Hoja de repaso: Techniques avancées en réanimation et ECMO

📋 Plan du Cours

1. Équipements de réanimation pour ACR
2. Conditionnement et transfert en réanimation
3. SCOPE, monitorage et prise de paramètres
4. Accès vasculaire KTA et surveillance
5. PICCO et Swan-Ganz pour le débit cardiaque
6. ECMO : indications et modes V/A V/V
7. Sites d’implantation et surveillance ECMO
8. Complications ECMO et ballon de contre-pulsion

📖 1. Équipements de réanimation pour ACR

🔑 Notions clés & Définitions

• ACR : L’arrêt cardiaque correspond à la perte brutale de la circulation efficace nécessitant une prise en charge immédiate.
• BAVU : Le BAVU est un dispositif de ventilation manuelle permettant d’assurer une oxygénation et une ventilation en urgence.
• Défibrillateur : Le défibrillateur est l’appareil utilisé pour délivrer des chocs électriques via des électrodes.
• Électrodes chocs : Les électrodes chocs sont les éléments appliqués au patient pour transmettre l’énergie du défibrillateur.
• VVP : La VVP est une voie veineuse périphérique utilisée pour administrer rapidement des traitements de l’urgence.

📝 Points essentiels

• La prise en charge d’un ACR repose sur la rapidité et l’efficacité de la réanimation (massage et ventilation).
• Le relais du massage cardiaque se fait avec une planche à masser si possible.
• La ventilation initiale peut être assurée par BAVU.
• Le conditionnement de la prise en charge inclut la préparation de VVP (2 voies fonctionnelles).
• L’intubation d’urgence peut être réalisée avec induction (curare, sédatif, analgésiques) puis sédation de fond et monitorage.

💡 Astuce mémo

ACR = Massage + Ventilation (BAVU) + 2 VVP + Intubation si besoin + Choc si indiqué.

📖 2. Conditionnement et transfert en réanimation

🔑 Notions clés & Définitions

• Chariot d’urgence : Le chariot d’urgence est le matériel prêt à l’emploi placé à proximité immédiate de la chambre.
• SCOPE : Le SCOPE est un dispositif de monitorage permettant de suivre plusieurs paramètres vitaux en continu.
• Refroidissement : Le refroidissement correspond à une mesure de contrôle thermique préparée pendant la prise en charge en réanimation.
• VVC : La VVC est une voie veineuse centrale utilisée pour des traitements et/ou monitorages nécessitant un accès plus fiable.
• KTA : Le KTA est un accès vasculaire artériel permettant des mesures de pression et des prélèvements selon les besoins.

📝 Points essentiels

• Le chariot d’urgence doit être placé à côté de la chambre pendant le transfert/accueil en réanimation.
• Le conditionnement inclut la préparation du SCOPE avec 5 brins (RNVJ + B).
• Le conditionnement inclut la préparation d’un brassard à TA et d’un contrôle de saturation.
• Le conditionnement inclut la vérification fonctionnelle des VVP avant la phase de monitorage.
• Le conditionnement peut inclure des dispositifs de contrôle thermique (VVC, refroidissement) et la préparation d’accès (KTA).

💡 Astuce mémo

Transfert = chariot à portée + SCOPE 5 brins + TA + SpO2 + VVP vérifiées + accès (KTA/VVC) si prévu.

📖 3. SCOPE, monitorage et prise de paramètres

🔑 Notions clés & Définitions

• SCOPE 5 brins : Le SCOPE 5 brins est une configuration de monitorage associée à la surveillance des paramètres vitaux.
• Brassard à TA : Le brassard à TA est l’élément de mesure de la pression artérielle non invasive.
• Saturation : La saturation correspond au pourcentage d’oxygénation mesuré par capteur.
• BIS : Le BIS est un paramètre monitoré utilisé pour suivre un niveau d’anesthésie/sédation selon le dispositif.
• Refroidissement : Le refroidissement est un paramètre/objectif de prise en charge thermique surveillé en réanimation.

📝 Points essentiels

• Le SCOPE est décrit avec 5 brins (RNVJ + B).
• Le monitorage inclut la mesure de la pression artérielle via brassard à TA.
• La saturation est surveillée avec vérification de la fonctionnalité des VVP et des capteurs avant utilisation.
• Le BIS et le SU sont mentionnés comme éléments monitorés dans la configuration de surveillance.
• Le monitorage peut inclure des dispositifs liés au refroidissement et à des accès (VVC, KTA) selon le contexte clinique.

💡 Astuce mémo

SCOPE = 5 brins + TA (brassard) + SpO2 + BIS + éléments de prise en charge (refroidissement/accès).

📖 4. Accès vasculaire KTA et surveillance

🔑 Notions clés & Définitions

• KTA : Le KTA est un accès artériel réalisé par mise en place d’un cathéter relié à un système de rinçage sous pression.
• Rinçage sous pression : Le rinçage sous pression est le système connecté au cathéter artériel pour maintenir la perméabilité du dispositif.
• Voie radiale : La voie radiale est un site possible de mise en place du cathéter artériel pour le KTA.
• Voie fémorale : La voie fémorale est un site possible de mise en place du cathéter artériel pour le KTA.
• Courbe de pression : La courbe de pression est l’affichage continu de la pression artérielle obtenue via le KTA.

