Hoja de repaso: Soins du pied diabétique et revascularisation

📋 Plan du Cours

1. Pied diabétique : définition et mécanismes
2. Neuropathie diabétique : physiologie et symptômes
3. Infection du pied diabétique : mal perforant plantaire
4. Pied de Charcot : phases et prise en charge
5. Artériopathie oblitérante : ischémie critique et AOMI
6. Épidémiologie et facteurs de risque de l’AOMI
7. Pourquoi le diabète attaque les pieds
8. Exploration clinique et éducation thérapeutique
9. Échographie Doppler et mesure de l’IPS
10. Angioscanner, angio-IRM et artériographie
11. Indications et contre-indications de l’artériographie
12. Limflow : technique de réduction des amputations

📖 1. Pied diabétique : définition et mécanismes

🔑 Notions clés & Définitions

• Pied diabétique : Ensemble d’affections du pied chez les personnes diabétiques, liées directement aux conséquences du diabète.
• Neuropathie diabétique : Atteinte du système nerveux périphérique favorisée par le diabète, touchant notamment le pied et pouvant altérer la sensibilité et la motricité.
• Artériopathie oblitérante : Atteinte vasculaire du membre inférieur pouvant conduire à une ischémie critique, aggravant la vulnérabilité du pied diabétique.
• Mal perforant plantaire : Infection associée au pied diabétique, souvent déclenchée sur un pied fragilisé par neuropathie et/ou troubles vasculaires.
• Pied de Charcot : Arthropathie évolutive et destructrice du pied, classiquement liée à la neuropathie et pouvant compliquer le diabète.

📝 Points essentiels

• Le pied diabétique concerne des affections en lien direct avec les répercussions du diabète, avec une prépondérance pour le type 2 mais possible pour le type 1.
• Le pied est un siège préférentiel de la neuropathie diabétique et de l’artériopathie.
• Le pied subit des contraintes de charge et de cisaillement à la marche, ce qui augmente la vulnérabilité du membre inférieur.
• La prévalence de la neuropathie augmente avec la durée du diabète et son mauvais contrôle, passant d’environ 7,5% au diagnostic à environ 50% après 25 ans.
• Une partie du glucose est transformée en sorbitol, qui s’accumule dans les fibres nerveuses et perturbe leur fonctionnement.
• Les symptômes incluent des troubles de la sensibilité tactile, algique et profonde, puis une atteinte motrice et une neuropathie autonome avec sécheresse cutanée.

💡 Astuce mémo

Neuropathie = sorbitol qui s’accumule → nerfs perturbés → sensibilité puis motricité puis peau sèche.

📖 2. Neuropathie diabétique : physiologie et symptômes

🔑 Notions clés & Définitions

• Neuropathie diabétique : Atteinte des nerfs liée au diabète, responsable d’une perte de sensibilité et de troubles trophiques au niveau des pieds.
• Pied de Charcot : Arthropathie évolutive et destructrice du pied, souvent déclenchée par la neuropathie et favorisée par des contraintes mécaniques.
• Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : Maladie chronique des artères des membres inférieurs qui réduit l’apport en oxygène et peut menacer la survie du membre.
• AOMI : Abréviation de l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, aussi appelée artériopathie ou maladie des artères des MI.
• Ischémie Critique Chronique : Stade sévère de l’atteinte artérielle où l’apport d’oxygène devient insuffisant de façon prolongée, avec risque majeur de complications.

📝 Points essentiels

• La neuropathie diabétique est une complication du diabète, souvent observée chez le type 2, et peut mettre le membre en péril.
• Le pied de Charcot est une arthropathie évolutive et destructrice dont la première cause est la neuropathie.
• La forme la plus souvent atteinte est le médio-pied ou l’avant-pied.
• Phase aiguë du pied de Charcot : tuméfaction avec caractère indolore.
• Phase chronique du pied de Charcot : reconstruction osseuse anarchique, puis frottements liés à des chaussures non adaptées pouvant conduire à des plaies.
• L’AOMI est une maladie chronique pouvant induire une angiopathie de vaisseaux de tout calibre par manque d’oxygène, et son dépistage est crucial car la neuropathie peut masquer les symptômes.

