Hoja de repaso: Cours de Prévention et Gestion Obstétricale

📋 Plan du Cours

1. Consultation préconceptionnelle
2. Mortalité maternelle et prévention
3. Irradiation et grossesse
4. Pathologies aiguës de la grossesse
5. Médicaments pendant la grossesse
6. Vaccinations maternelles
7. Placenta accreta et hémorragie du post-partum
8. Anesthésie et cœlioscopie
9. Infections maternelles et RPM
10. Addictions et sevrage tabagique
11. Grossesse et insuffisance rénale
12. Pré-éclampsie, éclampsie et prématurité

📖 1. Consultation préconceptionnelle

🔑 Notions clés & Définitions

• Soins préconceptionnels : Ensemble de soins réalisés avant la grossesse pour prévenir un risque prévisible et organiser une prise en charge individualisée.
• Bilan des maladies maternelles : Évaluation systématique de la maladie chez la femme pour estimer son retentissement sur la grossesse, son risque pour l’enfant et la nécessité d’ajuster le traitement.
• Contre-indication à la grossesse : Situation où la grossesse est déconseillée car elle expose la mère à un risque majeur, parfois définitif et exceptionnel.
• Conduite d’une préférence informée : Démarche qui relie les bénéfices et risques des options à ce qui compte le plus pour la patiente afin de décider ensemble.

📝 Points essentiels

• Les soins préconceptionnels visent à prévenir ou réduire un risque attendu lié à une pathologie maternelle et au risque prénatal/obstétrical via dépistages, vaccinations et supplémentations.
• Avant de programmer la grossesse, il faut vérifier si la maladie peut s’aggraver, retentir sur la grossesse, se transmettre à l’enfant, nécessiter un traitement à risque fœtal ou imposer un changement d’équilibre thérapeutique.
• La majorité des contre-indications sont potentiellement réversibles, alors que certaines sont définitives et rares comme l’HTAP, la néphropathie lupique sévère, le syndrome restrictif majeur (capacité vitale <1 L) ou le syndrome d’Eisenmenger.
• Grossesse définitivement déconseillée si insuffisance cardiaque NYHA III–IV, cardiomyopathie obstructive ou non-obstructive ++, coronaropathie sévère, ou syndrome de Marfan avec aorte >40 mm ou insuffisance aortique (dissection).
• Pour le diabète : contre-indications incluent insuffisance coronarienne et situations à haut risque (néphropathie avec IR et/ou rétinopathie proliférante, artériopathie oblitérante, transplantation), et avec contrôle optimal (HbA1c <7%) le risque malformatif rejoint la population générale.
• Supplémentation : acide folique 0,4 mg/j du début avant l’arrêt de contraception jusqu’à 8 semaines après conception, avec prise poursuivie 1 an renouvelable ; l’arrêt d’un contraceptif sans début de folates n’est pas à considérer comme équivalent.

💡 Astuce mémo

ART-AJ : Aggraver ? Retentir ? Transmettre ? Traitement à risque ? Ajuster l’équilibre thérapeutique ?

📖 2. Mortalité maternelle et prévention

🔑 Notions clés & Définitions

• Mortalité maternelle : Décès d’une femme pendant la grossesse ou dans les 42 jours après l’arrêt, avec rôle causal direct ou indirect de la grossesse.
• Évènement sentinelle : Phénomène servant d’indicateur de la qualité du fonctionnement du système de soins, car sa fréquence reflète des défaillances repérables.
• Enquête nationale confidentielle : Dispositif français d’enquête confidentielle mis en place depuis 1996 pour identifier les décès, analyser anonymement et formuler des recommandations.
• Évitabilité des décès : Part de décès maternels jugés évitables, associée à des failles de soins, d’organisation ou d’interaction entre patientes et soignants.

📝 Points essentiels

• En France, on estime environ 87 décès maternels par an, soit environ 1 décès tous les 4 jours.
• Le moment du décès est majoritairement post-partum : 76% des décès surviennent après l’accouchement, et 34% avant J7.
• Environ 58% des décès sont considérés comme évitables, notamment liés à des maladies cardiovasculaires (66%) et à des suicides (91%).
• Les facteurs d’évitabilité regroupent des inadéquations des soins (56%), des défauts d’organisation (27%) et un défaut d’interaction patiente-soins (17%).
• Le risque suicidaire est majeur avec environ 1 mort maternelle sur 7 et environ 1 suicide maternel par mois.
• En cas de signes d’alerte, le recours systématique au psychologue et/ou au psychiatre doit être fait pendant la grossesse comme en suites de couches.

