Hoja de repaso: Introduction à l'Insuffisance Rénale

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et fonctions rénales
2. Insuffisance rénale aiguë
3. IRA obstructive et fonctionnelle
4. IRA organique et complications
5. Insuffisance rénale chronique
6. Complications de l’IRC
7. Prise en charge de l’IRC
8. Traitements de suppléance

📖 1. Anatomie et fonctions rénales

🔑 Notions clés & Définitions

• Élimination des déchets azotés : Fonction rénale assurant l’évacuation des substances de dégradation azotée via la filtration et l’excrétion.
• Homéostasie hydrosodée : Fonction rénale maintenant l’équilibre en eau et sodium grâce au contrôle de la filtration et de la réabsorption.
• Équilibre acide base : Fonction rénale régulant la charge acide et la production/présence de bicarbonates pour stabiliser le pH.
• Sécrétion hormonale rénale : Fonction rénale produisant des médiateurs comme la rénine, l’EPO et la vitamine D pour réguler divers systèmes.

📝 Points essentiels

• Le rein participe à l’équilibre eau et Na+, au contrôle du K+ et du Ca2+, et à la régulation du pH sanguin.
• Le rein sécrète notamment la rénine, l’EPO et la vitamine D pour des effets hormonaux majeurs.
• Une atteinte rénale se traduit par un retentissement sur la diurèse et sur la créatinine/urée quand la filtration diminue.

💡 Astuce mémo

Déchets + eau/Na + pH + hormones : REIN = 4 missions.

📖 2. Insuffisance rénale aiguë

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale (IR) : Situation d’atteinte rénale se traduisant par une hausse de la créatinine et de l’urée avec baisse de la diurèse possible.
• Insuffisance rénale aiguë : Baisse brutale et importante du débit de filtration glomérulaire, avec diurèse conservée ou diminuée.
• Oligo-anurie : Syndrome d’IR aiguë caractérisé par une diurèse inférieure à 500 mL par 24 heures.
• Classification KDIGO : Système de classification de la gravité de l’IR aiguë utilisé pour estimer la mortalité et le contexte clinique.

📝 Points essentiels

• L’IR aiguë se définit par une diminution majeure et rapide de la filtration glomérulaire.
• Les signes biologiques typiques sont l’augmentation de la créatinine et de l’urée et une diurèse diminuée.
• L’oligo-anurie correspond à une diurèse < 500 mL/24 h.
• En IR aiguë, la mortalité rapportée est de 40 à 60% à 1 an.
• Le caractère aigu est suggéré par une fonction rénale antérieure normale et l’absence d’anémie et d’hypocalcémie.

💡 Astuce mémo

IR aiguë : Créat/Urée ↑ et filtration glomérulaire ↓, diurèse parfois ↓.

📖 3. IRA obstructive et fonctionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• IRA obstructive : Type d’insuffisance rénale aiguë lié à un obstacle sur les voies excrétrices entraînant une hausse de pression dans la chambre urinaire.
• Anurie (différente de la rétention urinaire) : Diminution majeure de la production urinaire en cas d’obstacle, distincte d’une simple rétention.
• IRA fonctionnelle : Type d’insuffisance rénale aiguë causé par une hypovolémie entraînant une baisse du flux rénal et de la filtration glomérulaire.
• Hypovolémie efficace : Hypovolémie due à une diminution du volume circulant efficace, observée dans des contextes comme insuffisance cardiaque et cirrhose.

📝 Points essentiels

• IRA obstructive : obstacle bilatéral ou unilatéral sur rein unique avec pression urinaire augmentée et filtration glomérulaire diminuée.
• L’obstacle sous-vésical peut donner une anurie, tandis qu’une rétention d’urine correspond plutôt à un tableau différent.
• IRA obstructive : douleur lombaire uni ou bilatérale, colique très intense si obstruction aiguë, et hématurie macroscopique possible avec caillots.
• L’imagerie est indispensable : échographie pour rechercher dilatation pyélocalicielle et reins de taille normale, TDM surtout si suspicion tumorale.
• IRA fonctionnelle : le diagnostic s’appuie sur l’ionogramme urinaire et l’adaptation inclut une réabsorption de sodium et une urine concentrée.

💡 Astuce mémo

Obstructive = bouchon (pression ↑) ; Fonctionnelle = manque de volume (flux ↓).

📖 4. IRA organique et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• IRA organique : Insuffisance rénale aiguë due à une atteinte du parenchyme rénal, après exclusion des causes obstructives et fonctionnelles.
• Nécrose tubulaire aiguë : Atteinte tubulaire aiguë représentant la première cause d’IRA organique rapportée, favorisée par l’ischémie ou la toxicité.
• Néphrite interstitielle aiguë : Syndrome d’IRA organique avec protéinurie ±, hématurie ± et leucocyturie ±, souvent immuno-allergique ou infectieuse.
• Syndrome de glomérulonéphrite : Présentation de glomérulopathie avec protéinurie ++ et signes cliniques comme HTA et œdèmes, nécessitant souvent une biopsie.