💡 Astuce mémo

Neuropathie = « je ne sens pas » → Charcot (aigu indolore) puis os « anarchiques » → plaies si chaussures frottent.

📖 3. Infection du pied diabétique : mal perforant plantaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperglycémie chronique : L’hyperglycémie chronique correspond à un excès de sucre sanguin mal contrôlé qui altère progressivement les tissus et la cicatrisation.
• Neuropathie diabétique : La neuropathie diabétique est une atteinte des nerfs liée au diabète, responsable d’une perte de sensibilité surtout aux pieds et jambes.
• AOMI : L’AOMI est une atteinte artérielle des membres inférieurs qui réduit l’apport d’oxygène aux tissus et retarde la cicatrisation.
• Athérosclérose : L’athérosclérose est le dépôt de lipides sur les parois artérielles qui diminue le flux sanguin vers les jambes et les pieds.
• Index des Pressions Systoliques (IPS) : L’IPS est un rapport entre les pressions systoliques mesurées à la cheville et au bras pour estimer la perfusion artérielle du pied.

📝 Points essentiels

• L’incidence de l’AOMI est 10 à 20 fois plus élevée chez les diabétiques que chez les non diabétiques.
• Le risque d’amputation est multiplié par 5 chez les patients diabétiques.
• Une hyperglycémie mal contrôlée altère la structure des nerfs et peut entraîner une AOMI, ce qui aggrave la cicatrisation des plaies du pied.
• La neuropathie touche d’abord les petits vaisseaux qui irriguent les nerfs les plus longs, entraînant une perte de sensibilité des pieds et des jambes.
• Le diabète favorise l’athérosclérose des artères des jambes, réduisant la circulation sanguine vers les pieds.
• L’examen clinique et l’éducation thérapeutique incluent un contrôle des pieds au moins une fois par an pour repérer les lésions et adapter la prise en charge.

💡 Astuce mémo

Hyperglycémie → nerfs moins sensibles + artères moins oxygénées → plaies qui cicatrisent mal.

📖 4. Pied de Charcot : phases et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Artériographie : Examen d’imagerie médicale invasif qui étudie la morphologie des artères et met en évidence sténoses ou occlusions.
• Angiographie : Synonyme d’artériographie, utilisé pour décrire l’exploration radiologique du réseau artériel afin d’en préciser le calibre.
• Produit de contraste : Substance injectée pendant l’examen pour visualiser le trajet et le comportement des artères au cours du flux.
• Pied de Charcot : Atteinte du pied liée à une neuropathie, souvent associée à des complications vasculaires et à des troubles de cicatrisation.

📝 Points essentiels

• L’artériographie est invasive car elle nécessite une ponction de l’artère fémorale pour injecter le produit de contraste.
• L’examen permet d’observer en direct l’arrivée et la progression du produit de contraste dans les artères.
• L’injection directe de produit de contraste peut aggraver la fonction rénale, surtout chez les patients diabétiques avec atteinte rénale préexistante.
• L’artériographie reste l’examen de référence pour évaluer l’artériopathie distale chez les patients diabétiques.
• L’artériographie mesure précisément le diamètre interne de la lumière artérielle pour repérer et quantifier sténoses et occlusions.
• Dans certains cas, l’atteinte artérielle mise en évidence peut être traitée directement par angioplastie.

💡 Astuce mémo

Ponction fémorale + contraste = artères vues en direct, mais reins à protéger.

📖 5. Artériopathie oblitérante : ischémie critique et AOMI

🔑 Notions clés & Définitions

• Ischémie critique : L’ischémie critique correspond à une atteinte sévère de la perfusion des tissus, avec retentissement clinique important nécessitant une prise en charge spécialisée.
• AOMI : L’AOMI désigne l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs, c’est-à-dire une maladie des artères qui réduit le flux sanguin vers les jambes.
• Bilan d’hémostase : Le bilan d’hémostase regroupe les examens permettant d’évaluer le risque de saignement avant une procédure, notamment chez les patients sous traitement.
• Créatinémie : La créatinémie est un indicateur de la fonction rénale, utile pour adapter la prise en charge et vérifier l’aptitude à certains examens ou traitements.
• Identito-vigilance : L’identito-vigilance est la vérification systématique de l’identité du patient (nom, prénom, date de naissance) avant toute étape de soins.