💡 Astuce mémo

Sentinelle = Système qui signale : soignants + organisation + lien patient → évitabilité.

📖 3. Irradiation et grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Dose fœtale faible : La dose fœtale délivrée lors de la plupart des examens diagnostiques est souvent inférieure à 50-100 mGy et correspond à l’incidence naturelle des événements attendus.
• Radiologie diagnostique sans faisceau abdominal : En l’absence d’irradiation directe de l’abdomen/pelvis, les examens comme thorax, crâne et extrémités peuvent être réalisés à tout moment de la grossesse.
• TDM fœtal protocolisée : La TDM dédiée au diagnostic anténatal suit un protocole spécifique décidé par un centre multidisciplinaire, avec acquisition centrée sur l’utérus.
• Médecine nucléaire diagnostique : En médecine nucléaire diagnostique, l’administration d’un radiopharmaceutique puis la détection du rayonnement exposent le fœtus surtout selon la radioactivité des isotopes utilisés.
• Produits de contraste iodés : Les produits de contraste iodés traversent la barrière placentaire, avec une sensibilité fœtale accrue de la thyroïde selon l’âge gestationnel.

📝 Points essentiels

• Les doses reçues par le fœtus au cours des procédures diagnostiques sont presque toujours inférieures à 50-100 mGy et ne montrent pas de risque supplémentaire de mort fœtale, malformation ou altération du développement mental par rapport à l’incidence naturelle.
• Si la zone à explorer est à distance du fœtus (thorax, crâne, extrémités), l’exploration est réalisable à n’importe quel moment, sans adaptation des procédures et sans intérêt d’estimer la dose fœtale.
• Si le fœtus est dans le faisceau (abdomen/pelvis), l’examen radio-ionisant doit être réellement indiqué après recherche d’une alternative, l’échographie restant la 1re intention surtout entre 8 et 15 SA.
• En TDM fœtal, sur décision spécialisée, l’acquisition volumique vise le diagnostic fœtal (1 hélice sans injection couvrant l’utérus), CTDI mère ≈ 5 mGy et fœtus ≈ 3 mGy, sans topogramme et avec apnée maternelle 5 à 6 secondes (+/− hyperventilation).
• Avec les produits de contraste iodés, il n’est pas attendu d’effet délétère avant 3 mois, alors qu’après 6 mois le risque d’hypothyroïdie fœtale durable impose de limiter la dose (60 cc) et de surveiller à la naissance la TSH, T3, T4 plus un examen clinique orienté.
• En IRM, l’utilisation d’IRM à 1,5T n’a pas de risque rapporté dans les données citées et peut être réalisée quel que soit le terme et la région explorée à T3, l’évitement du 1er trimestre restant proposé sans preuve solide, avec gadolinium utilisable si nécessaire selon CRAT et sans effet délétère rapporté aux doses utilisées.

💡 Astuce mémo

<50–100 mGy (diagnostique) ≈ pas de sur-risque; si faisceau abdominal : indication + alternative + minimiser la dose.

📖 4. Pathologies aiguës de la grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Période embryonnaire : Période de mise en place des organes où une exposition médicamenteuse peut entraîner un risque tératogène majeur sur l’architecture de plusieurs organes.
• Période fœtale : Période de croissance et de maturation des organes où une exposition peut surtout provoquer une fœtotoxicité touchant croissance et fonctionnement.
• Imprégnation néonatale : Situation où le médicament maternel persiste jusqu’à l’accouchement et entraîne chez le nouveau-né des effets proches de ceux attendus chez l’adulte.
• Sevrage néonatal : Situation où un traitement maternel chronique cesse brutalement avant/après l’accouchement et provoque chez le nouveau-né des symptômes liés à l’arrêt du produit.
• Fœtotoxicité : Ensemble des effets indésirables d’une exposition en fin de grossesse, surtout sur la croissance et la maturation des organes plutôt que sur la formation initiale.

