Hoja de repaso: Introduction à l'électrocardiogramme

📋 Plan du Cours

1. Définition et intérêt de l’électrocardiogramme
2. Système cardionecteur et voies de conduction
3. Enregistrement à l’échelle cellulaire et cœur
4. Dipôle, vecteur et vectographe de l’activité
5. Genèse des vecteurs de dépolarisation et repolarisation
6. Dérivation ECG et convention des déflexions
7. Dérivations périphériques frontales bipolaires et unipolaires
8. Dérivations précordiales V1 à V6
9. Ondes et complexes de l’électrocardiogramme
10. Réalisation pratique et placement des électrodes

📖 1. Définition et intérêt de l’électrocardiogramme

🔑 Notions clés & Définitions

• Électrocardiogramme : L’électrocardiogramme est l’enregistrement en fonction du temps de l’activité électrique de l’ensemble des cellules cardiaques.
• Outil diagnostique : Un outil diagnostique est un moyen médical utilisé de façon systématique pour repérer et interpréter des anomalies cardiaques.

📝 Points essentiels

• L’ECG trace l’activité électrique du cœur au cours du temps, en reliant les variations de potentiel à des événements électriques.
• L’ECG est présenté comme un outil diagnostique incontournable et systématique en cardiologie.
• L’activité enregistrée correspond à la somme des activités électriques de nombreuses cellules, pas à une seule cellule.
• Les voies de conduction intra-auriculaires assurent la propagation du signal dans les oreillettes.
• Le nœud sinusal (Keith et Flack) est le pacemaker principal, situé près de la veine cave supérieure dans l’oreillette droite.
• Le nœud auriculo-ventriculaire ralentit physiologiquement la conduction pour permettre le remplissage ventriculaire avant la contraction.

💡 Astuce mémo

ECG = « chrono » de l’électricité du cœur (temps → tracé).

📖 2. Système cardionecteur et voies de conduction

🔑 Notions clés & Définitions

• Nœud sinusal : Le nœud sinusal est le centre rythmogène normal du cœur qui initie la propagation de l’activité dans les oreillettes.
• Nœud auriculo-ventriculaire : Le nœud auriculo-ventriculaire est une structure de conduction qui ralentit la propagation physiologiquement avant l’activation ventriculaire.
• Faisceau de His : Le faisceau de His est la seule voie électrique normale reliant les oreillettes aux ventricules à travers le squelette fibreux.
• Fibres de Purkinje : Les fibres de Purkinje sont un réseau terminal sous-endocardique assurant une conduction très rapide des ventricules.

📝 Points essentiels

• Le signal se propage dans les oreillettes via le tissu auriculaire et certaines voies préférentielles.
• Le nœud sinusal (Keith et Flack) est localisé dans l’oreillette droite, près de la veine cave supérieure.
• Le nœud auriculo-ventriculaire est situé dans la partie basse de l’oreillette droite, près du septum interauriculaire.
• Le rôle du NAV est de ralentir la conduction pour permettre le remplissage des ventricules avant leur contraction.
• Le faisceau de His traverse le squelette fibreux du cœur puis se divise en deux branches droite et gauche.
• Les fibres de Purkinje activent le ventricule de façon très rapide, favorisant une activation simultanée du ventricule.

💡 Astuce mémo

Sinus = départ, NAV = ralentit, His = pont, Purkinje = vitesse.

📖 3. Enregistrement à l’échelle cellulaire et cœur

🔑 Notions clés & Définitions

• Microélectrode : La microélectrode est un outil de mesure intra-cellulaire permettant d’étudier le potentiel de repos et le potentiel d’action d’une seule cellule cardiaque.
• Potentiel de repos : Le potentiel de repos est la valeur électrique de référence d’une cellule avant son activité électrique.
• Potentiel d’action : Le potentiel d’action est la variation électrique caractéristique d’une cellule lors de son activation.
• Déflexion : La déflexion est le résultat de la mesure extracellulaire, correspondant à la somme algébrique des activités de milliers de cellules.
• Vectographe : Le vectographe représente la projection spatiale de la somme des activités électriques de toutes les cellules cardiaques.

