Hoja de repaso: Infections urinaires gravidiques

📋 Plan du Cours

1. Facteurs et germes en cause
2. Colonisation urinaire gravidique
3. Traitement de la colonisation
4. Cystite aiguë gravidique
5. Pyélonéphrite aiguë gravidique
6. Traitement de la pyélonéphrite
7. Imagerie et surveillance

📖 1. Facteurs et germes en cause

★ À maîtriser

• L’infection du parenchyme rénal et des voies excrétrices est l’infection la plus fréquente pendant la grossesse et concerne environ 10 % des femmes enceintes.

• La compression de la vessie par l’utérus gravide ainsi que la compression et l’étirement des uretères par la dextroposition utérine favorisent les infections urinaires.

• La progestérone inhibe le péristaltisme urinaire et diminue le tonus sphinctérien urétérovésical, favorisant le reflux et la stagnation des urines.

• Les germes les plus fréquents sont des bacilles à Gram négatif, notamment Escherichia coli dans 75 % des cas, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Serratia et Enterobacter.

Compléments

• Les œstrogènes provoquent une hyperhémie du trigone, ce qui favorise l’adhérence des germes à l’urothélium.

• Les facteurs chimiques et anatomiques favorisants comprennent l’alcalinisation des urines, la glycosurie physiologique, la pullulation microbienne vulvopérinéale et la brièveté de l’urètre féminin.

• Escherichia coli est résistant à l’amoxicilline, avec ou sans acide clavulanique, dans 25 à 45 % des cas.

📖 2. Colonisation urinaire gravidique

🔑 Notions clés & Définitions

• Colonisation urinaire gravidique : Une bactériurie asymptomatique à l’examen cytobactériologique des urines, avec une bactériurie supérieure ou égale à 10 UFC/mL quelle que soit la bactérie.

★ À maîtriser

• La colonisation urinaire gravidique complique 2 à 10 % des grossesses et peut évoluer vers une cystite aiguë ou une pyélonéphrite aiguë.

📌 Le taux de leucocytes n’intervient pas dans le diagnostic de colonisation urinaire, contrairement au diagnostic de cystite aiguë.

• Le dépistage est réalisé chaque mois chez toutes les femmes enceintes par bandelette urinaire à la recherche de leucocytes et de nitrites, puis un ECBU est réalisé si la bandelette est positive.

Compléments

• Un seul ECBU positif suffit pour poser le diagnostic de colonisation urinaire gravidique.

• Sans traitement, la colonisation urinaire gravidique expose à une cystite ou une pyélonéphrite aiguë ainsi qu’à une menace d’accouchement prématuré.

📖 3. Traitement de la colonisation

★ À maîtriser

📌 La colonisation urinaire gravidique doit être traitée par une antibiothérapie adaptée à l’ECBU et à l’antibiogramme, sans traitement probabiliste en l’absence de symptômes.

• Les traitements recommandés par ordre de choix sont l’amoxicilline, le pivmécillinam, la fosfomycine trométamol, puis le triméthoprime, la nitrofurantoïne, le cotrimoxazole, l’amoxicilline-acide clavulanique, le céfixime et la ciprofloxacine.

• Le suivi comprend un ECBU de contrôle 8 à 10 jours après la fin du traitement, puis un ECBU mensuel jusqu’à l’accouchement.

Compléments

• Le triméthoprime est à éviter pendant les deux premiers mois de la grossesse.

📌 La nitrofurantoïne est contre-indiquée en traitement itératif et en cas de débit de filtration glomérulaire inférieur à 40 mL/min, avec un risque pulmonaire et hépatique si la durée dépasse 10 jours.

• En cas de streptocoque du groupe B dans les urines, une prévention per-partum est réalisée comme chez les patientes porteuses d’un streptocoque du groupe B vaginal.

• Les mesures hygiénodiététiques comprennent des boissons abondantes à raison de 2 L par jour, des mictions fréquentes et après les rapports sexuels, ainsi qu’un essuyage d’avant en arrière après la miction.

📖 4. Cystite aiguë gravidique

🔑 Notions clés & Définitions

• Cystite aiguë gravidique : Associe des signes fonctionnels urinaires sans signes évocateurs de pyélonéphrite aiguë.

★ À maîtriser

• Les signes fonctionnels possibles sont la pollakiurie, les brûlures mictionnelles, la pesanteur pelvienne, les urines troubles, une hématurie et parfois des contractions utérines.

• La cystite aiguë gravidique est caractérisée par l’apyrexie, l’absence de frissons et l’absence de douleur lombaire spontanée ou provoquée à la palpation des fosses lombaires.

