Hoja de repaso: Gestion de l'Ostéoporose et Fractures

📋 Plan du Cours

1. Définition et impact de l’ostéoporose
2. Filière fracture et fractures de fragilité
3. Bilan biologique et radiographies
4. Densitométrie osseuse et indications
5. Mesures de base et prévention des chutes
6. Traitements de deuxième intention
7. Bisphosphonates et effets indésirables
8. Durée du traitement et surveillance

📖 1. Définition et impact de l’ostéoporose

🔑 Notions clés & Définitions

• Ostéoporose : Maladie généralisée du squelette avec baisse de densité osseuse et altérations de la microarchitecture, entraînant une fragilité et un risque accru de fracture.
• Fragilité osseuse : État des os qui se fracture plus facilement, lié à la diminution de la résistance osseuse et à des changements de structure.
• Risque de fracture : Probabilité accrue de fracture, notamment après traumatismes de faible intensité, en raison de la fragilité osseuse.
• Fracture de fragilité : Fracture survenant après une chute de basse énergie, typique de l’ostéoporose et compatible avec un dépistage.

📝 Points essentiels

• OMS : maladie du squelette avec densité osseuse diminuée et altérations microarchitecturales responsables d’une fragilité majorée et d’un risque élevé de fracture.
• Fréquence rapportée : 40% des femmes ménopausées et 70% des femmes de plus de 80 ans sont concernées.
• Impact chiffré : 35 000 fractures de poignets, 50 000 fractures du col fémoral et 75 000 fractures du rachis par an.
• Dépistage insuffisant : 40 à 50% des patients avec fracture sont dépistés et seulement 15 à 20% des patientes éligibles sont traitées.
• Gravité après fracture du col fémoral : 20 à 30% décèdent ou gardent une perte d’autonomie sévère dans les 6 mois.

💡 Astuce mémo

Fragilité = os plus fragile ⇒ plus de fractures après chutes de faible énergie.

📖 2. Filière fracture et fractures de fragilité

🔑 Notions clés & Définitions

• Filière fracture : Organisation de la prise en charge de l’ostéoporose après une fracture, visant dépistage et orientation spécialisée.
• CS au SAU : Consultation au service d’accueil des urgences qui déclenche le repérage des fractures pour alimenter la filière.
• Fracture de basse énergie : Fracture liée à une chute de faible hauteur, utilisée pour distinguer une fracture ostéoporotique d’une fracture traumatique.

📝 Points essentiels

• La filière fracture utilise un repérage via un logiciel de courriers détectant le mot « fracture », puis envoie un dossier de rhumatologie pour étude.
• Si les critères concordent, des ordonnances de biologie et de radiographies sont adressées au patient pour organiser le rendez-vous en consultation ciblée.
• Fracture ostéoporotique : chute de sa hauteur ou chute de 1 à 2 marches maximum, et elle ne concerne pas les chutes dans les escaliers ni les accidents de la voie publique.
• Différence clé : une fracture traumatique n’entraîne pas forcément la filière, contrairement à une fracture de fragilité (basse énergie).

💡 Astuce mémo

Mots-clés : « fracture » repérée au SAU ⇒ filière ⇒ bilan ⇒ rhumatologie.

📖 3. Bilan biologique et radiographies

🔑 Notions clés & Définitions

• Cause secondaire : Étiologie ou condition associée à l’ostéoporose à rechercher pour orienter la prise en charge.
• Bilan biologique de l’ostéoporose : Ensemble d’examens sanguins pour rechercher une cause secondaire et évaluer le terrain avant traitements.
• Radiographies dorso-lombaires : Imagerie du rachis dorso-lombaire utilisée pour repérer des tassements vertébraux compatibles avec des fractures.
• Tassements vertébraux : Signes radiologiques de fractures vertébrales, parfois peu symptomatiques, recherchés sur la colonne dorso-lombaire.