📝 Points essentiels

• Le risque de base de malformations pour toute grossesse est d’environ 2%, et un risque zéro n’existe pas.
• L’“organogenèse” correspond à la période des 2 premiers mois, où le risque tératogène concerne la formation de tous les organes.
• Le passage par métabolisme oxydo-réduction intervient tôt, vers 7–8 SA.
• En cas d’exposition jusqu’à l’accouchement, les symptômes néonataux peuvent apparaître dès la naissance et leur durée dépend notamment de la demi-vie et de l’épuration de l’enfant.
• La durée d’élimination est plus longue chez le nouveau-né que chez l’adulte, ce qui peut expliquer des concentrations néonatales équivalentes ou supérieures à celles de la mère.
• Les AINS sont formellement contre-indiqués au-delà de 24 SA (y compris prise ponctuelle et quelle que soit la voie).

💡 Astuce mémo

Précoce (0–2 mois) = organes ; tardif (fin de grossesse) = fonction/croissance ; néonat : imprégnation si produit présent à l’accouchement, sevrage si arrêt brutal juste avant.

📖 5. Médicaments pendant la grossesse

🔑 Notions clés & Définitions

• Vaccins vivants atténués : Type de vaccin contenant des agents vivants rendus non pathogènes ou peu pathogènes, ne devant pas être utilisés pendant la grossesse.
• Vaccins inertes : Type de vaccin sans pouvoir infectant, dont l’immunogénicité repose sur des composants non capables de se répliquer.
• Fièvre jaune : Vaccin vivant atténué faisant exception pendant la grossesse selon le contexte d’exposition et l’évaluation bénéfice–risque.

📝 Points essentiels

• Les vaccins vivants atténués sont contre-indiqués pendant la grossesse, mais une exception existe pour la fièvre jaune selon le contexte d’exposition et le rapport bénéfice/risque.
• En cas de traitement conservateur d’un placenta accreta, il n’est pas prévu de méthotrexate ni de sulprostone, et l’embolisation/les ballonnets ne sont pas systématiques.
• En cas de placenta accreta, le traitement conservateur repose sur la prise en charge programmée après extraction fœtale sans délivrance trans-placentaire, avec surveillance prolongée et imagerie à 3–4 mois.

💡 Astuce mémo

Vivants = interdits en grossesse (sauf fièvre jaune si exposition non évitable).

📖 6. Vaccinations maternelles

📖 7. Placenta accreta et hémorragie du post-partum

📖 8. Anesthésie et cœlioscopie

🔑 Notions clés & Définitions

• Analgésie péridurale : L’anesthésie péridurale est une méthode d’analgésie du travail qui diminue fortement la douleur pendant une durée prolongée.
• Bloc moteur : Le bloc moteur est l’affaiblissement musculaire pouvant accompagner certaines associations de péridurale, évité en abaissant les doses d’anesthésique local.
• Brèche de la dure-mère : La brèche de la dure-mère est une complication de l’APD à l’origine de céphalées intenses dans les jours suivants la ponction.
• Anesthésie locorégionale : L’anesthésie locorégionale regroupe les techniques qui n’endorment pas totalement la patiente et sont préférées quand elles sont faisables.

📝 Points essentiels

• En France, la péridurale est associée à 70% des accouchements contre 20% au Royaume-Uni, et à 5,7% de césariennes urgentes sous AG contre 40% au Royaume-Uni.
• La brèche de la dure-mère survient environ dans 1% des cas et provoque des céphalées invalidantes traitées par blood patch, avec 75% d’efficacité.
• Les contre-indications de l’APD incluent un trouble de l’hémostase (plaquettes < 75 000, TP < 60%, TCA > 1,2), une infection au point de ponction et une indication de césarienne urgente.
• Pour la césarienne, l’extension de l’anesthésie péridurale nécessite environ 12 minutes et environ 20 mL de lidocaïne adrénaline 2%.
• En césarienne, l’ALR améliore les scores d’Apgar de façon significative en contexte d’urgence, de prématurité et de RCIU.
• En cas d’hypotension liée à la rachi, le remplissage utilise cristalloïdes (Ringer lactate ou NaCl) et les vasopresseurs incluent éphédrine en bolus ou phényléphrine en bolus/IVSE, ou noradrénaline en IVSE.

