Hoja de repaso: Introduction à la physiologie cardiaque et pathologies associées

📋 Plan du Cours

1. Muscle cardiaque et conduction
2. ECG et troubles du rythme
3. Tachycardie ventriculaire
4. Fibrillations et prises en charge
5. Valvulopathies et prothèses
6. Pathologie des vaisseaux
7. Insuffisance cardiaque

📖 1. Muscle cardiaque et conduction

🔑 Notions clés & Définitions

• Myocytes autorythmiques : Les myocytes autorythmiques sont des cellules cardiaques capables de générer un potentiel d’action sans stimulus externe.
• Autorythmicité : L’autorythmicité désigne la capacité du tissu musculaire cardiaque à produire lui-même des potentiels d’action.
• Cellules cardionectrices : Les cellules cardionectrices sont les cellules autorythmiques qui assurent la génération et la diffusion des signaux électriques.
• Centre rythmogène : Le centre rythmogène est la partie du système cardionectrique qui initie le rythme cardiaque.
• Système de conduction : Le système de conduction propage les potentiels d’action dans un ordre précis pour coordonner les contractions.

📝 Points essentiels

• Les potentiels d’action cardiaques traversent des éléments du système de conduction tous constitués de cellules cardionectrices dans un ordre précis.
• Plusieurs hormones et neurotransmetteurs peuvent accélérer ou ralentir le rythme cardiaque en agissant sur le stimulateur cardiaque.
• Chaque cavité du cœur reçoit une stimulation coordonnée grâce à la propagation ordonnée des potentiels d’action par le système de conduction.

💡 Astuce mémo

Autorythmie = le cœur fabrique lui-même l’étincelle électrique, puis la conduction organise l’orchestre.

📖 2. ECG et troubles du rythme

🔑 Notions clés & Définitions

• ECG : L’ECG est l’enregistrement de l’activité électrique cardiaque utilisé pour analyser la fréquence et la régularité des activations.
• Dysrythmie : La dysrythmie correspond à un trouble du rythme cardiaque lié à un défaut de coordination du système de conduction.
• Extrasystole : L’extrasystole correspond à un battement survenant plus tôt que prévu, déclenché par un foyer ectopique devenu plus excitable.
• Tachycardie : La tachycardie est un trouble du rythme où le rythme devient trop rapide à cause d’une anomalie du système de conduction.
• Bradycardie : La bradycardie est un ralentissement du rythme dû à un dysfonctionnement du nœud sinusal ou à un blocage de l’influx électrique.

📝 Points essentiels

• Les principaux signes diagnostiques à l’ECG incluent la fréquence et la régularité de l’activation atriale, puis celles de l’activation ventriculaire, et leur relation.
• Une dysrythmie/arythmie peut abolir la contraction efficace des cavités par absence de coordination des myocytes.
• Les bradycardies peuvent être liées à une défaillance du nœud sinusal ou à un blocage de l’influx électrique, et peuvent être normales chez les sportifs sans blocage.
• Le cours associe l’extrasystole à l’apparition d’un battement prématuré déclenché par un foyer ectopique.

💡 Astuce mémo

ECG = Regarder 3 choses : atria, ventricules, et lien entre les deux.

📖 3. Tachycardie ventriculaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Tachycardie ventriculaire : La tachycardie ventriculaire est un trouble du rythme d’origine ventriculaire défini par des extrasystoles consécutives à une fréquence élevée.
• Tachycardie ventriculaire monomorphe : La tachycardie ventriculaire monomorphe se caractérise par des QRS réguliers d’apparence identique liées à un foyer anormal unique ou une voie de réentrée.
• Tachycardie ventriculaire polymorphe : La tachycardie ventriculaire polymorphe présente des morphologies de QRS variables liées à différents foyers ou voies.
• Tachycardie ventriculaire non soutenue : La tachycardie ventriculaire non soutenue est une TV qui dure moins de 30 secondes.
• Tachycardie ventriculaire soutenue : La tachycardie ventriculaire soutenue dure au moins 30 secondes ou est stoppée plus tôt par un collapsus hémodynamique.