📝 Points essentiels

• La biologie sert à rechercher une cause secondaire à l’ostéoporose.
• Biologie citée : NFS et plaquettes, VS, électrophorèse des protéines sériques, créatinine et clairance, ASAT, ALAT, gamma GT, phosphatases alcalines, calcium et phosphatémie avec albumine, vitamine D 25-OH, PTH 1-84, TSH.
• Causes secondaires à évoquer selon bilan : myélome, insuffisance rénale chronique et cirrhose pour certaines anomalies, et hyperparathyroïdie, ostéomalacie ou dysthyroïdie pour d’autres.
• Pourquoi des radiographies : environ 30% des fractures dorso-lombaires peuvent être asymptomatiques ou proches d’un simple « lumbago ».
• Indication de radios renforcée : perte de taille d’au moins 3 à 4 cm par rapport à la taille « historique », avec recherche de tassements sur comptes rendus scanner ou radio.

💡 Astuce mémo

Bilan = chercher une cause secondaire ; radios = ne pas rater un tassement souvent peu symptomatique.

📖 4. Densitométrie osseuse et indications

🔑 Notions clés & Définitions

• Ostéodensitométrie : Mesure de la densité minérale osseuse permettant de classer l’ostéoporose selon un score de référence.
• T-score : Indicateur densitométrique représentant l’écart de densité osseuse par rapport à la moyenne d’une population « jeune » du même sexe.
• Ostéopénie : Catégorie densitométrique correspondant à un T-score intermédiaire entre la normalité et l’ostéoporose.
• Ostéoporose sévère : Forme densitométrique associée à des valeurs très basses et à la présence d’au moins une fracture.

📝 Points essentiels

• Interprétation OMS : normal si T-score > -1, ostéopénie si T-score entre -1 et -2,5, ostéoporose si T-score < -2,5, et ostéoporose sévère si T-score < -2,5 avec fracture.
• Le T-score correspond à la différence entre la densité de la patiente et la densité moyenne de la population « jeune » de même sexe.
• Indication en population générale : découverte d’une fracture vertébrale ou périphérique sans traumatisme majeure.
• Indication : corticothérapie > 7,5 mg pendant plus de 3 mois ou présence d’autres facteurs de risque (autre traitement, hyperparathyroïdie ou pathologie favorisante).
• Chez la femme ménopausée : antécédent familial de fracture du col fémoral, IMC ≤ 19 kg/m², ménopause avant 40 ans, ou prise de corticoïdes ≥ 3 mois à dose > 7,5 mg/jour.

💡 Astuce mémo

-1 / -2,5 : au-dessus normal, entre = ostéopénie, en dessous = ostéoporose (et fracture = sévére).

📖 5. Mesures de base et prévention des chutes

🔑 Notions clés & Définitions

• Traitement de premier niveau : Mesures de base combinant calcium, vitamine D et activité physique, souvent nécessaires avant et en complément des traitements de niveau 2.
• Objectif calcique : Cible quotidienne d’apports en calcium visant à soutenir la santé osseuse.
• Vitamine D en supplémentation : Apport médicamenteux de vitamine D quand l’alimentation est insuffisante, pour optimiser la minéralisation.
• Activité physique en charge : Exercices sollicitant l’os sous charge, utilisés pour améliorer l’équilibre et stimuler le tissu osseux.

📝 Points essentiels

• Trois piliers à long terme : régime calcique, vitamine D et activité physique, avec objectif d’être poursuivis « à vie » dans le cours.
• Objectif calcium : 1 000 à 1 200 mg/jour, idéalement par voie alimentaire, ou par voie médicamenteuse si besoin.
• Vitamine D : l’alimentation seule est difficile, donc une supplémentation est indiquée, avec exemple cité ZYMAD 50 000 UI 1 ampoule par mois (ou équivalent).
• Activité physique : au moins 30 minutes par jour, au moins 5 jours sur 7, en charge, avec exemple la marche et exclusion piscine/natation.
• Prévention des chutes : repérer âge, dénutrition, pathologies loco-motrices (arthrose avancée rachidienne et/ou membres inférieurs), pathologies neurologiques (parkinson, SEP, AVC), et adapter l’environnement (tapis, mauvais chaussage).

💡 Astuce mémo

Calcium + Vitamine D + Marche (en charge) + Sécurité du sol (pas de tapis, bon chaussage).