📝 Points essentiels

• Le KTA consiste à placer un cathéter dans une artère reliée à un système de rinçage sous pression.
• Deux voies possibles sont mentionnées : radiale et fémorale.
• Le KTA sert à mesurer la pression en continu lors d’instabilité hémodynamique.
• Le KTA sert aussi pour l’administration d’amine et pour des mesures rapprochées de gaz du sang.
• La surveillance IDE inclut la courbe de pression, l’état cutané, le pouls, la mobilité et les signes ischémiques ainsi que le reflux lors des BS.

💡 Astuce mémo

KTA = Artère + rinçage sous pression + courbe continue + GDS rapprochés + surveillance cutanée/pouls.

📖 5. PICCO et Swan-Ganz pour le débit cardiaque

🔑 Notions clés & Définitions

• PICCO : Le PICCO est un dispositif utilisé pour analyser le débit cardiaque par thermodilution.
• Swan-Ganz : Le Swan-Ganz est un cathéter permettant de mesurer des pressions droites et l’artère pulmonaire pour estimer le débit cardiaque.
• Thermodilution : La thermodilution est la méthode de mesure du débit cardiaque décrite dans le cours.
• PAPO : La PAPO est la pression artère pulmonaire d’occlusion mesurée via le cathéter dans le système pulmonaire.
• Choc résistant : Le choc résistant correspond à une situation où l’état hémodynamique reste instable malgré les traitements.

📝 Points essentiels

• Le PICCO a pour objectif d’analyser le débit cardiaque.
• La norme de débit cardiaque est donnée à 5 l/min dans le cours.
• L’indication du PICCO est donnée pour les états de choc.
• Le PICCO est associé à une décision de pose chez une patiente bradycarde avec objectif de PAM 65 après augmentation des amines.
• Le Swan-Ganz mesure les pressions dans les cavités droites et l’artère pulmonaire ainsi que le débit cardiaque par thermodilution.

💡 Astuce mémo

PICCO = débit cardiaque (thermodilution) ; Swan-Ganz = pressions droites + débit (thermodilution).

📖 6. ECMO : indications et modes V/A V/V

🔑 Notions clés & Définitions

• ECMO : L’ECMO est une technique d’assistance extracorporelle assurant une oxygénation et/ou un support circulatoire via une circulation hors du corps.
• V/A : Le mode V/A correspond à une ECMO veino-artérielle apportant un support circulatoire et respiratoire.
• V/V : Le mode V/V correspond à une ECMO veino-veineuse apportant un support respiratoire en suppléant les échanges gazeux.
• Membrane : La membrane est l’élément de l’ECMO qui participe à l’oxygénation du sang via le circuit décrit.
• Balayage : Le balayage correspond au réglage du mélange gazeux (air-O2) dans le système de l’ECMO.

📝 Points essentiels

• L’ECMO est décrite comme une Extra Corporeal Oxygenation.
• Trois sortes sont mentionnées : V/A, V/V, V/A/V.
• En V/A, l’ECMO assure un soutien cardiaque et respiratoire et soutient aussi bien le VG que le VD.
• Les indications V/A listées incluent ACR réfractaire, choc cardiogénique, myocardite/cardiopathie septique, intoxication (bêta-bloquant) et post-chirurgie cardiaque, ainsi que l’attente de greffe ou d’assistance cardiaqu
• En V/V, l’ECMO ne supplée que les poumons et les échanges gazeux, avec indications comme SDRA sévère, EP grave, œdème pulmonaire lésionnel, état de mal asthmatique et situations de greffe pulmonaire.

💡 Astuce mémo

ECMO = V/A = cœur + poumons ; V/V = poumons seulement.

📖 7. Sites d’implantation et surveillance ECMO

🔑 Notions clés & Définitions

• Fémoro-fémoral : Le site fémoro-fémoral correspond à une implantation ECMO avec accès via fémoral des deux côtés selon le mode décrit.
• Fémoro-axillaire : Le site fémoro-axillaire correspond à une implantation ECMO avec un accès fémoral et un accès axillaire.
• Centrale : Le site centrale correspond à une implantation ECMO via un accès central, décrite comme rare dans le cours.
• Fémoro-jugulaire : Le site fémoro-jugulaire correspond à une implantation ECMO avec un accès fémoral et un accès jugulaire.
• Canule Avalon : La canule Avalon est mentionnée pour une implantation veino-veineuse jugulaire.

📝 Points essentiels

• Pour V/A et V/V, le cours mentionne un site fémoro-fémoral.
• Le cours mentionne aussi fémoro-axillaire, précisant qu’il est très peu utilisé car l’abord est chirurgical.
• Le site centrale est indiqué comme rare.
• Pour V/V, des sites fémoro-jugulaire et fémoro-fémorale sont mentionnés, ainsi que jugulaire avec canule Avalon peu utilisée.
• La surveillance inclut un Scope (PA laminaire si V/A, SpO2 capteur à droite, FC et arythmies) et une surveillance clinique des membres inférieurs (couleur, chaleur, pouls, sensibilité).