📝 Points essentiels

• Avant d’étiqueter une IRA organique, on élimine une IRA obstructive (échographie) et une IRA fonctionnelle (ionogramme urinaire).
• Nécrose tubulaire aiguë : c’est la première cause d’IRA organique (80%) et la récupération attendue se fait en 2 à 3 semaines, au maximum 6 semaines.
• Causes de nécrose tubulaire aiguë : ischémique (souvent après hypovolémie) ou toxique (aminosides, produits de contraste, AINS, cisplatine).
• Néphrite interstitielle aiguë : tableau souvent infectieux/immuno-allergique, avec leucocyturie et hématurie possibles.
• Complication hémodynamique majeure en IRA organique : surcharge hydrosodée pouvant évoluer vers un œdème aigu pulmonaire nécessitant parfois dialyse si échec des diurétiques.

💡 Astuce mémo

Organique = Parenchyme atteint ; Tubule en tête (80%) puis récupération 2–3 sem.

📖 5. Insuffisance rénale chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale chronique (IRC) : Diminution progressive et irréversible du débit de filtration glomérulaire, qualifiée de chronique au-delà de 3 mois.
• IRC terminale : Stade évolué de l’IRC nécessitant une épuration extra-rénale et/ou une transplantation rénale.
• DFG (débit de filtration glomérulaire) : Marqueur de la fonction rénale utilisé pour affirmer le diagnostic et suivre la progression de l’IRC.
• Taille rénale diminuée : Critère morphologique d’IRC avancée suggéré par des reins dont la taille est inférieure à 10 cm.

📝 Points essentiels

• IRC : IR chronique quand la baisse de DFG dure plus de 3 mois.
• Le diagnostic repose sur la créatinine et le DFG, puis sur l’ancienneté grâce à l’anamnèse et la morphologie.
• Critère morphologique : diminution de la taille des reins à < 10 cm.
• Critères biologiques cités : anémie et hypocalcémie.
• Principales causes rapportées : maladies vasculaires/hypertensives (25%), diabétiques (22%) et glomérulonéphrites chroniques (11%).

💡 Astuce mémo

IRC = DFG ↓ irréversible > 3 mois, et souvent reins plus petits (<10 cm).

📖 6. Complications de l’IRC

🔑 Notions clés & Définitions

• Syndrome cardiovasculaire de l’IRC : Ensemble des complications liées aux toxines urémiques et à la rétention hydrosodée, avec HTA et atteinte cardiaque.
• Métabolisme phosphocalcique : Fonction perturbée dans l’IRC par baisse de vitamine D active et diminution de l’excrétion du phosphore.
• Ostéodystrophie rénale : Trouble osseux lié aux dérèglements phosphocalciques et à l’acidose, allant de l’ostéomalacie à l’ostéite fibreuse.
• Encéphalopathie urémique : Retentissement neurologique de l’accumulation des toxines urémiques, avec confusion et troubles psychomoteurs.

📝 Points essentiels

• HTA en IRC apparaît précocement et est liée à la rétention hydrosodée, dite volo-dépendante.
• L’insuffisance cardiaque est associée à une mortalité élevée, avec plus de 50% des décès rapportés.
• Acidose métabolique : défaut d’élimination de la charge acide avec diminution des bicarbonates, favorisant catabolisme protéique musculaire et aggravation osseuse.
• Hyperkaliémie : risque vital si K > 6,5 mmol/L, avec troubles du rythme et arrêt cardiaque possibles.
• Anémie : normochrome normocytaire arégénérative liée au déficit en EPO, avec objectif de correction à des valeurs d’hémoglobine de 10 à 12 g/dL dans la prise en charge.

💡 Astuce mémo

IRC = Cœur + Os + K + Toxines (cerveau) + Sang (EPO).

📖 7. Prise en charge de l’IRC

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévention des épisodes d’IRA : Mesures visant à éviter les décompensations brutales qui accélèrent la perte de fonction rénale.
• Traitement antiprotéinurique : Stratégie médicamenteuse et de contrôle visant à réduire la protéinurie pour ralentir la progression de l’IRC.
• Restriction protidique : Limitation des apports en protéines proposée à une valeur pondérée pour diminuer la charge azotée.
• Préparation à l’épuration extra-rénale : Organisation progressive avant suppléance quand le DFG s’abaisse, afin de choisir la technique et créer l’accès.

📝 Points essentiels

• Objectif tensionnel rapporté : TA < 130/80 et contrôle à visée antiprotéinurique avec protéinurie < 0,5 g/j.
• Ralentissement de la progression : traitement de la maladie causale et correction des facteurs de progression lorsque possible.
• Prévenir les IRA : hydratation, éviction des néphrotoxiques comme les AINS, et adaptation posologique.
• Restriction protidique : 1 g/kg/j et apports caloriques ≥ 30 kcal/kg/j.
• Préparation à la suppléance : progressive dès DFG < 20–30 mL/min puis création de l’abord (fistule en hémodialyse, KT pour dialyse péritonéale) et inscription transplantation.

