Hoja de repaso: Introduction à l'insuffisance cardiaque

📋 Plan du Cours

1. Définition et formes cliniques de l’insuffisance cardiaque
2. Épidémiologie et impact sanitaire de l’insuffisance cardiaque
3. Anatomie et physiologie cardiaque liées à l’insuffisance cardiaque
4. Physiopathologie et mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque
5. Différences entre insuffisance cardiaque systolique et diastolique
6. Manifestations cliniques spécifiques de l’insuffisance cardiaque gauche et droite
7. Formes aiguë et chronique de l’insuffisance cardiaque et complications majeures
8. Mesure et interprétation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG
9. Objectifs et éléments clés de la prise en charge clinique de l’insuffisance cardiaque
10. Examens cliniques et complémentaires pour le diagnostic et le suivi de l’insuffisance cardiaque
11. Traitements médicamenteux de l’insuffisance cardiaque : classes, effets et surveillance
12. Dispositifs interventionnels et chirurgicaux dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

📖 1. Définition et formes cliniques de l’insuffisance cardiaque

📝 Points essentiels

• L’insuffisance cardiaque est un état pathologique dans lequel une anomalie de la fonction cardiaque est responsable de l’incapacité du cœur à assurer un débit circulatoire suffisant pour faire face aux besoins des différents organes en oxygène.
• Elle associe systématiquement symptômes rapportés par le patient + signes cliniques observés + anomalies cardiaques objectives.
• En résumé, le cœur n’arrive plus à pomper suffisamment pour couvrir les besoins du corps.
• Trois contextes étiologiques sont décrits : cœur abîmé ou affaibli (post-infarctus), cœur trop sollicité pendant trop longtemps (HTA, valvulopathie), cœur malade (cardiomyopathie).
• Les formes cliniques à distinguer sont : systolique ou diastolique, gauche ou droite, aiguë ou chronique.
• L’insuffisance cardiaque correspond à une anomalie de la fonction cardiaque entraînant l’incapacité du cœur à assurer un débit circulatoire suffisant pour les besoins des organes en oxygène.

💡 À retenir

Retenir la triade de l’insuffisance cardiaque (symptômes + signes cliniques + anomalies cardiaques objectives) et les trois axes de classification : systolique/diastolique, gauche/droite, aiguë/chronique.

📖 2. Épidémiologie et impact sanitaire de l’insuffisance cardiaque

📝 Points essentiels

• L’insuffisance cardiaque est surtout une maladie du sujet âgé.
• En France, l’insuffisance cardiaque concerne plus d’un million de sujets et la prévalence continue à augmenter, avec une prévalence certainement sous-estimée.
• La prévalence atteint environ 10 % chez les personnes de plus de 75 ans.
• En France, l’IC concerne > 1 million de sujets et la prévalence continue d’augmenter (prévalence probablement sous-estimée).
• La mortalité annuelle est de 10 à 15 %, pouvant atteindre jusqu’à 60 % en cas d’hospitalisation ; au-delà de 80 ans, plus de 15 personnes sur 100 décèdent chaque année.
• Au-delà de 80 ans, plus de 15 personnes sur 100 décèdent d’une insuffisance cardiaque chaque année.

💡 À retenir

L’insuffisance cardiaque est surtout une maladie du sujet âgé, avec une prévalence de 1 à 2 % dans la population générale et de 10 % après 75 ans. Elle entraîne une mortalité annuelle importante (jusqu’à 60 % en cas d’hospitalisation) et représente un enjeu majeur en hospitalisations et en dépenses médicales.

📖 3. Anatomie et physiologie cardiaque liées à l’insuffisance cardiaque

🔑 Notions clés & Définitions

• **RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

• Débit cardiaque** : Paramètre hémodynamique : débit cardiaque égal à fréquence cardiaque multipliée par volume d’éjection systolique.

📝 Points essentiels

• Le cœur comprend 4 cavités : oreillette droite, ventricule droit, oreillette gauche, ventricule gauche.
• Le cœur droit envoie le sang vers les poumons, tandis que le cœur gauche envoie le sang oxygéné vers tout l’organisme.
• Le ventricule gauche est la pompe principale.
• Le débit cardiaque est influencé par la fréquence cardiaque, la contractilité myocardique, la pré-charge (volume de remplissage) et la post-charge (résistance à l’éjection).

