckel est détecté : jeûne, dose, apparition vers 10 min et aspects attendus, puis principaux faux positifs et faux négatifs.
9. Exposer la logique de la recherche de saignement : pourquoi ce n’est pas une première intention, principe d’extravasation, et différence albumine 99mTc vs hématies 99mTc (doses, acquisitions, débit minimum).