📖 6. Traitements de deuxième intention

🔑 Notions clés & Définitions

• Raloxifène : Médicament utilisé dans certaines formes d’ostéoporose non fracturaire, avec prédominance rachidienne.
• Bisphosphonates : Traitements anti-ostéoporotiques utilisés en première ligne médicamenteuse de niveau 2 chez de nombreux profils selon le cours.
• Dénosumab : Traitement de l’ostéoporose indiqué en deuxième intention, notamment avec contraintes dentaires ou organisation du suivi.
• Tériparatide : Traitement ostéoformateur réservé aux formes sévères selon des critères précis au cours.
• Ostéoformateurs : Catégorie de médicaments qui favorisent la formation osseuse.

📝 Points essentiels

• Choix de traitement dans le cours : la patiente avec fracture de basse énergie ne relève pas du raloxifène et n’a pas de fractures vertébrales, donc pas de tériparatide.
• Raloxifène : indiqué dans une ostéoporose non fracturaire prédominant au rachis, et contre-indiqué notamment en cas de thrombose veineuse profonde et antécédent de cancer gynécologique.
• Bisphosphonates PO : indiqués dans l’ostéoporose, avec contre-indications digestives (ex : ulcère, RGO/po) et insuffisance rénale et état dentaire précaire.
• Dénosumab : ostéoporose en deuxième intention, contre-indiqué notamment en cas d’état dentaire délabré et avec risque d’ostéonécrose de mâchoires.
• Tériparatide : réservé à l’ostéoporose sévère avec au moins 2 fractures vertébrales, avec contre-indications rapportées (cancer/radiothérapie et insuffisance rénale).

💡 Astuce mémo

Anti-résorbeurs = ralentir la destruction ; ostéoformateurs = reconstruire ; le cours réserve tériparatide aux formes très sévères.

📖 7. Bisphosphonates et effets indésirables

🔑 Notions clés & Définitions

• Bisphosphonates per os : Administration par voie orale avec des contraintes de prise pour limiter les effets digestifs.
• Bisphosphonates IV : Administration par perfusion à domicile, avec prémédication et prévention d’un syndrome pseudo-grippal.
• Syndrome pseudo-grippal : Effet indésirable systémique typique rapporté avec certaines formes IV de bisphosphonates.
• Ostéonécrose de la mâchoire : Complication rare mais connue des traitements anti-ostéoporotiques, associée à un terrain dentaire à risque.
• RGO : Reflux gastro-œsophagien, présenté comme facteur de contre-indication pour certaines formes de traitement.

📝 Points essentiels

• Per os : 1 prise par semaine le même jour, le matin juste après le petit-déjeuner ou 30 minutes avant selon la forme, sans se recoucher pendant 30 minutes.
• CI per os : RGO est cité comme contre-indication pour la voie orale.
• IV : 1 perfusion à domicile par IDE de 30 minutes, 1 fois par an, avec risque de 20% de syndrome pseudo-grippal.
• Prévention IV dans le cours : boire 1,5 L/jour pendant 3 jours et prendre du paracétamol 1 g matin, midi et soir pendant 3 jours.
• Effets indésirables à connaître : ostéonécrose de mâchoires (rare) favorisée par mauvais état dentaire, gestes dentaires, alcool, tabac, corticoïdes, cancer, et trouble de rythme cardiaque rare pouvant survenir pendant la perfusion.

💡 Astuce mémo

IV = 20% pseudo-grippal ⇒ hydratation 1,5 L/j 3 jours + paracétamol 3 jours.

📖 8. Durée du traitement et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• Surveillance densitométrique : Contrôle de la DMO au cours du temps pour décider poursuite, arrêt ou changement de traitement.
• Stabilité densitométrique : Absence d’aggravation significative de la DMO par rapport à la valeur de suivi définie dans le cours.
• T-score seuil -2 : Seuil densitométrique utilisé pour décider arrêt ou changement des traitements de niveau 2.
• Arrêt et relais : Décision de suspendre un traitement de niveau 2 puis de maintenir une surveillance, ou de changer si la DMO s’aggrave.