💡 À retenir

L’insuffisance cardiaque s’appuie sur la mécanique du cœur (4 cavités, rôle droit/gauche, pompe principale du ventricule gauche) et sur le débit cardiaque, déterminé par fréquence, volume d’éjection systolique et ses 4 déterminants (fréquence, contractilité, pré-charge, post-charge).

📖 4. Physiopathologie et mécanismes compensateurs de l’insuffisance cardiaque

📝 Points essentiels

• La physiopathologie générale associe diminution du débit cardiaque et augmentation de pression en amont.
• L’augmentation de pression en amont peut se manifester par un œdème aigu du poumon et des œdèmes des membres inférieurs.
• À long terme, l’insuffisance cardiaque entraîne dilatation des cavités cardiaques, hypertrophie du muscle cardiaque, augmentation du travail du cœur et augmentation de la consommation en oxygène.
• Les mécanismes compensateurs centraux comprennent l’augmentation de la masse myocardique par étirement des fibres en réponse à la contrainte pariétale, responsable d’hypertrophie/dilatation.
• Les mécanismes compensateurs périphériques comprennent l’augmentation de la fréquence cardiaque et de l’inotropisme positif (force de contraction du cœur) ainsi que la vasoconstriction artérielle.
• PHYSIOPATHOLOGIE GÉNÉRALE
• Diminution du débit cardiaque
• Augmentation de pression en amont : ➢ Œdème aigu du poumon ➢ Œdèmes des membres inférieurs Conséquences cardiaques à long terme :
• Dilatation des cavités cardiaques
• Hypertrophie du muscle cardiaque
• Augmentation du travail du cœur
• Augmentation de la consommation en oxygène MECANISMES COMPENSATEURS
• Au niveau central ( cœur ) : augmentation de la masse myocardique ( étirement des fibres en réponse à la contrainte pariétale ), responsable d’hypertrophie / dilatation
• Au niveau périphérique : augmentation de la fréquence cardiaque et inotropisme positif (force de contraction du cœur), vasoconstriction artérielle IC SYSTOLIQUE / IC DIASTOLIQUE
• IC systolique ➢ Capacité de vidange incorrecte ➢ Le cœur envoie difficilement le sang jusqu’aux organes
• IC diastolique ➢ Anomalie de remplissage du ventricule par difficulté du cœur à se relâcher suffisamment ➢ Cardiomyopathie restrictive entraînant une baisse de la distensibilité ➢ Modification de la géométrie du ventricule REMODELAGE CARDIAQUE En réponse à une agression chronique, le cœur se modifie :
• dilatation des cavités
• hypertrophie myocardique
• fibrose
• modification géométrique du ventricule Au départ compensateur, ce remodelage devient délétère → aggravation progressive de l’IC IC GAUCHE
• Défaillance du ventricule gauche.

💡 À retenir

L’insuffisance cardiaque associe une diminution du débit cardiaque et une augmentation de la pression en amont, avec congestion (œdème aigu du poumon, œdèmes des membres inférieurs). À long terme, des mécanismes compensateurs et un remodelage initialement compensateur deviennent délétères et aggravent progressivement l’insuffisance cardiaque.

📖 5. Différences entre insuffisance cardiaque systolique et diastolique

📝 Points essentiels

• Dans l’IC diastolique : le ventricule ne se remplit pas correctement car il ne se relâche pas suffisamment.
• Dans l’IC systolique : la capacité de vidange est incorrecte et le cœur envoie difficilement le sang jusqu’aux organes.
• Dans l’IC diastolique : il existe une anomalie de remplissage du ventricule liée à une difficulté du cœur à se relâcher suffisamment.
• L’IC diastolique peut correspondre à une cardiomyopathie restrictive entraînant une baisse de la distensibilité.
• L’IC diastolique s’accompagne aussi d’une modification de la géométrie du ventricule.
• La distinction clinique attendue est : IC systolique = problème d’éjection ; IC diastolique = problème de remplissage.

💡 À retenir

Opposition clé : systolique = vidange/éjection inefficace (sang bloqué en amont), diastolique = remplissage entravé par un relâchement insuffisant et une rigidité (distensibilité diminuée).