📌 Devant des signes cliniques de cystite aiguë, un ECBU doit être réalisé quel que soit le résultat de la bandelette urinaire.

• Les critères microbiologiques de la cystite aiguë comprennent une leucocyturie supérieure à 10/mL et une bactériurie supérieure ou égale à 10 UFC/mL pour la plupart des bactéries, ou supérieure ou égale à 10 UFC/mL pour Escherichia coli et Staphylococcus saprophyticus.

• Le traitement probabiliste de la cystite aiguë gravidique débute immédiatement dès la bandelette urinaire, puis est adapté à l’antibiogramme, en moyenne après 48 heures.

Compléments

• Le traitement recommandé de première intention de la cystite aiguë gravidique est la fosfomycine trométamol en prise unique, suivie en deuxième intention du pivmécillinam puis de la nitrofurantoïne.

📖 5. Pyélonéphrite aiguë gravidique

🔑 Notions clés & Définitions

• Pyélonéphrite aiguë gravidique : Une infection urinaire à début souvent brutal associant habituellement fièvre, signes urinaires et douleur lombaire unilatérale.

★ À maîtriser

• La douleur lombaire est le plus souvent située à droite et est provoquée par la palpation de la fosse lombaire et du trajet urétéral.

• Le diagnostic biologique repose sur un ECBU réalisé en urgence quel que soit le résultat de la bandelette urinaire.

• Le bilan de pyélonéphrite recherche un sepsis sévère et une insuffisance rénale sur pyélonéphrite obstructive, avec une NFS, une CRP et selon le contexte une créatininémie et des hémocultures.

Compléments

• Les signes fonctionnels urinaires peuvent être absents et des formes frustes peuvent débuter progressivement avec des signes peu intenses ou une fièvre isolée.

📖 6. Traitement de la pyélonéphrite

★ À maîtriser

📌 En l’absence de critères de gravité, la pyélonéphrite aiguë gravidique nécessite une hospitalisation initiale et une antibiothérapie probabiliste urgente, ensuite adaptée à l’antibiogramme.

• Le traitement probabiliste de première intention sans signe de gravité repose sur une céphalosporine de troisième génération intraveineuse, cefotaxime ou ceftriaxone.

• En présence d’un sepsis sévère ou d’une insuffisance rénale obstructive, l’hospitalisation est systématique et le traitement probabiliste associe une céphalosporine de troisième génération à un aminoside pendant 48 heures au maximum.

• En cas d’obstacle urinaire associé à des signes de gravité, un drainage chirurgical urgent doit être réalisé sous antibiothérapie.

📌 Après l’antibiogramme, le relais recommandé est une antibiothérapie orale par amoxicilline si la souche est sensible, ou par amoxicilline-acide clavulanique, céfixime ou sulfaméthoxazole-triméthoprime en alternatives, pour une durée totale de 10 à 14 jours.

Compléments

📌 En cas d’allergie aux céphalosporines de troisième génération, l’aztréonam ou la ciprofloxacine peuvent être utilisés, la ciprofloxacine étant à éviter si une quinolone a été prescrite dans les six derniers mois.

• La prise en charge hospitalière comprend une surveillance obstétricale, un traitement tocolytique si nécessaire, du paracétamol à visée antalgique et antipyrétique, ainsi que les mesures hygiénodiététiques.

📖 7. Imagerie et surveillance

★ À maîtriser

📌 Une échographie des voies urinaires est recommandée et doit être réalisée dans les 24 heures en cas de signe de gravité ou de tableau hyperalgique.

• Après le traitement d’une pyélonéphrite aiguë gravidique, un ECBU de contrôle est réalisé 8 à 10 jours après l’arrêt du traitement puis chaque mois jusqu’à l’accouchement.

Compléments

• L’échographie recherche notamment un abcès rénal ou un obstacle des voies excrétrices urinaires.

• Un scanner peut être envisagé exceptionnellement en cas de complication.

💡 Astuce mémo

Échographie d’abord, scanner exceptionnellement

📊 Tableaux de synthèse

Comparaison des infections urinaires gravidiques

Notion	Clinique	ECBU	Prise en charge
Colonisation urinaire	Asymptomatique	Bactériurie ≥ 10 UFC/mL, leucocyturie non déterminante	Traitement adapté à l’antibiogramme
Cystite aiguë	Signes urinaires sans fièvre ni douleur lombaire	Leucocyturie > 10/mL et bactériurie selon la bactérie	Traitement probabiliste immédiat puis adaptation
Pyélonéphrite aiguë	Fièvre, signes urinaires et douleur lombaire, parfois forme fruste	ECBU en urgence et recherche de gravité	Hospitalisation et antibiothérapie urgente