📝 Points essentiels

• L’ischémie critique et l’AOMI sont liées à une diminution du flux artériel vers les tissus, ce qui motive une évaluation et une préparation rigoureuses avant intervention.
• Avant l’acte, un bilan d’hémostase et une créatinémie récents sont demandés selon le traitement en cours et les protocoles.
• La préparation cutanée de l’aine se fait par dépilation la veille, car le rasage augmente le risque d’infections.
• Le patient doit être à jeun (sauf patients diabétiques) et avoir eu une toilette ou douche antiseptique avant la procédure.
• En salle, l’accueil repose sur l’identito-vigilance, la recherche d’allergies, l’évaluation du risque hémorragique et la vérification de l’insuffisance rénale.
• Le dossier doit contenir la demande d’intervention conforme, les bilans (hémostase, créatinémie), les fiches de transmission/préparation et le consentement libre et éclairé signé et daté.

💡 Astuce mémo

AOMI = Artères qui Obstruent → Ischémie sévère : « Hémostase + Créatinémie + Identité + Jeûne (sauf diabète) + dépilation veille ».

📖 6. Épidémiologie et facteurs de risque de l’AOMI

🔑 Notions clés & Définitions

• AOMI : L’AOMI est une maladie athéromateuse touchant les artères des membres inférieurs, responsable d’une baisse du débit sanguin.
• Athérosclérose : L’athérosclérose est l’accumulation de plaques dans la paroi artérielle, qui rétrécit la lumière et favorise l’ischémie.
• Facteurs de risque vasculaires : Les facteurs de risque vasculaires sont des expositions ou maladies qui augmentent la probabilité de développer une athérosclérose et une AOMI.
• Ischémie des membres inférieurs : L’ischémie des membres inférieurs correspond à un apport sanguin insuffisant aux tissus, pouvant aller de la douleur à l’ulcération.

📖 7. Pourquoi le diabète attaque les pieds

🔑 Notions clés & Définitions

• Artériopathie diabétique : L’artériopathie diabétique correspond à l’atteinte des artères qui réduit l’apport de sang aux pieds et favorise la non-cicatrisation.
• Plaies du pied diabétique : Les plaies du pied diabétique sont des lésions cutanées qui s’aggravent facilement quand la cicatrisation et la perfusion sont compromises.
• Soins locaux du pied : Les soins locaux du pied regroupent les gestes de pansement adapté et de débridement pour contrôler la plaie.
• Équilibration du diabète : L’équilibration du diabète vise à stabiliser la glycémie afin de limiter l’aggravation des complications au niveau des pieds.
• Revascularisation : La revascularisation est une prise en charge vasculaire envisagée quand l’artériopathie empêche une cicatrisation correcte.

📝 Points essentiels

• Le diabète favorise des plaies du pied en combinant troubles de la cicatrisation et baisse de perfusion liée à l’artériopathie.
• La prise en charge des plaies repose sur des soins locaux avec pansement adapté et débridement de la plaie.
• L’équilibration du diabète est assurée par le diabétologue-endocrinologue pour limiter l’aggravation des lésions.
• Le rééquilibrage nutritionnel est réalisé par le diététicien pour soutenir la cicatrisation et la stabilité métabolique.
• La diminution puis l’arrêt du tabac est pris en charge par le tabacologue afin de réduire l’aggravation vasculaire.
• L’évaluation de l’artériopathie est faite en vue d’une éventuelle revascularisation par le radiologue vasculaire.

💡 Astuce mémo

Diabète = Plaie + Sang insuffisant : pansement/débridement, glycémie stable, nutrition, arrêt du tabac, puis revascularisation si besoin.