💡 Astuce mémo

Péridurale = Douleur++ ; Brèche Dure-mère = Céphalées+ puis Blood patch ; Césarienne = ALR souvent mieux pour Apgar en urgence/prématurité/RCIU.

📖 9. Infections maternelles et RPM

🔑 Notions clés & Définitions

• Varicelle péri-partum : Situation où la varicelle maternelle survient autour de l’accouchement, exposant le nouveau-né à une varicelle néonatale à risque élevé.
• Herpès génital lors de l’accouchement : Épisode herpétique génital au moment du travail, associé à un risque d’herpès néonatal surtout quand l’excrétion virale est active.
• Varicelle congénitale : Atteinte fœtale liée à une varicelle maternelle pendant la grossesse, pouvant causer des conséquences selon l’âge gestationnel.
• CMV congénital : Infection fœtale par cytomégalovirus transmise pendant la grossesse, pouvant entraîner RCIU, atteinte neurologique et déficit auditif.

📝 Points essentiels

• La transmission du virus de la varicelle au fœtus survient avec un risque de syndrome de varicelle congénitale de 0,7% et un risque fœtopathie <2% avant 20 SA.
• En cas de varicelle péri-partum (entre -5 et +5 jours), il existe un risque majeur de varicelle néonatale avec une mortalité rapportée d’environ 20% et un traitement doit être organisé avant la naissance si besoin.
• Pour l’herpès génital, le bénéfice de la césarienne après rupture des membranes au-delà d’un certain délai n’est pas connu, donc la décision repose surtout sur la suspicion ou confirmation au moment du travail.
• En cas d’herpès génital récurrent à l’accouchement, le risque d’herpès néonatal est faible (1%) et la balance césarienne/voie basse dépend notamment des membranes rompues prolongées, du terme et du statut HIV.
• Pour le CMV, le taux d’infection congénitale est d’environ 0,4% des nouveau-nés et des séquelles auditives sont particulièrement surveillées même si l’imagerie est normale.

💡 Astuce mémo

Varicelle = fenêtre péri-partum (±5 j) ; Herpès = décision quand travail démarre (après RPM : délai inconnu).

📖 10. Addictions et sevrage tabagique

🔑 Notions clés & Définitions

• Tabagisme : Le tabagisme pendant la grossesse correspond à la poursuite de la consommation de tabac, identifiée dans le cours comme facteur de risque materno-fœtal.

📝 Points essentiels

• Le tabac figure parmi les facteurs associés à l’hématome rétroplacentaire, avec un risque maternel et fœtal potentiellement engagé.
• Le tabac est aussi listé parmi les facteurs de risque de formes sévères d’infection au COVID-19 pendant la grossesse.

📖 11. Grossesse et insuffisance rénale

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale chronique : Atteinte rénale durable dont la sévérité initiale et la présence de protéinurie conditionnent le déroulement de la grossesse et les complications materno-fœtales.
• Protéinurie : Présence de protéines urinaires dont le niveau aide à estimer le risque obstétrical, notamment pré-éclampsie, RCIU et prématurité.
• Dialyse de suppléance : Traitement substitutif à la fonction rénale institué en grossesse en cas de dégradation biologique majeure nécessitant une épuration.
• Fenêtre de viabilité fœtale : Période où la surveillance fœtale devient particulièrement renforcée à partir d’un terme permettant d’envisager une prise en charge néonatale.

📝 Points essentiels

• Un bilan favorable pour envisager la grossesse inclut créatininémie idéalement <180 μmol/L (ou <250 μmol/L), urée plasmatique <10 mmol/L et absence ou protéinurie minime (≈0,5 g/24 h).
• Le pronostic est surtout guidé par la sévérité de l’insuffisance rénale, avec complications maternelles et obstétricales environ doublées si IR modérée à sévère (prématurité, RCIU, pré-éclampsie).
• L’apport protéique est augmenté à 1 g/kg/j en cas d’insuffisance rénale, avec une surveillance régulière de la TA, créatininémie, urée et uricémie pendant la grossesse.
• Une dialyse de suppléance est instituée si la créatininémie dépasse 400 μmol/L ou si l’urée sanguine dépasse 20 mmol/L.
• Une surveillance fœtale renforcée commence à partir du terme de viabilité, indiqué à 26 semaines dans le cours.
• En cas de traitement anti-hypertenseur pendant la grossesse, la méthyldopa et les β-bloquants sont utilisables, tandis que les IEC/ARA2 sont contre-indiqués aux 2e-3e trimestres et nécessitent arrêt avant la grossesse, avec une PAD ciblée entre 80 et 90 mmHg.