💡 Astuce mémo

Sites ECMO = fémoro-fémoral (fréquent) ; axillaire très peu ; centrale rare ; V/V : fémoro-jugulaire et Avalon jugulaire.

📖 8. Complications ECMO et ballon de contre-pulsion

🔑 Notions clés & Définitions

• Complications ECMO : Les complications ECMO regroupent les effets indésirables liés à la pose et au fonctionnement du circuit et des canules.
• Tamponnade péricardique : La tamponnade péricardique est une complication cardiaque décrite après perforation du ventricule droit par l’extrémité de la sonde.
• Lésions valvulaires : Les lésions valvulaires sont des complications décrites notamment lors de retrait d’un cathéter avec ballonnet gonflé.
• Ballon de contre-pulsion intra-aortique : Le ballon de contre-pulsion intra-aortique est un dispositif inséré pour améliorer la perfusion coronarienne et soulager le cœur.
• Console ECMO : La console est l’unité spécifique reliée au dispositif de ballon, permettant le gonflement/dégonflement selon les signaux.

📝 Points essentiels

• Une complication cardiaque décrite est la tamponnade péricardique suite à la perforation du ventricule droit par l’extrémité de la sonde.
• Des lésions valvulaires sont mentionnées, notamment en cas de retrait du cathéter avec ballonnet gonflé.
• Le ballon de contre-pulsion intra-aortique est accessible par voie fémorale.
• Le ballon est placé dans l’aorte descendante et relié à une console spécifique via une tubulure.
• L’intérêt du ballon est d’améliorer la perfusion des coronaires et de soulager le cœur en facilitant l’éjection, ce qui diminue la consommation d’O2.

💡 Astuce mémo

ECMO : complications cardiaques (tamponnade, valves). Contre-pulsion : ballon fémoral dans aorte descendante → coronaires mieux perfusées.

📊 Tableaux de synthèse

ECMO V/A vs V/V

Mode	Support	Indications clés
V/A	Cardiaque + respiratoire	ACR réfractaire, choc cardiogénique, myocardite/cardiopathie septique, intoxication (bêta-bloquant), post-chirurgie cardiaque, attente greffe/assistance
V/V	Respiratoire seulement	SDRA sévère, EP grave, œdème pulmonaire lésionnel, état de mal asthmatique, greffe pulmonaire

PICCO vs Swan-Ganz

Dispositif	Mesures	Indication
PICCO	Débit cardiaque (thermodilution)	États de choc
Swan-Ganz	Pressions droites + artère pulmonaire + débit (thermodilution)	Choc résistant aux traitements, insuffisance respiratoire compliquée

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre KTA et VVC : le KTA est artériel avec courbe de pression et GDS rapprochés, la VVC est une voie veineuse centrale.
2. Penser que V/V ECMO soutient le cœur : le cours précise que V/V ne supplée que les poumons.
3. Oublier que le Swan-Ganz mesure aussi les pressions droites et l’artère pulmonaire, pas seulement le débit cardiaque.
4. Croire que le ballon de contre-pulsion est une ECMO : c’est un dispositif distinct, placé dans l’aorte descendante via voie fémorale.
5. Mélanger les objectifs : PICCO vise l’analyse du débit cardiaque, alors que Swan-Ganz vise aussi des pressions cavitaires droites.

✅ Checklist Examen

1. Décrire la séquence de prise en charge d’un ACR : massage cardiaque relais, ventilation (BAVU), préparation VVP (2 voies) et défibrillateur avec électrodes.
2. Lister les éléments de conditionnement/installation en réanimation : chariot d’urgence à côté de la chambre, SCOPE 5 brins, brassard TA, saturation, vérification VVP, préparation accès (VVC/KTA) et refroidissement.
3. Citer la configuration SCOPE attendue (5 brins RNVJ + B) et les paramètres monitorés associés (TA, saturation, BIS/SU, éléments liés au refroidissement).
4. Expliquer le principe du KTA : cathéter artériel relié à un rinçage sous pression, voies radiale/fémorale, objectifs (pression continue, amines, GDS) et surveillance IDE (courbe, peau, pouls, signes ischémiques, reflux).
5. Rappeler PICCO : objectif (débit cardiaque), méthode (thermodilution), norme donnée (5 l/min) et indication (états de choc).
6. Rappeler Swan-Ganz : mesures (pressions droites, PAP, PAPO) et débit par thermodilution, avec indications (choc résistant, insuffisance respiratoire compliquée).
7. Différencier ECMO V/A et V/V : type de support (cardiaque+respiratoire vs respiratoire seul) et au moins deux indications pour chaque mode.
8. Connaître les sites d’implantation ECMO cités : fémoro-fémoral, fémoro-axillaire (peu utilisé), centrale (rare), et pour V/V fémoro-jugulaire/fémoro-fémorale/jugulaire Avalon.
9. Décrire les complications ECMO cardiaques mentionnées (tamponnade péricardique, lésions valvulaires) et le ballon de contre-pulsion : voie fémorale, position dans l’aorte descendante, rôle sur perfusion coronarienne et é