📖 8. Exploration clinique et éducation thérapeutique

🔑 Notions clés & Définitions

• Pansement adapté : Traitement local de la plaie choisi pour favoriser la cicatrisation et limiter les complications.
• Débridement de la plaie : Acte de retrait des tissus non viables pour réduire la charge infectieuse et permettre une meilleure cicatrisation.
• Équilibration du diabète : Mise sous contrôle de la glycémie afin de diminuer les risques de plaies qui s’aggravent et de complications.
• Rééquilibrage nutritionnel : Ajustement des apports alimentaires pour soutenir la cicatrisation et améliorer l’état général.
• Acceptation de la maladie : Soutien psychologique visant à aider le patient à comprendre et vivre avec sa pathologie pour améliorer l’adhésion aux soins.

📝 Points essentiels

• La prise en charge de la plaie associe médecin traitant, pédicure-podologue et infirmière pour pansement adapté et débridement.
• L’équilibration du diabète relève du diabétologue-endocrinologue, avec un objectif de stabilisation métabolique.
• Le rééquilibrage nutritionnel est conduit par le diététicien pour soutenir la cicatrisation.
• La diminution puis l’arrêt du tabac s’appuient sur une prise en charge tabacologique.
• L’acceptation de la maladie est travaillée avec un psychologue pour renforcer l’adhésion au traitement.
• L’évaluation de l’artériopathie en vue d’une revascularisation implique le radiologue vasculaire.

💡 Astuce mémo

Plaie = Pansement+Débridement ; Diabète = Équilibrer ; Nutrition = Rééquilibrer ; Tabac = Arrêter ; Psyché = Accepter.

📖 9. Échographie Doppler et mesure de l’IPS

🔑 Notions clés & Définitions

• IPS : L’IPS est un indice de pression mesurant le rapport entre les pressions artérielles au niveau de la cheville et celles du bras pour explorer une atteinte artérielle périphérique.
• Échographie Doppler : L’échographie Doppler est une technique d’imagerie qui évalue la circulation en analysant le flux sanguin grâce à l’effet Doppler.
• Évaluation du risque hémorragique : L’évaluation du risque hémorragique consiste à estimer le danger de saignement à partir du traitement en cours et du bilan biologique associé.
• Créatininémie : La créatininémie est un dosage sanguin utilisé pour apprécier la fonction rénale avant une procédure, notamment en lien avec les traitements et la sécurité du patient.

📝 Points essentiels

• L’IPS se calcule à partir de pressions artérielles cheville/bras pour dépister ou caractériser une maladie artérielle périphérique.
• L’échographie Doppler sert à analyser le flux artériel, ce qui complète l’évaluation clinique et la mesure de l’IPS.
• Le bilan d’hémostase et la créatininémie récents sont demandés en fonction du traitement en cours et de la sécurité du patient.
• L’évaluation du risque hémorragique repose notamment sur le traitement en cours, afin d’anticiper les complications de saignement.
• La créatininémie permet de vérifier l’adéquation de la prise en charge au regard de l’insuffisance rénale mentionnée au recueil patient.

💡 Astuce mémo

IPS = Cheville/Bras (indice de “mauvaise perfusion” si le rapport baisse).

📖 10. Angioscanner, angio-IRM et artériographie

🔑 Notions clés & Définitions

• Angioscanner : Examen d’imagerie vasculaire utilisant un scanner et une injection de produit de contraste pour visualiser les artères.
• Angio-IRM : Examen d’imagerie vasculaire utilisant l’IRM pour visualiser les artères, souvent avec des techniques de contraste ou de flux.
• Artériographie : Examen invasif qui visualise les artères en injectant un produit de contraste sous contrôle radiologique.
• Produit de contraste iodé : Médicament injecté pour rendre les vaisseaux visibles sur les images radiologiques.
• Technique de Seldinger : Méthode de ponction vasculaire qui remplace l’aiguille par un guide puis un introducteur pour accéder à l’artère.