📝 Points essentiels

• À l’échelle d’une seule cellule, la mesure se fait avec une micropipette (microélectrode) en intra-cellulaire.
• L’intérêt de la microélectrode est l’étude des jeux des canaux ioniques d’une seule cellule.
• À l’échelle du cœur, l’enregistrement se fait en extracellulaire par une électrode placée en surface.
• L’électrode extracellulaire mesure la somme algébrique de l’activité de milliers de cellules en même temps.
• Le tracé obtenu correspond à des déflexions (ondes ou complexes) qui constituent le principe de l’ECG.
• Le vectographe relie l’idée de dipôle (cellule) à celle de vecteur (cœur) en représentant la somme des activités.

💡 Astuce mémo

Cellule = microélectrode ; cœur = électrode de surface + somme algébrique.

📖 4. Dipôle, vecteur et vectographe de l’activité

🔑 Notions clés & Définitions

• Dipôle : Le dipôle est un micro-couple électrique créé par la différence de charge entre une zone en dépolarisation et une zone voisine encore polarisée.
• Vecteur : Le vecteur est une représentation de l’activité électrique globale du cœur obtenue à partir de la somme algébrique des dipôles de nombreuses cellules.
• Vectographe : Le vectographe correspond à la projection spatiale de la somme des activités électriques de toutes les cellules cardiaques.
• Dipôle élémentaire : Le dipôle élémentaire est le dipôle produit par une cellule lors de sa dépolarisation, utilisé comme brique de base pour comprendre l’ECG.

📝 Points essentiels

• Lorsqu’une cellule se dépolarise, une zone devient négative à l’extérieur tandis que la zone voisine reste positive.
• La différence de charge crée un micro-couple noté comme dipôle.
• Le dipôle progresse et se propage le long de la cellule pendant l’activation.
• Au niveau du cœur, chaque cellule génère son propre dipôle presque en même temps.
• La somme algébrique des dipôles peut être représentée sous forme de vecteurs.
• Le vectographe est présenté comme le passage de l’idée de dipôle (cellule) à celle de vecteur (ensemble du cœur).

💡 Astuce mémo

Dipôle = « +/− qui se déplace » ; vecteur = « somme de tous les dipôles ».

📖 5. Genèse des vecteurs de dépolarisation et repolarisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Vecteurs de dépolarisation : Les vecteurs de dépolarisation sont des représentations successives de l’activité électrique du cœur, car l’activation n’est pas simultanée partout.
• Silence électrique : Le silence électrique correspond à une phase où la conduction auriculo-ventriculaire est décrite comme sans vecteur de dépolarisation distinct dans la séquence.
• Repolarisation ventriculaire : La repolarisation ventriculaire est l’étape de retour électrique des ventricules, décrite comme survenant pendant la diastole électrique.
• Repolarisation des oreillettes : La repolarisation des oreillettes est décrite comme se produisant en même temps que la repolarisation des ventricules, mais masquée par la masse ventriculaire.

📝 Points essentiels

• L’activation du cœur n’étant pas simultanée, on distingue plusieurs vecteurs de dépolarisation à l’échelle du cœur.
• Étape 1 : dépolarisation des oreillettes (vecteur 1).
• Étape 2 : conduction auriculo-ventriculaire avec silence électrique.
• Étape 3 : dépolarisation du septum (vecteur 3).
• Étape 4 : dépolarisation de la paroi et de la base (vecteur 4).
• Étape 5 : repolarisation ventriculaire pendant la diastole électrique.

💡 Astuce mémo

5 étapes : oreillettes → silence NAV → septum → paroi/base → repolarisation (diastole).

📖 6. Dérivation ECG et convention des déflexions

🔑 Notions clés & Définitions

• Dérivation : Une dérivation est un angle de vue permettant d’analyser l’activité électrique du cœur de façon plus précise.
• Convention de l’enregistrement : La convention de l’enregistrement relie le sens du dipôle par rapport à l’électrode à la polarité de la déflexion sur le tracé.
• Déflexion positive : Une déflexion positive correspond à une situation où la pointe positive du dipôle se dirige vers l’électrode.
• Déflexion négative : Une déflexion négative correspond à une situation où la pointe positive du dipôle s’éloigne de l’électrode.