📖 6. Manifestations cliniques spécifiques de l’insuffisance cardiaque gauche et droite

📝 Points essentiels

• Les symptômes typiques de l’IC gauche sont : dyspnée d’effort, orthopnée, dyspnée nocturne paroxystique, toux nocturne.
• Les signes typiques de l’IC gauche sont : crépitants, désaturation, et OAP possible.
• Dans l’IC droite, le sang stagne en amont : circulation veineuse systémique.
• Les signes typiques de l’IC droite sont : œdèmes des membres inférieurs, turgescence jugulaire, hépatomégalie, ascite, prise de poids.
• • Signes : ➢ Œdèmes des membres inférieurs ➢ Turgescence jugulaire ➢ Hépatomégalie ➢ Ascite ➢ Prise de poids EN RESUME LE VD N’ARRIVE PAS À ENVOYER LE SANG VERS LES POUMONS → SANG BLOQUÉ EN AMONT DONC DANS LA CRICULATION VEINEUSE IC GLOBALE • Association insuffisance cardiaque gauche + insuffisance cardiaque droite • Tableau fréquent dans les formes évoluées.
• Dans l’IC gauche, le sang stagne en amont : oreillette gauche et circulation pulmonaire.

💡 À retenir

À retenir : gauche = stase en amont avec symptômes respiratoires et signes pulmonaires (crépitants, désaturation, OAP possible). Droite = stase en amont dans la circulation veineuse systémique avec signes de congestion veineuse (œdèmes, turgescence jugulaire, hépatomégalie, ascite, prise de poids).

📖 7. Formes aiguë et chronique de l’insuffisance cardiaque et complications majeures

📝 Points essentiels

• L’insuffisance cardiaque chronique correspond à une évolution progressive, stabilisée ou fluctuante.
• L’insuffisance cardiaque aiguë correspond à une installation brutale ou à une aggravation rapide.
• L’insuffisance cardiaque aiguë peut se manifester par un œdème aigu pulmonaire (OAP).
• L’insuffisance cardiaque aiguë peut se manifester par un choc cardiogénique.
• L’insuffisance cardiaque aiguë peut se manifester par une décompensation congestive.
• EN RESUME LES 2 VENTRICULES SONT ATTEINTS → CONGESTION PULMONAIRE + PERIPHERIQUE AIGUË / CHRONIQUE IC chronique
• Évolution progressive, stabilisée ou fluctuante.
• IC aiguë
• Installation brutale ou aggravation rapide.
• L’IC chronique évolue de façon progressive, stabilisée ou fluctuante.

💡 À retenir

L’insuffisance cardiaque chronique évolue de façon progressive, stabilisée ou fluctuante, tandis que l’insuffisance cardiaque aiguë s’installe brutalement ou s’aggrave rapidement.

📖 8. Mesure et interprétation de la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG

📝 Points essentiels

• La fraction d’éjection ventriculaire gauche correspond au pourcentage de sang éjecté à chaque systole.
• Valeurs de FEVG : normale > 50 %.
• Valeurs de FEVG : intermédiaire 41–49 %.
• Valeurs de FEVG : réduite < 40 %.
• FEVG préservée : le cœur se contracte bien mais se remplit mal, se rigidifie et limite le remplissage (diastolique).

💡 À retenir

La FEVG quantifie l’éjection à chaque systole. FEVG préservée correspond à un cœur qui se contracte bien mais se remplit mal (diastolique), alors que la FEVG altérée correspond à une contraction mauvaise avec une éjection insuffisante (systolique).

📖 9. Objectifs et éléments clés de la prise en charge clinique de l’insuffisance cardiaque

📝 Points essentiels

• La prise en charge vise l’amélioration des symptômes cliniques.
• Les objectifs incluent : amélioration de la qualité de vie.
• Les objectifs incluent : amélioration de la capacité à l’exercice physique et réduction de la fatigue et de la dyspnée.
• Les objectifs incluent : réduction de la fréquence d’hospitalisation et réduction de la survenue de complications/décompensation cardiaque.
• Les objectifs incluent : réduction de la mortalité.