📝 Points essentiels

• L’artériographie nécessite une préparation stérile et un champ opératoire avant la ponction.
• La ponction se fait par voie fémorale antérograde inversée (sens contraire du flux) avec la technique de Seldinger.
• Le cathéter Berenstein II sert à s’orienter dans les embranchements (tibiale antérieure, péronière, tibiale postérieure).
• Le repérage se fait par injection manuelle de produit de contraste sous scopie.
• Des micro-guides de compositions et rigidités différentes peuvent franchir une sténose, et des cathéters de franchissement aident en cas de difficulté.
• Après franchissement, le choix ballon ou stent dépend du diamètre théorique de l’artère et de la longueur de la sténose.

💡 Astuce mémo

Seldinger = Aiguille → Guide → Introducteur (on remplace l’aiguille par le chemin).

📖 11. Indications et contre-indications de l’artériographie

🔑 Notions clés & Définitions

• Artériographie : Examen d’imagerie vasculaire qui permet d’évaluer les artères et de guider une revascularisation par gestes endovasculaires.
• Stent nu : Stent non recouvert de médicament, utilisé après dilatation pour maintenir l’artère ouverte et limiter le risque de re-fermeture.
• Stent actif : Stent recouvert d’une molécule qui ralentit ou améliore la cicatrisation afin de réduire la prolifération responsable de la resténose.
• Ballon actif : Ballon recouvert d’un médicament antiprolifératif qui vise à éviter la resténose après dilatation.
• Paclitaxel : Médicament antiprolifératif utilisé sur certains ballons actifs pour diminuer le risque de resténose.

📝 Points essentiels

• Le radiologue vérifie l’efficacité de la dilatation par ballon et décide ensuite si un stent est nécessaire.
• Le choix de stent se fait entre stent nu et stent actif selon le besoin de contrôle de la resténose.
• Le stent actif est recouvert d’une molécule destinée à ralentir ou améliorer la cicatrisation pour limiter la prolifération.
• Le ballon actif libère une drogue antiproliférative, avec exemple de ballon à élution de paclitaxel.
• Exemple de situation clinique : patient de 61 ans avec diabète de type 2 et nécrose sèche des 5 orteils du pied droit.
• Dans l’exemple, l’angioplastie concerne notamment l’artère tibiale postérieure puis l’artère plantaire externe après pré-dilatation et post-dilatation.

💡 Astuce mémo

Décision radiologue : Dilatation d’abord → si résultat insuffisant, Stent (nu ou actif) ; sinon Ballon actif (paclitaxel) pour freiner la resténose.

📖 12. Limflow : technique de réduction des amputations

🔑 Notions clés & Définitions

• Limflow : Limflow est une technique visant à réduire le risque d’amputation en revascularisant partiellement avant l’occlusion totale via une déviation du flux sanguin.
• Technique No hope : La technique « No hope » de Limflow désigne l’approche proposée pour des situations jugées très défavorables, avec une procédure de reconfiguration du flux.
• Artère et veine de déviation : L’artère et la veine de déviation sont les deux vaisseaux reliés pour détourner le sang vers la veine avant l’occlusion complète.
• Embolisation veineuse périphérique : L’embolisation veineuse périphérique correspond au blocage des veines périphériques non ciblées afin de diriger le flux vers la déviation utile.

📝 Points essentiels

• Limflow vise à brancher une artère avec une veine avant l’occlusion totale en déviant le sang vers la veine.
• La procédure dure environ 3 heures et se fait sous anesthésie générale recommandée (sinon bloc).
• Deux ponctions sont réalisées : une ponction artérielle par voie fémorale et une ponction veineuse par voie plantaire.
• Une anti-coagulation est poursuivie pendant 3 mois après l’intervention.
• Le délai d’efficacité annoncé est de 66 semaines, car le flux change de sens et le calibre augmente.
• Le dispositif coûte environ 15 000 €, ce qui constitue un frein pour le public.

💡 Astuce mémo

Déviation AVANT occlusion : « Artère → Veine », puis on bouche les veines périphériques ; efficacité tardive à 66 semaines.