📝 Points essentiels

• La tachycardie ventriculaire correspond à ≥ 3 extrasystoles consécutives avec une fréquence ≥ 120 battements/minute.
• Les symptômes vont de l’absence de symptômes à des palpitations, puis un collapsus hémodynamique ou une mort subite, et c’est une urgence médicale absolue.
• Une TV peut dégénérer en fibrillation ventriculaire et donc en arrêt cardiaque.
• Le traitement aigu dépend du contexte : parfois cardioversion synchronisée en courant continu, parfois antiarythmiques de classe I ou III, et pour la TV sans pouls une défibrillation ≥ 100 joules.
• Le traitement long terme vise surtout à réduire le risque de mort subite, notamment par un cardioverteur-défibrillateur implantable, sauf si la cause est transitoire ou réversible (jusqu’à 48 heures après un infarctus, troubles acidobasés/hydro-électrolytiques, effet proarythmique médicamenteux).

💡 Astuce mémo

Définition TV = 3 battements d’affilée + ≥120/min, et traitement long terme = prévenir la mort subite.

📖 4. Fibrillations et prises en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Fibrillation ventriculaire : La fibrillation ventriculaire correspond à une issue possible de la tachycardie ventriculaire, pouvant conduire à un arrêt cardiaque.
• Ablation par radiofréquence : L’ablation par radiofréquence détruit une zone cardiaque via une énergie radiofréquence basse tension et haute fréquence transmise par cathéter.
• Cryoablation : La cryoablation détruit des tissus en les congelant, grâce à une technique d’ablation utilisant le froid.
• Caractéristiques d’ablation par radiofréquence : Les caractéristiques d’ablation par radiofréquence correspondent à l’énergie qui brûle et nécrose une petite région ciblée.
• Médicaments antiarythmiques : Les médicaments antiarythmiques sont des traitements classés pour limiter la survenue ou la persistance d’arythmies.

📝 Points essentiels

• Les indications de traitement des troubles du rythme dépendent des symptômes et de la gravité, avec une stratégie de prise en charge centrée sur les causes.
• L’ablation est discutée quand une tachyarythmie dépend d’une voie anormale spécifique ou d’un foyer ectopique automatique dont on peut détruire le site.
• L’ablation par radiofréquence utilise une énergie radiofréquence basse tension et haute fréquence (300 à 750 MHz) transmise par cathéter transveineux, qui brûle et provoque une nécrose d’une région < 1 cm de diamètre jusqu’à 1 cm de profondeur.
• La cryoablation détruit les tissus par congélation jusqu’à -70 °C.
• Les antiarythmiques suivent une classification Vaughan Williams en classe I (blocage sodique), classe II (bêta-bloqueurs sur tissus à canaux lents), classe III (inhibition des canaux potassiques) et classe IV (inhibiteurs calciques non dihydropyridiniques).

💡 Astuce mémo

Ablation = chaleur (radiofréquence) ou froid (jusqu’à -70 °C) pour détruire le site responsable.

📖 5. Valvulopathies et prothèses

🔑 Notions clés & Définitions

• Sténose valvulaire : La sténose valvulaire correspond à un rétrécissement de la valvule entraînant une gêne au passage du sang.
• Insuffisance valvulaire : L’insuffisance valvulaire correspond à un reflux par défaut de fermeture de la valvule.
• Prothèse valvulaire bioprothèse : Une bioprothèse valvulaire est une prothèse fabriquée à partir de tissus d’origine porcine ou bovine.
• Prothèse valvulaire mécanique : Une prothèse valvulaire mécanique est une valve fabriquée à partir de matériaux de prothèse non biologiques.
• Valve aortique transcathéter : La valve aortique transcathéter est une option de remplacement valvulaire avec un schéma de traitement anticoagulant/antiagrégant spécifique.

📝 Points essentiels

• Toute valvule peut devenir sténosée, insuffisante, ou les deux, et des polyvalvulopathies peuvent coexister.
• La prise en charge d’une lésion valvulaire repose souvent sur une surveillance prolongée sans traitement actif pendant de nombreuses années, avec intervention surtout si une lésion modérée/sévère cause des symptômes ou un dysfonctionnement.
• Pour le diagnostic, l’échodoppler évalue sténose et insuffisance, et l’auscultation recherche des bruits cardiaques et des souffles.
• Après implantation, les prothèses sont évaluées par échocardiographie à 30 jours, à 1 an, puis tous les 1 à 3 ans selon le suivi.
• Anticoagulation selon le type : valve mécanique anticoagulation à vie par AVK, bioprothèse 3 à 6 mois par AVK, et valve aortique transcathéter 3 à 6 mois par AVK ou double antiagrégant puis un seul antiagrégant à vie.