📝 Points essentiels

• Pour analyser précisément l’activité électrique, il faut multiplier les angles d’enregistrement via les dérivations.
• L’électrode est comparée à un appareil photo qui prend des vues d’une voiture sous différents angles.
• Si la pointe (+) du dipôle se dirige vers l’électrode, le tracé montre une déflexion positive.
• Si la pointe (+) du dipôle s’éloigne de l’électrode, le tracé montre une déflexion négative.
• La dépolarisation et la repolarisation sont des événements électriques associés aux variations de potentiel observées.
• Les ondes et complexes sont des déflexions interprétées selon leur forme et leur polarité.

💡 Astuce mémo

Vers l’électrode = + ; s’éloigne = − (règle de direction).

📖 7. Dérivations périphériques frontales bipolaires et unipolaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Dérivations frontales bipolaires : Les dérivations frontales bipolaires comparent la différence de potentiel entre deux membres placés sur le plan frontal.
• Dérivations frontales unipolaires : Les dérivations frontales unipolaires mesurent l’activité entre un pôle explorateur positif et un pôle neutre virtuel.
• Triangle d’Einthoven : Le triangle d’Einthoven est le schéma reliant les trois points d’électrodes des dérivations bipolaires frontales au centre duquel se trouve le cœur.
• Pôle neutre virtuel : Le pôle neutre virtuel est un point calculé informatiquement à partir de la moyenne des potentiels des trois membres.

📝 Points essentiels

• Les dérivations frontales bipolaires sont au nombre de 3 : DI, DII et DIII.
• Les dérivations bipolaires mesurent la différence de potentiel entre deux membres.
• Les électrodes exploratrices des dérivations bipolaires sont placées sur le bras droit, le bras gauche et la jambe gauche.
• Le triangle d’Einthoven est décrit comme équilatéral avec le cœur au centre.
• DI : bras droit pôle négatif et bras gauche pôle positif.
• DII : bras droit pôle négatif et jambe gauche pôle positif ; DIII : bras gauche pôle négatif et jambe gauche pôle positif.

💡 Astuce mémo

Bipolaire = différence entre deux membres (triangle d’Einthoven).

📖 8. Dérivations précordiales V1 à V6

🔑 Notions clés & Définitions

• Dérivations précordiales : Les dérivations précordiales sont des dérivations unipolaires explorant le cœur sur le plan horizontal.
• Dérivations unipolaires précordiales : Les dérivations précordiales V1 à V6 sont des mesures unipolaires réalisées sur la paroi thoracique.
• V1 à V6 : V1 à V6 désignent les six dérivations précordiales utilisées pour explorer différentes zones du cœur.

📝 Points essentiels

• Les dérivations précordiales explorent le cœur sur le plan horizontal.
• Elles sont au nombre de 6 : V1, V2, V3, V4, V5 et V6.
• V1 : 4ème espace intercostal droit, en para-sternal.
• V2 : 4ème espace intercostal gauche, en para-sternal.
• V3 : mi-chemin entre V2 et V4.
• V4 : intersection 5ème espace intercostal gauche et ligne médio-claviculaire gauche ; V5 : ligne axillaire antérieure au même niveau que V4 ; V6 : ligne axillaire moyenne au même niveau que V4.

💡 Astuce mémo

V1-V2 haut (4e EIC) ; V3 milieu ; V4 repère (5e EIC + médio-claviculaire) ; V5-V6 latéraux au même niveau que V4.

📖 9. Ondes et complexes de l’électrocardiogramme

🔑 Notions clés & Définitions

• Onde P : L’onde P correspond à la dépolarisation auriculaire sur l’électrocardiogramme.
• PR : Le segment PR correspond à la conduction auriculo-ventriculaire sur l’ECG.
• Complexe QRS : Le complexe QRS correspond à la dépolarisation ventriculaire sur l’électrocardiogramme.
• Espace ST : L’espace ST correspond à une phase de transition associée à la repolarisation ventriculaire.
• Onde T : L’onde T correspond à la repolarisation ventriculaire sur l’ECG.

📝 Points essentiels

• L’onde P est associée à la dépolarisation auriculaire.
• Le PR est associé à la conduction auriculo-ventriculaire.
• Le complexe QRS correspond à la dépolarisation ventriculaire.
• L’espace ST et l’onde T sont associés à la repolarisation ventriculaire.
• Les déflexions peuvent être décrites comme des ondes ou des complexes selon leur forme.
• Une onde est une déflexion unique et arrondie, tandis qu’un complexe regroupe plusieurs déflexions liées à un même événement électrique.

