Hoja de repaso: Cours sur la Diphtérie

📋 Plan du Cours

1. Agent causal et résurgence
2. Transmission et répartition
3. Formes cliniques de la diphtérie
4. Complications viscérales et neurologiques
5. Diagnostic clinique et bactériologique
6. Traitement curatif
7. Mesures pour les contacts
8. Vaccination et prophylaxie collective

📖 1. Agent causal et résurgence

🔑 Notions clés & Définitions

• Corynébacterium diphtérae : Bactérie responsable de la diphtérie chez l’homme, dont certaines souches sont virulentes.
• Résurgence de 1993-1994 : Recrudescence de la diphtérie observée au début des années 1990 malgré une disparition antérieure.
• Bacille de Klebs Loeffler : Appellation de l’agent causal associée à la diphtérie dans le cours.
• Gène toxinogène : Séquence portée par certaines souches, transmise par un bactériophage, impliquée dans la production de toxine.

📝 Points essentiels

• La diphtérie est présentée comme une maladie toxi-infectieuse contagieuse avec un pronostic lié aux complications de la toxine.
• La résurgence en 1993-1994 est expliquée par une couverture vaccinale insuffisante, des migrants dans le sud, une chaîne de froid et des cas modifiés à l’est.
• Le cours rattache la gravité à l’urgence de la sérothérapie.
• Les souches virulentes sont celles qui entraînent la formation de fausse membrane.

📖 2. Transmission et répartition

🔑 Notions clés & Définitions

• Transmission aérienne : Mode de diffusion principal via les gouttelettes expulsées lors de la toux ou des éternuements.
• Gouttelettes de Pfludgge : Mécanisme de transmission par projections respiratoires à l’origine de la contagiosité.
• Immunité anti-toxique : Type d’immunité mentionné comme dirigé contre la toxine produite par la bactérie.
• Répartition socio-économique : Répartition inégale de la maladie selon le niveau socio-économique.

📝 Points essentiels

• Le réservoir est l’homme, ce qui rend le contage et la transmission interhumaine centraux.
• Les pharyngites diphtériques sont décrites comme très contagieuses.
• La diphtérie est rare dans les pays développés grâce à une bonne couverture vaccinale.
• En période de couverture vaccinale insuffisante, la maladie réapparaît et touche davantage les adultes.
• Le cours cite des chiffres historiques : 13 cas en France de 1964 à 1983, 17 cas avec 3 décès en Suède en 1984, et 1431 cas avec 23% de mortalité à Moscou en 1990.

📖 3. Formes cliniques de la diphtérie

🔑 Notions clés & Définitions

• Angine diphtérique commune : Localisation la plus fréquente de la diphtérie, surtout chez l’enfant de 2 à 3 ans.
• Angine diphtérique maligne : Forme avec signes généraux très marqués et présentation locorégionale évocatrice, pouvant évoluer rapidement vers le décès.
• Angine diphtérique grave : Forme à début aigu avec fausses membranes très extensives et signes généraux marqués, décrite comme pouvant s’accompagner de phlegmon.
• Croup ou laryngite diphtérique : Forme respiratoire laryngée survenant entre 2 et 6 ans, évoluant en 3 phases successives.

📝 Points essentiels

• L’incubation de l’angine diphtérique commune est courte, entre 2 et 7 jours.
• L’angine diphtérique commune débute de façon insidieuse avec dysphagie modérée, malaise, fébricule et amygdales tuméfiées rouges.
• La phase d’état de l’angine diphtérique commune s’installe en 24 à 48 heures avec persistance des signes généraux et apparition de toux laryngée et de dysphagie douloureuse.
• L’examen retrouve des fausses membranes blanches nacrées grisâtre, fortement adhérentes et cohérentes, avec extension vers amygdales, piliers et luette engainée en doigt de gant.
• Le croup évolue vers la mort au 5e-7e jour dans la phase asphyxique nécessitant intubation ou trachéotomie.