💡 À retenir

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque vise d’abord l’amélioration des symptômes et de la qualité de vie, avec une meilleure tolérance à l’effort (fatigue, dyspnée), puis la réduction des événements cardiovasculaires, de la morbidité et de la mortalité.

📖 10. Examens cliniques et complémentaires pour le diagnostic et le suivi de l’insuffisance cardiaque

🔑 Notions clés & Définitions

• Examen clinique (surveillances) : Ensemble des surveillances réalisées au lit du patient, incluant la mesure de la TA, de la FC, de la FR, de la SpO2 et de la température.
• DISPOSITIFS INTERVENTIONNELS DANS LA PRISE : Dispositifs utilisés dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque, comprenant un pacemaker (stimulateur cardiaque) et un défibrillateur automatique implantable (DAI).

📝 Points essentiels

• Les signes fonctionnels à connaître incluent dyspnée d’effort, dyspnée au repos, orthopnée, fatigue, intolérance à l’effort, toux nocturne et anorexie.
• Lors de l’examen clinique, surveiller TA, FC, FR, SpO2 et température.
• À l’examen clinique, observer agitation, cyanose, sueurs et marbrures.
• À l’examen cardiorespiratoire, rechercher crépitants pulmonaires, sibilants possibles, souffle, tirage et toux mousseuse.

💡 À retenir

Les signes fonctionnels à connaître incluent dyspnée d’effort, dyspnée au repos, orthopnée, fatigue, intolérance à l’effort, toux nocturne et anorexie.

📖 11. Traitements médicamenteux de l’insuffisance cardiaque : classes, effets et surveillance

📝 Points essentiels

• IEC (ramipril) : vasodilatation, baisse post-charge, frein du remodelage ; en 1ère intention avec ascension par pallier ; réduction de la morbimortalité de -25% ; effets indésirables : hypotension, toux (IEC), insuffisance rénale.
• Bêtabloquants (bisoprolol, nébivolol) : ralentit la fréquence cardiaque, protège le myocarde, améliore la survie ; réduction de la morbimortalité de -25% ; ascension par pallier ; effets indésirables : hypotension, bradycardie, trouble de l’érection.
• ARNI sacubitril/valsartan (ENTRESTO) : blocage de l’angiotensine II (Vals) et action sur le tonus des vaisseaux et l’élimination du NA+ (Sacub) ; inhibe la dégradation du BNP, donc ne doser que le NT-proBNP ; réduction de -20% de la morbidité et de la mortalité versus IEC ; effets indésirables : hypotension, insuffisance rénale.
• Inhibiteurs des SGLT-2 (dapagliflozine/Forxiga, empagliflozine/Jardiance) : augmentation de l’élimination du Na+ et du glucose dans les urines ; augmentation de la diurèse (diminution de la surcharge en volume) ; diminution de la congestion cardiaque (diminution de la pression du cœur et du travail) ; réduction des événements CV et amélioration de la qualité de vie ; effets indésirables : acidocétose diabétique, infections urinaires.
• Diurétiques de l’anse (furosémide) et thiazidiques (hydrochlorothiazide) : augmentation de la diurèse (élimination eau + sodium) et diminution de la congestion ; réduction de la fatigabilité cardiaque ; doses de fond à optimiser (minimum nécessaire vs dose maximale tolérée) ; effets indésirables : déshydratation, perte ionique, nausées, vomissements, étourdissements, faiblesse, hypotension artérielle.

💡 À retenir

IEC (ramipril) : vasodilatation, baisse post-charge, frein du remodelage ; en 1ère intention avec ascension par pallier ; réduction de la morbimortalité de -25% ; effets indésirables : hypotension, toux (IEC), insuffisance rénale.