📝 Points essentiels

• Durée mentionnée : après 3 ans de traitement de niveau 2, le cours prévoit une évaluation pour décider d’arrêter ou de prolonger selon la DMO et la présence de nouvelles fractures.
• Si DMO stable ou en augmentation sans nouvelle fracture : 2 ans supplémentaires puis nouvelle DMO.
• Si T-score au-dessus de -2 : arrêt des traitements de niveau 2 avec surveillance DMO tous les 2 ans.
• Si T-score toujours en dessous de -2 : mise en place d’un autre traitement si la DMO reste insuffisante.
• Si DMO en aggravation et/ou nouvelle fracture : mise en place d’un autre traitement, avec notion de surveillance « à vie » et niveau 1 poursuivi à vie.

💡 Astuce mémo

Boussole T-score : > -2 arrêt niveau 2 ; < -2 on change ; nouvelle fracture = changement.

📊 Tableaux de synthèse

Seuils OMS en densitométrie

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre fracture ostéoporotique (basse énergie, chute ≤ 1-2 marches) et fracture traumatique (escaliers, voie publique) car la filière fracture ne s’applique pas de la même façon.
2. Interpréter le T-score sans comparer aux seuils OMS (-1 et -2,5) ou sans tenir compte de la présence d’une fracture pour qualifier la sévérité.
3. Oublier la recherche d’une cause secondaire en biologie : le bilan n’est pas uniquement destiné à confirmer l’ostéoporose.
4. Prendre mal un bisphosphonate per os (heure et position) car le cours insiste sur le timing au petit-déjeuner et l’absence de recoucher 30 minutes.
5. Croire que toutes les fractures vertébrales sont symptomatiques : environ 30% peuvent être peu ou pas douloureuses, d’où l’intérêt des radiographies quand indiqué.
6. Choisir un médicament inadapté à la situation : raloxifène si ostéoporose non fracturaire prédominant au rachis, et tériparatide seulement en OP sévère avec au moins 2 fractures vertébrales.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’ostéoporose et expliquer pourquoi elle augmente le risque de fracture.
2. Donner les chiffres clés d’impact (prévalence, fractures annuelles) et les chiffres de dépistage/traitement manquants.
3. Expliquer le principe de la filière fracture et le rôle du repérage « fracture » puis du dossier en rhumatologie.
4. Savoir distinguer fracture ostéoporotique (basse énergie, chute de sa hauteur ou 1-2 marches) et fracture traumatique (escaliers, voie publique).
5. Citer l’objectif de la biologie et au moins 6 examens biologiques cités (dont vitamine D 25-OH, PTH, calcium/phosphatémie, créatinine, phosphatases alcalines).
6. Expliquer pourquoi des radiographies dorso-lombaires sont demandées et quand la perte de taille (3-4 cm) renforce l’indication.
7. Interpréter un T-score selon l’OMS (normalité, ostéopénie, ostéoporose, ostéoporose sévère avec fracture).
8. Décrire les indications de DMO données (fracture sans traumatisme majeure, corticothérapie > 7,5 mg > 3 mois, facteurs de risque chez la femme ménopausée).
9. Lister les 3 piliers du premier niveau (calcium, vitamine D, activité physique) et donner l’objectif calcique (1000-1200 mg/j).
10. Décrire la supplémentation en vitamine D citée (ZYMAD 50 000 UI 1 ampoule par mois) et l’objectif activité physique (≥30 min/j, ≥5 jours/7, en charge).
11. Énumérer au moins 5 facteurs de risque de chute cités et rappeler l’importance de l’environnement (tapis, chaussage).
12. Connaître les grandes indications/contre-indications des traitements de niveau 2 (raloxifène, bisphosphonates PO/IV, dénosumab, tériparatide) en lien avec les critères du cours.
13. Donner les modalités de prise des bisphosphonates per os (1 prise/semaine, timing matin et recoucher 30 min) et les contre-indications digestives mentionnées.
14. Donner les modalités IV des bisphosphonates et la prévention du syndrome pseudo-grippal (1,5 L/j 3 jours et paracétamol 1 g x3/j 3 jours) avec le risque chiffré (20%).