📖 4. Complications viscérales et neurologiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Myocardite : Complication viscérale associée à la diphtérie, responsable d’atteinte cardiaque et d’une mortalité élevée sans traitement.
• Paralysies vélopalatine : Complication neurologique liée à des troubles de déglutition et de phonation exposant au risque de fausses routes.
• Pseudo presbytie : Manifestation liée aux troubles d’accommodation, décrite comme guérissant sans séquelles en 10 à 15 jours.
• Atteinte des nerfs crâniens 3-6-7-9-10 : Ensemble des nerfs crâniens mentionnés comme pouvant être touchés lors des complications neurologiques.

📝 Points essentiels

• La myocardite impose une surveillance cardiaque avec ECG et cardioscope et nécessite un service de réanimation.
• Le cours associe la mortalité de la myocardite à une absence de traitement.
• Les muscles du larynx-pharynx-respiratoires sont décrits comme gravement atteints avec risque de broncho-pneumopathies et mort par détresse respiratoire.
• Les paralysies s’accompagnent de polyradiculonévrite bilatérale et symétrique touchant surtout les membres inférieurs.
• Les complications respiratoires imposent une corticothérapie et une trachéotomie ainsi qu’une assistance respiratoire dans le texte.

📖 5. Diagnostic clinique et bactériologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Contage : Argument épidémiologique basé sur l’existence d’une exposition de l’entourage au cas de diphtérie.
• Angine à fausse membrane : Argument clinique majeur correspondant à l’aspect des dépôts et à leur caractère adhérent dans le pharynx.
• Prélèvement rhino-pharyngé : Prélèvement de référence pour confirmer le diagnostic par mise en culture.
• Test d’Elek : Épreuve visant à détecter la toxine, avec un délai de 24 à 48 heures dans le cours.

📝 Points essentiels

• Le diagnostic positif repose sur l’association de notions de contage, d’épidémie, d’absence de vaccination, et de l’angine à fausse membrane.
• Les fausses membranes doivent être prélevées à la périphérie avec un écouvillonnage puis adressées immédiatement au laboratoire avec suspicion de diphtérie.
• La culture est obligatoire pour confirmer le diagnostic.
• Le test d’Elek détecte la toxine et prend 24 à 48 heures selon le cours.
• La PCR permet la détection du gène de la toxine.

📖 6. Traitement curatif

🔑 Notions clés & Définitions

• Sérothérapie anti-diphtérique : Traitement destiné à neutraliser la toxine circulante à l’aide d’un sérum spécifique.
• Neutraliser le germe : Partie du traitement visant à éliminer la bactérie par un antibiotique.
• Tolérance testée par Besredka : Méthode mentionnée pour tester la tolérance avant l’administration du sérum.
• Relais immunologique par vaccination : Vaccination utilisée après la phase curative pour assurer la continuité de la protection immunitaire.

📝 Points essentiels

• Le traitement curatif vise à neutraliser la toxine, neutraliser le germe et prévenir les complications.
• Le sérum anti diphtérique est administré en une seule fois avec tolérance testée par Besredka.
• Les doses mentionnées sont pour l’enfant 20000 à 50000 UI et pour l’adulte 60000 à 100000 UI.
• La voie d’administration est adaptée à la dose : sous cutané ou IM, avec possibilité IV en 3 heures dilué dans 250 cc de sérum salé si la dose est élevée.
• L’antibiothérapie indiquée inclut pénicilline G 100000 UI/kg/j pendant 7 jours ou érythromycine 30 à 50 mg/kg/j pendant 7 jours.

📖 7. Mesures pour les contacts

🔑 Notions clés & Définitions

• Isolement du malade : Mesure décrite pour limiter la transmission à l’entourage pendant la prise en charge du cas.
• Éviction 30 jours : Durée d’exclusion après guérison clinique pour éviter la transmission.
• Sujets contact vaccinés : Catégorie de contacts avec conduite basée sur un rappel de vaccination dans le cours.
• Antibioprophylaxie des contacts : Mise sous antibiotique des personnes exposées selon les modalités données dans le texte.

📝 Points essentiels

• Le malade doit être isolé et hospitalisé avec des conditions de repos dans le cours.
• L’éviction est de 30 jours après guérison clinique et peut être abrégée si deux prélèvements sont négatifs à 8 jours d’intervalle.
• Pour les sujets contact, le cours indique un prélèvement rhinopharyngé, une mise sous antibiotique 7 jours et l’absence d’éviction.
• Les contacts vaccinés reçoivent un rappel de vaccination, tandis que les contacts non vaccinés reçoivent une sérothérapie le jour même dans deux endroits selon le schéma indiqué.
• Le personnel reçoit DT et une antibioprophylaxie, et la prévention collective repose sur la vaccination antidiphtérique.