💡 Astuce mémo

Préserver le rein : TA <130/80, protéinurie <0,5 g/j, éviter néphrotoxiques.

📖 8. Traitements de suppléance

🔑 Notions clés & Définitions

• Indications en urgence d’épuration : Situations où l’épuration extra-rénale est démarrée rapidement devant un danger vital ou neurologique/respiratoire.
• Transplantation rénale : Suppléance curative potentielle offrant une meilleure survie et qualité de vie, sous réserve d’évaluation préalable.
• Hémodialyse : Technique de suppléance utilisant une membrane semi-perméable avec diffusion et convection, nécessitant un abord vasculaire.
• Dialyse péritonéale : Technique utilisant le péritoine comme membrane d’échange via un cathéter de dialyse péritonéale.

📝 Points essentiels

• En urgence : OAP résistant aux diurétiques, encéphalopathie urémique, réserve alcaline < 12 mmol/L, et hyperkaliémie > 6,5 mmol/L avec signes ECG.
• Sans urgence : démarrage proposé quand DFG < 10 mL/min avec signes de retentissement (dénutrition, asthénie, crampes, prurit).
• Transplantation : meilleure qualité de vie et meilleure survie que la dialyse, mais dépend d’une évaluation du risque chirurgical et immunosuppresseur.
• Hémodialyse : technique la plus utilisée (>80%), en séances d’environ 4 h, 3 fois par semaine, nécessitant un accès vasculaire.
• Dialyse péritonéale : moins utilisée (15%) et réalisée à domicile avec KT, et peut être en continu ambulatoire ou automatisé.

💡 Astuce mémo

Urgence = OAP + cerveau + HCO3 bas + K haut ; puis choisir hémodialyse ou péritonéale.

📊 Tableaux de synthèse

IRA : comparaison des grands mécanismes

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre anurie et rétention urinaire : l’anurie est associée à l’obstacle avec arrêt de la production, alors que la rétention relève d’un trouble de vidange.
2. Classer trop vite une IRA sans éliminer d’abord obstruction et cause fonctionnelle avec l’imagerie et l’ionogramme urinaire.
3. Oublier que l’IR aiguë peut avoir une diurèse conservée malgré la baisse de filtration, pas seulement une oligo-anurie.
4. Mélanger les critères diagnostiques de l’IRC : le caractère chronique exige une durée > 3 mois et s’appuie sur DFG et créatinine.
5. Sous-estimer les valeurs seuils de gravité : l’hyperkaliémie à K > 6,5 mmol/L est une urgence vitale dans la fiche.
6. Confondre atteinte osseuse et cause : l’ostéodystrophie est reliée aux troubles phosphocalciques et aggravée par l’acidose.
7. Croire que l’hémodialyse et la dialyse péritonéale demandent le même abord : la fistule sert à l’hémodialyse et le KT à la dialyse péritonéale.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’IR aiguë et donner le mécanisme de base (baisse brutale de la filtration glomérulaire).
2. Donner la définition de l’oligo-anurie (diurèse < 500 mL/24 h).
3. Savoir les critères positifs d’IR aiguë : créatinine/urée ↑ et diurèse diminuée possible avec fonction rénale antérieure normale.
4. Énumérer les critères d’orientation vers une IRA obstructive et expliquer la différence physiologique (pression dans la chambre urinaire vs filtration glomérulaire).
5. Connaître l’imagerie attendue en IRA obstructive : échographie en première intention et TDM si suspicion tumorale.
6. Savoir les causes de l’obstacle sous-vésical et urétral mentionnées (adénome/prostatite/cancer prostate ; lithiases et tumeurs/inflammations).
7. Savoir le traitement immédiat de l’IRA obstructive : dérivation en urgence et choix entre sondage vésical vs sonde JJ/néphrostomie selon localisation.
8. Décrire la physiopathologie de l’IRA fonctionnelle (hypovolémie vraie ou efficace) et le rôle de l’adaptation rénale (Na+ réabsorbé, urine concentrée).
9. Indiquer l’examen clé en IRA fonctionnelle : ionogramme urinaire avec rapports et fractions d’excrétion cités.
10. Après exclusion des deux causes, reconnaître l’IRA organique et distinguer tubulaire, interstitielle, glomérulaire ou vasculaire avec les arguments biologiques mentionnés.
11. Donner les points majeurs de la nécrose tubulaire aiguë : fréquence (80%), causes ischémique/toxique, et délai de récupération (2–3 semaines, max 6).
12. Donner les points majeurs de la néphrite interstitielle aiguë : tableau protéinurie/hématurie/leucocyturie ± et causes infectieuses/immuno-allergiques listées.
13. Savoir le tableau de glomérulonéphrite : HTA/œdèmes, protéinurie ++ (>1 g/j), et nécessité de biopsie rénale.
14. Connaître au moins deux complications rapportées d’IRA : surcharge hydrosodée avec risque d’OAP et hyperkaliémie avec seuil de danger K > 6,5 mmol/L.