💡 Astuce mémo

P = oreillettes ; PR = passage ; QRS = ventricules ; ST-T = repolarisation.

📖 10. Réalisation pratique et placement des électrodes

🔑 Notions clés & Définitions

• Électrode rouge : L’électrode rouge correspond au membre supérieur droit lors du placement des électrodes périphériques.
• Électrode noire : L’électrode noire est l’électrode de terre qui réduit le parasitage et ne participe pas à l’enregistrement.
• Électrode jaune : L’électrode jaune correspond au membre supérieur gauche mais n’est jamais utilisée pour l’enregistrement selon la consigne du cours.
• Électrodes précordiales : Les électrodes précordiales sont placées selon des repères thoraciques précis pour obtenir V1 à V6.

📝 Points essentiels

• Pour les dérivations périphériques : rouge = membre supérieur droit.
• Pour les dérivations périphériques : noir = électrode de terre, elle réduit le parasitage et ne participe pas à l’enregistrement.
• Pour les dérivations périphériques : va (vers) correspond au membre inférieur gauche.
• Pour les dérivations périphériques : jaune correspond au membre supérieur gauche et est indiqué comme « jamais » pour l’enregistrement.
• V1 : 4ème EIC droit para-sternal ; V2 : 4ème EIC gauche para-sternal ; V3 : mi-chemin entre V2 et V4.
• V4 : intersection 5ème EIC gauche ligne médio-claviculaire ; V5 : ligne axillaire antérieure au même niveau que V4 ; V6 : ligne axillaire moyenne au même niveau que V4.

💡 Astuce mémo

Périphériques : Rouge RD, Noir Terre, Va = PG ; Jaune = jamais ; Précordiales : repères EIC + lignes.

📊 Tableaux de synthèse

Bipolaires vs unipolaires (frontales)

Type	Pôles	Nombre	Exemples
Bipolaires	Différence entre 2 membres	3	DI, DII, DIII
Unipolaires	Pôle explorateur + et pôle neutre virtuel	3	aVR, aVL, aVF

Sens de la déflexion selon le dipôle

Situation	Direction du dipôle	Déflexion
Vers l’électrode	Pointe (+) se dirige vers l’électrode	Positive
S’éloigne	Pointe (+) s’éloigne de l’électrode	Négative

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre l’onde P (dépolarisation auriculaire) avec le complexe QRS (dépolarisation ventriculaire).
2. Inverser la règle de polarité : une pointe (+) qui s’éloigne donne une déflexion négative, pas positive.
3. Mélanger dérivations bipolaires (DI, DII, DIII) et unipolaires (aVR, aVL, aVF) : elles n’ont pas la même logique de pôles.
4. Placer V1 à V3 sur le mauvais repère thoracique (EIC et position para-sternale vs mi-chemin).
5. Oublier que l’électrode noire est l’électrode de terre : elle réduit le parasitage et ne participe pas à l’enregistrement.
6. Croire que la repolarisation des oreillettes est visible séparément : elle est décrite comme masquée par la repolarisation ventriculaire.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’électrocardiogramme et citer son intérêt diagnostique.
2. Expliquer la différence entre enregistrement à l’échelle d’une cellule (microélectrode) et à l’échelle du cœur (électrode de surface et somme algébrique).
3. Décrire la notion de dipôle (micro-couple) et distinguer dipôle (cellule) vs vecteur (cœur) vs vectographe.
4. Expliquer la genèse des vecteurs de dépolarisation en suivant la séquence oreillettes → silence NAV → septum → paroi/base → repolarisation ventriculaire.
5. Appliquer la convention de déflexion : vers l’électrode = positive, s’éloigne = négative.
6. Définir la notion de dérivation comme angle de vue et relier dérivations et meilleure analyse de l’activité.
7. Lister les dérivations frontales bipolaires DI, DII, DIII et donner le pôle négatif/positif pour DI et DII.
8. Lister les dérivations frontales unipolaires aVR, aVL, aVF et expliquer le rôle du pôle neutre virtuel.
9. Donner le placement des électrodes précordiales V1 à V6 à partir des repères EIC et lignes.
10. Associer chaque élément du tracé à sa signification : onde P, PR, complexe QRS, espace ST, onde T.
11. Décrire le placement des électrodes périphériques (rouge, noir terre, va, jaune jamais) et celui des électrodes précordiales V1-V6.