📖 8. Vaccination et prophylaxie collective

🔑 Notions clés & Définitions

• Calendrier vaccinal algérien : Référence vaccinale mentionnée dans le cours pour organiser la protection des sujets exposés et la prévention.
• Vaccination obligatoire chez les enfants : Principe de prophylaxie collective présenté comme garant d’une couverture suffisante.
• Vigilance vaccinale : Action de surveillance mise en avant pour éviter la réapparition de la maladie quand la couverture n’est plus satisfaisante.
• Prévention collective : Ensemble des mesures de santé publique reposant sur la vaccination antidiphtérique et l’organisation autour des cas.

📝 Points essentiels

• La diphtérie a disparu dans le pays puis est réapparue, et le cours relie ce retour à une couverture vaccinale insuffisante.
• La prophylaxie collective repose sur la vaccination antidiphtérique et impose une vigilance sur les vaccinations.
• L’obligation de vaccination chez tous les enfants est donnée comme argument de prévention.
• Le traitement des formes compliquées inclut une prise en charge spécialisée avec orientation vers infectieux, pédiatrie, ORL et réanimation si besoin.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1993-1994	Résurgence de la diphtérie
1964 à 1983	France : 13 cas de diphtérie
1984	Suède : 17 cas avec 3 décès
1990	Moscou : 1431 cas avec 23% de mortalité

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre l’immunité anti-toxique (impliquée dans la protection) avec la neutralisation du germe qui relève de l’antibiotique.
2. Oublier la place des fausses membranes dans le diagnostic clinique, alors que le cours les met au centre de l’argument clinique.
3. Penser que la culture suffit sans délai : le cours distingue culture obligatoire et tests pour la toxine avec un délai de 24 à 48 heures pour l’Elek.
4. Confondre les voies d’administration du sérum : le texte précise adaptation à la dose et possibilité IV diluée en 3 heures si besoin.
5. Sous-estimer les complications cardiaques : le cours insiste sur ECG-cardioscope et réanimation, avec mortalité élevée sans traitement.
6. Mélanger les conduites pour contacts vaccinés et non vaccinés : rappel vaccinal pour les vaccinés, sérothérapie le jour même pour les non vaccinés.

✅ Checklist Examen

1. Décrire l’agent causal de la diphtérie et le rôle des souches virulentes liées aux fausses membranes.
2. Expliquer pourquoi une résurgence est observée en 1993-1994 à partir des facteurs listés dans le cours.
3. Citer le mécanisme principal de transmission et rappeler que l’homme est le réservoir de la maladie.
4. Donner le type d’immunité mentionné et relier l’absence de vaccination à l’argument épidémiologique.
5. Identifier les arguments cliniques majeurs de l’angine diphtérique commune, y compris l’incubation et l’aspect des amygdales.
6. Reconnaître les éléments distinctifs de l’angine diphtérique maligne et les signes généraux très marqués.
7. Décrire l’évolution en 3 phases du croup ou laryngite diphtérique et la date de survenue de l’issue fatale dans le cours.
8. Lister les complications viscérales et leur prise en charge : myocardite avec surveillance et réanimation.
9. Lister les complications neurologiques, dont les paralysies vélopalatine et l’atteinte des nerfs crâniens 3-6-7-9-10.
10. Donner les éléments du diagnostic bactériologique : prélèvement rhino-pharyngé, écouvillonnage à la périphérie, culture obligatoire.
11. Expliquer la logique du traitement curatif en 3 objectifs et préciser les doses et durées des antibiotiques donnés.
12. Décrire l’administration du sérum : Besredka, dose en UI, adaptation des voies selon la dose et modalité IV diluée en 3 heures.
13. Citer les mesures pour le malade : isolement, hospitalisation avec repos, éviction 30 jours et conditions d’abréviation.
14. Décrire la conduite envers les contacts : prélèvement, antibiotique 7 jours, pas d’éviction, rappel vaccinal ou sérothérapie selon statut.