📖 12. Dispositifs interventionnels et chirurgicaux dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

📝 Points essentiels

• DAI : détecte tachycardies ventriculaires / fibrillation ventriculaire et délivre un choc interne si nécessaire ; indications fréquentes : IC avec FEVG très altérée et haut risque de mort subite ; objectif : prévenir le décès rythmique.
• Pontage aorto-coronarien : création d’un contournement d’artères coronaires bouchées ; intérêt en IC : si la cause est ischémique, revasculariser peut améliorer la fonction cardiaque.
• ECMO (temporaire, réanimation) : machine externe qui oxygène et fait circuler le sang ; utilisée en urgence : choc cardiogénique sévère, myocardite fulminante, arrêt cardiaque selon contexte.
• • Utilisée en urgence : ➢ Choc cardiogénique sévère ➢ Myocardite fulminante ➢ Arrêt cardiaque selon contexte DISPOSITIFS INTERVENTIONNELS DANS LA PRISE EN CHARGE DE L’IC GREFFE CARDIAQUE • Transplantation cardiaque • Pour IC terminale quand toutes les autres options sont insuffisantes.
• Pacemaker : boîtier implanté sous la peau avec sondes vers le cœur ; envoie des impulsions si le rythme est trop lent ; indications en IC : bradycardie, troubles conductifs, blocs auriculo-ventriculaires ; intérêt : maintenir une fréquence efficace.
• Chirurgie valvulaire / TAVI / MitraClip : si IC liée à une valve malade ; remplacement/réparation valvulaire ; TAVI pour la valve aortique ; MitraClip pour la valve mitrale.
• ➢ Il envoie des impulsions électriques si le rythme est trop lent.
• • Indications en IC : ➢ bradycardie ➢ troubles conductifs ➢ blocs auriculo-ventriculaires • Intérêt : ➢ Maintenir fréquence efficace.

💡 À retenir

DAI : détecte tachycardies ventriculaires / fibrillation ventriculaire et délivre un choc interne si nécessaire ; indications fréquentes : IC avec FEVG très altérée et haut risque de mort subite ; objectif : prévenir le décès rythmique.

🧩 Compléments de couverture

1. L’interrogatoire recherche explicitement le nombre d’oreillers la nuit (orthopnée nocturne) et la prise de poids.
2. Les examens complémentaires incluent le dosage BNP/NT-proBNP, avec une utilité précisée : aide diagnostique, gravité et suivi.
3. La biologie comprend notamment la TSH et les troponines « si suspicion ischémiques ».
4. Le focus BNP vs NT-proBNP indique que l’ENTRESTO « empêche la dégradation du BNP » et que « Le NT-proBNP n’est pas dégradé ».
5. Les mesures non médicamenteuses incluent une restriction hydrique « en cas d’IC sévère en particulier avec hyponatrémie ».
6. Les IEC sont illustrés par ramipril et l’ARA2 par valsartan, avec une consigne de titration « Ascension par pallier ».
7. Les diurétiques sont associés à une surveillance spécifique de la kaliémie et de la créatinine (en plus de la diurèse, du poids et de la TA).
8. 4 cavités : ➢ oreillette droite ➢ ventricule droit ➢ oreillette gauche ➢ ventricule gauche Rôles :.
9. 000 hospitalisations/an Durée moyenne de séjour : 11 jours 35.
10. 10 % de la population > 75 ans En France >1 million de sujets insuffisants cardiaques.
11. Cause majeure d’hospitalisation après 65 ans.

📊 Tableaux de Synthèse

Axe de classification	Ce que le résumé dit	Exemples/éléments à associer
Systolique vs diastolique	Systolique = problème d’éjection/vidange ; Diastolique = problème de remplissage (relâchement insuffisant, rigidité/distensibilité diminuée)	Diastolique : cardiomyopathie restrictive possible + modification de la géométrie du ventricule ; Opposition clé : “sang bloqué en amont” (systolique) vs “remplissage entravé” (diastolique)
Gauche vs droite	IC gauche : congestion pulmonaire ; IC droite : stagnation en amont → circulation veineuse systémique	Gauche : dyspnée d’effort, orthopnée, dyspnée nocturne paroxystique, toux nocturne ; Droite : œdèmes MI, turgescence jugulaire, hépatomégalie, ascite, prise de poids
Aiguë vs chronique	Aiguë = installation brutale/aggravation rapide ; Chronique = évolution progressive, stabilisée ou fluctuante	Aiguë : OAP possible, choc cardiogénique possible, décompensation congestive ; Chronique : évolution progressive/stabilisée/fluctuante