💡 Astuce mémo

Suivi prothèse = 30 jours, 1 an, puis tous les 1-3 ans, et anticoag dépend du type de valve.

📖 6. Pathologie des vaisseaux

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance veineuse : L’insuffisance veineuse correspond à une défaillance du retour veineux, favorisée par des facteurs comme l’âge et l’état des parois.
• Insuffisance artérielle : L’insuffisance artérielle regroupe des atteintes entraînant une diminution du flux artériel, avec des exemples de causes citées dans le cours.
• Dysplasie fibromusculaire : La dysplasie fibromusculaire est une cause d’insuffisance artérielle mentionnée comme atteinte vasculaire spécifique.
• Syndrome de Raynaud : Le syndrome de Raynaud est une dégénérescence/défaillance vasculaire listée parmi les atteintes pouvant réduire la perfusion.
• Thrombose veineuse : La thrombose veineuse correspond à la formation de caillots dans le réseau veineux, pouvant être superficielle ou profonde.

📝 Points essentiels

• Les vaisseaux artériels et veineux ont une composition tissulaire comparable, mais leur physiologie diffère selon la fonction.
• Les artères ont une tunique moyenne plus épaisse et une limitante élastique externe, tandis que les veines possèdent des valvules dans la lumière.
• L’âge est un facteur de risque pour l’ensemble des vaisseaux avec épaississement ou altération des parois, et des facteurs externes s’y ajoutent comme tabac, alimentation et sédentarité.
• Exemples d’atteintes artérielles listées : dysplasie fibromusculaire, syndrome de Raynaud, thromboangéite oblitérante, maladie artérielle périphérique, occlusion aiguë périphérique et dissection aortique.
• Exemples d’atteintes veineuses listées : insuffisance veineuse chronique avec veines variqueuses, thrombose veineuse superficielle/profonde, et télangiectasies idiopathiques.

💡 Astuce mémo

Artères = moyenne épaisse + élastique externe ; Veines = valvules pour empêcher le reflux.

📖 7. Insuffisance cardiaque

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance cardiaque : L’insuffisance cardiaque est l’incapacité du cœur à assurer une circulation efficace répondant aux besoins de l’organisme.
• Incapacité de pompe : L’incapacité de pompe correspond à la baisse de la fonction contractile du cœur entraînant des débits diminués en aval et une pression augmentée en amont.
• Hypertrophie ventriculaire : L’hypertrophie ventriculaire correspond à un mécanisme de compensation par étirement des fibres visant à augmenter la contractilité.
• Syndrome d’atteinte ventriculaire gauche : L’atteinte ventriculaire gauche se traduit notamment par dyspnée d’effort et asthénie par incapacité à alimenter le circuit systémique.
• Syndrome d’atteinte ventriculaire droite : L’atteinte ventriculaire droite se manifeste par rétention hydrosodée avec œdèmes périphériques et ascite.

📝 Points essentiels

• L’insuffisance cardiaque diminue les débits en aval et augmente la pression en amont, ce qui déclenche des compensations (hypertrophie et activation du système rénine-angiotensine-aldostérone).
• Elle est décrite comme un syndrome de dysfonctionnement ventriculaire : gauche (dyspnée d’effort, asthénie), droite (rétention hydrosodée, œdèmes, ascite), et globale si les deux côtés sont atteints.
• La diminution de la vascularisation et de la filtration rénale s’ajoutent à l’augmentation des pressions, pouvant conduire à un œdème aigu du poumon à gauche et à des signes de stase veineuse à droite.
• Les signes cliniques à droite incluent foie dilaté parfois pulsatile, ascite, turgescence jugulaire, et œdèmes surtout aux MI, tandis qu’à gauche on retrouve dyspnée avec signes d’hypoxie et orthopnée améliorée en semi-assise.
• Traitement : rechercher l’étiologie et agir sur la cause, avec phase aiguë incluant diurétiques IV, oxygénothérapie, drogues vasoactives (ex. dobutamine) sous scope et antihypertenseur IV, et phase chronique incluant régime hyposodé (< 6 g de sel/jour) et exercice adapté.
• En IDE en phase aiguë : surveiller constantes, évolution des OMI, diurèse quotidienne et kaliémie, fonction rénale (ionogramme) et risque de déshydratation/natrémie, avec adaptation si VNI.