📊 Tableaux de synthèse

Diabète de type 1 vs type 2 (rappel)

Type	Mécanisme	Conséquence
Type 1	destruction des cellules β des îlots de Langerhans	absence de sécrétion d’insuline par le pancréas
Type 2	l’insuline n’est pas fonctionnelle (diabète insulino-résistant)	insuline produite en quantité suffisante mais non fonctionnelle

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre neuropathie et artériopathie : la neuropathie donne une perte de sensibilité, alors que l’artériopathie réduit l’apport en oxygène et retarde la cicatrisation.
2. Croire que le pied de Charcot est douloureux : la phase aiguë est classiquement tuméfaction indolore.
3. Penser que l’infection du mal perforant plantaire apparaît sur un pied “normal” : elle survient sur un pied fragilisé par neuropathie, artériopathie voire ostéo-arthropathie.
4. Mélanger IPS et Doppler : l’IPS est un rapport cheville/bras, tandis que l’écho Doppler évalue le flux artériel.
5. Oublier que l’artériographie est invasive et ponctionne l’artère fémorale : c’est ce qui explique le risque rénal (PDC) et les précautions.
6. Inverser la logique de prise en charge : l’orientation est pluridisciplinaire (soins locaux/débridement, équilibre glycémique, nutrition, tabac, évaluation vasculaire).
7. Confondre angioplastie et revascularisation par chirurgie : l’angioplastie est intraluminale (ballon/stent), le pontage relève de la chirurgie.

✅ Checklist Examen

1. Définir le pied diabétique comme ensemble d’affections du pied liées directement aux répercussions du diabète, avec prépondérance du type 2 et possible atteinte du type 1.
2. Citer les atteintes majeures du pied diabétique : neuropathie périphérique, infection (mal perforant plantaire), et artériopathie oblitérante (ischémie critique/AOMI).
3. Expliquer la physiologie de la neuropathie : transformation d’une partie du glucose en sorbitol qui s’accumule dans les fibres nerveuses et perturbe leur fonctionnement.
4. Donner la chronologie clinique de la neuropathie : troubles de la sensibilité (tactile/algique/profonde) puis atteinte motrice puis neuropathie autonome (sécheresse cutanée).
5. Décrire le pied de Charcot : arthropathie évolutive destructrice, première cause neuropathie, localisation médio/avant-pied, phase aiguë tuméfaction indolore puis phase chronique reconstruction anarchique et plaies si dé
6. Expliquer pourquoi l’AOMI est à dépister : neuropathie associée pouvant masquer la symptomatologie et intérêt d’anticiper les complications (cardio-vasculaires, rénale, ophtalmique, plaies, amputation).
7. Connaître l’exploration : examen clinique annuel au moins une fois/an, puis écho Doppler complétée par mesure de l’IPS (rapport cheville/bras).
8. Lister les examens d’imagerie vasculaire : angioscanner/angio-IRM pour cartographie après injection, et artériographie comme examen invasif de référence pour l’artériopathie distale chez le diabétique.
9. Décrire l’artériographie : morphologie et diamètre interne pour quantifier sténoses/occlusions, et préciser l’intérêt thérapeutique possible par angioplastie.
10. Connaître les indications/contre-indications relatives de l’artériographie : indications (claudication, jambes très douloureuses, cicatrisation difficile d’une plaie ou post-amputation) et contre-indications relatives (s
11. Expliquer le “pourquoi le diabète attaque les pieds” : hyperglycémie mal contrôlée altère nerfs puis favorise AOMI via dépôts athéromateux, entraînant mauvaise cicatrisation des plaies.
12. Décrire la prise en charge pluridisciplinaire des plaies : soins locaux (pansement adapté + débridement) et équilibre glycémique (diabétologue), nutrition (diététicien), arrêt tabac (tabacologue), acceptation (psych
13. Expliquer l’angioplastie intraluminale : dilater une artère sténosée (ou recanaliser), moyens (ballonnets/stents/endoprothèses) et notion de resténose (10 à 30% dans les 6 premiers mois).
14. Décrire Limflow : technique “No hope” visant à brancher une artère avec une veine avant occlusion totale par déviation du sang, 3 heures sous anesthésie générale recommandée, deux ponctions (fémorale + plantaire), anti