Thème	Points clés du résumé	À surveiller/à retenir
Définition + triade	Anomalie de la fonction cardiaque → incapacité à assurer un débit circulatoire suffisant ; associe systématiquement symptômes + signes cliniques + anomalies cardiaques objectives	“Le cœur n’arrive plus à pomper suffisamment pour couvrir les besoins du corps.”
Débit cardiaque (rappel)	Débit cardiaque = fréquence cardiaque × volume d’éjection systolique ; déterminants : fréquence, contractilité, pré-charge, post-charge	Rôle droit/gauche : droit vers poumons ; gauche vers tout l’organisme ; ventricule gauche pompe principale
FEVG (fraction d’éjection VG)	FEVG = % de sang éjecté à chaque systole ; normale > 50 %, intermédiaire 41–49 %, réduite < 40 % ; FEVG préservée = contraction OK mais remplissage mal (diastolique)	FEVG quantifie l’éjection/systole ; FEVG altérée = contraction mauvaise avec éjection insuffisante (systolique)

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confondre la triade de l’insuffisance cardiaque : ne pas remplacer “symptômes + signes cliniques + anomalies cardiaques objectives” par un seul type d’élément.
2. Inverser systolique/diastolique : systolique = éjection/vidange inefficace ; diastolique = remplissage entravé par relâchement insuffisant/rigidité.
3. Oublier que l’IC gauche est associée à la congestion pulmonaire (et donc des symptômes respiratoires), alors que l’IC droite correspond à la congestion veineuse systémique.
4. Mélanger les signes typiques gauche vs droite : crépitants/désaturation/OAP possibles (gauche) vs turgescence jugulaire/hépatomégalie/ascite/œdèmes MI (droite).
5. Se tromper sur les valeurs de FEVG : normale > 50 %, intermédiaire 41–49 %, réduite < 40 %.
6. Confondre “FEVG préservée” et “FEVG altérée” : préservée = contraction correcte mais remplissage mal (diastolique) ; altérée = contraction mauvaise avec éjection insuffisante (systolique).
7. Confondre aiguë et chronique : aiguë = installation brutale/aggravation rapide ; chronique = évolution progressive/stabilisée/fluctuante.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’insuffisance cardiaque comme une incapacité du cœur à assurer un débit circulatoire suffisant pour les besoins en oxygène des organes.
2. Citer la triade obligatoire : symptômes rapportés par le patient + signes cliniques observés + anomalies cardiaques objectives.
3. Donner les 3 axes de classification : systolique/diastolique, gauche/droite, aiguë/chronique.
4. Expliquer la différence clinique attendue systolique vs diastolique : éjection inefficace vs remplissage entravé par relâchement insuffisant/rigidité.
5. Associer IC gauche aux manifestations typiques respiratoires (dyspnée d’effort, orthopnée, dyspnée nocturne paroxystique, toux nocturne) et aux signes (crépitants, désaturation, OAP possible).
6. Associer IC droite aux signes de congestion veineuse systémique (œdèmes MI, turgescence jugulaire, hépatomégalie, ascite, prise de poids).
7. Distinguer IC aiguë vs IC chronique avec leurs modes d’évolution et complications citées (OAP/choc cardiogénique/décompensation congestive pour l’aiguë).
8. Rappeler le calcul du débit cardiaque : fréquence cardiaque × volume d’éjection systolique et ses déterminants (fréquence, contractilité, pré-charge, post-charge).
9. Interpréter la FEVG avec ses seuils : normale > 50 %, intermédiaire 41–49 %, réduite < 40 % et relier FEVG préservée à la diastole.
10. Lister les objectifs de prise en charge clinique cités : amélioration symptômes + qualité de vie + capacité à l’effort/diminution fatigue-dyspnée + réduction hospitalisations/complications/décompensation + réduction mortalité.
11. Connaître l’examen clinique de surveillance au lit du patient : TA, FC, FR, SpO2, température ; et les observations possibles (agitation/cyanose/sueurs/marbrures).
12. Connaître les dispositifs interventionnels cités et leur logique d’indication : pacemaker (rythme trop lent/bradycardie/troubles conductifs/blocs AV), DAI (tachycardies ventriculaires/fibrillation ventriculaire avec choc interne si nécessaire ; prévention décès rythmique chez IC avec FEVG très altérée et haut risque), chirurgie valvulaire/TAVI/MitraClip et transplantation cardiaque pour IC terminale quand toutes les autres options sont insuffisantes.