💡 Astuce mémo

Gauche = poumon (dyspnée, OAP) ; Droite = veines (jugulaires, foie, œdèmes, ascite).

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre dysrythmie/arythmie et extrasystole : l’extrasystole est un battement prématuré, alors que la dysrythmie/arythmie correspond à un trouble plus large de coordination du rythme.
2. Croire que toute tachycardie ventriculaire se traite immédiatement : les TV non soutenues ne nécessitent pas de traitement immédiat sauf si épisodes récurrents ou symptomatiques.
3. Oublier la durée-seuil de classification : non soutenue dure < 30 s tandis que soutenue dure ≥ 30 s ou s’arrête avant en cas de collapsus hémodynamique.
4. Mélanger les schémas d’anticoagulation des prothèses valvulaires : mécanique = à vie AVK, bioprothèse = 3 à 6 mois AVK, transcathéter = 3 à 6 mois AVK ou double antiagrégant puis un seul antiagrégant à vie.
5. Penser que les symptômes de l’insuffisance cardiaque sont identiques gauche et droite : la gauche domine la dyspnée et l’hypoxie, la droite domine les signes de stase veineuse et les œdèmes.
6. Sous-estimer l’urgence de la tachycardie ventriculaire : le cours la décrit comme urgence médicale absolue, avec risque d’évolution vers fibrillation ventriculaire et arrêt cardiaque.
7. Confondre les causes de bradycardie : elle vient du nœud sinusal défaillant ou d’un blocage de l’influx, et peut être normale chez les sportifs sans blocage.

✅ Checklist Examen

1. Expliquer ce qu’est l’autorythmicité et citer le rôle des cellules cardionectrices dans la génération et la propagation du signal.
2. Décrire ce que l’ECG permet d’analyser en priorité : fréquence et régularité atriale, fréquence et régularité ventriculaire, puis relation entre les deux.
3. Donner la définition d’une extrasystole et préciser le rôle de l’excitabilité accrue d’un foyer ectopique.
4. Distinguer dysrythmie/arythmie, tachycardie et bradycardie à partir de ce que le cours relie à leur mécanisme.
5. Calculer quand une tachycardie ventriculaire correspond à ≥ 3 extrasystoles consécutives avec fréquence ≥ 120/min.
6. Classer une tachycardie ventriculaire en non soutenue ou soutenue selon la durée < 30 s ou ≥ 30 s (ou arrêt par collapsus).
7. Reconnaître les formes monomorphes et polymorphes de TV selon la régularité et la morphologie des QRS.
8. Citer les facteurs déclenchants mentionnés pour la TV (cardiopathie, troubles hydro-électrolytiques, acidose, hypoxémie, effets indésirables médicamenteux).
9. Donner les indications de traitement aigu listées pour la TV sans pouls (défibrillation ≥ 100 joules) et pour les TV soutenues stables (cardioversion ≥ 100 joules).
10. Expliquer la logique du traitement long terme de la TV : réduire le risque de mort subite et utiliser un cardioverteur-défibrillateur implantable sauf si cause transitoire/réversible.
11. Lister les options de prise en charge des troubles du rythme citées (traitement antiarythmique, cardioversion/défibrillation, C-D-I, stimulateur, resynchronisation, ablation, chirurgie).
12. Décrire les deux techniques d’ablation (radiofréquence et cryoablation) avec les paramètres chiffrés fournis (300-750 MHz, <1 cm, jusqu’à -70 °C).
13. Donner les 4 classes de Vaughan Williams et associer à chacune le mécanisme général indiqué (sodium, bêta-bloquants sur canaux lents, potassium, calcium non dihydropyridinique).
14. Définir sténose et insuffisance valvulaires et rappeler que une valve peut être atteinte des deux façons.