💡 Astuce mémo

IR grossesse = risque ≈ sévérité : créatinine (cible <180) + protéines (minimes) + TA contrôlée (PAD 80-90) + dialyse si 400 μmol/L (ou urée 20).

📖 12. Pré-éclampsie, éclampsie et prématurité

🔑 Notions clés & Définitions

• Pré-éclampsie : Maladie de la grossesse associant une hypertension et une protéinurie, avec atteinte possible materno-fœtale à court terme.
• Éclampsie : Complication de la pré-éclampsie caractérisée par une crise convulsive survenant chez une femme enceinte.
• Sulfate de magnésium : Traitement de référence utilisé pour prévenir et traiter les convulsions liées aux formes sévères d’hypertension gravidique.
• MAP : Menace d’accouchement prématuré définie par des contractions utérines anormales et des modifications cervicales et/ou une rupture des membranes entre 22 et 36+6 SA.

📝 Points essentiels

• Contraception médicale de l’éclampsie : toute convulsion chez une patiente enceinte évoque une éclampsie et impose une prise en charge urgente.
• Pré-éclampsie sévère : la prise en charge vise à prévenir l’évolution vers l’urgence (AVC, IRA, OAP imposent une extraction immédiate).
• Éclampsie : crise tonico-clonique, incidence pré-partum 38 à 53% et post-partum environ 30% (cas au-delà de 48 h dans environ 1/6 des cas).
• Sulfate de magnésium : contre-indiqué si insuffisance rénale sévère (créatinémie > 150 μmol/l), myasthénie grave, antécédent d’infarctus du myocarde, trouble de conduction ou allongement QT.
• MAP : contractions anormales + modifications cervicales significatives et/ou RPM entre 22 et 36+6 SA ; seuls 20 à 40% des MAP aboutissent à un accouchement prématuré.
• Prématurité : 7% des naissances en France, cause majeure de complications périnatales, spontanée ou provoquée.

💡 Astuce mémo

Convulsion + grossesse = éclampsie (pense “convulsion = urgence d’origine pré-éclamptique”).

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1996	Mise en place de l’Enquête nationale confidentielle (ENCCMM) pour identifier les décès maternels et formuler des recommandations.
14 avril 2017	Décret imposant un pictogramme spécifique sur le conditionnement des médicaments tératogènes ou fœtotoxiques (dans le cadre des vaccinations maternelles/médicaments).
17 octobre 2017	Date d’application mentionnée pour le pictogramme des médicaments tératogènes ou fœtotoxiques.
janvier 2018	Obligations vaccinales de la petite enfance (schéma ROR dans le cours).

📊 Tableaux de synthèse

Périodes d’exposition médicamenteuse pendant la grossesse

Période	Risque principal	Exemple du cours
Période embryonnaire (2 premiers mois)	Risque tératogène majeur (mise en place des organes)	11/12 SA : passage précoce via métabolisme oxydo-réduction vers 7–8 SA
Période fœtale (fin grossesse)	Fœtotoxicité : croissance + maturation (pas formation initiale)	AINS : contre-indiqués au-delà de 24 SA
Avant/après accouchement (néonatal)	Imprégnation si produit présent à l’accouchement ; sevrage si arrêt brutal	Apparition dès naissance selon demi-vie/épuration du nouveau-né

Vaccins et grossesse : vivants atténués vs inertes

Type de vaccin	Pendant la grossesse	Exception du cours
Vivants atténués	Contre-indiqués	Fièvre jaune selon contexte bénéfice/risque
Inertes	Possibles	Ex : grippe, VHB, VHA (selon sections du cours)

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre “grossesse possible” et “grossesse définitivement déconseillée” : certaines contre-indications sont réversibles (majorité), d’autres sont rares et définitives (ex. HTAP, Eisenmenger).
2. Croire que les vaccins vivants atténués sont toujours interdits sans exception : le cours cite la fièvre jaune avec évaluation bénéfice/risque.
3. Sous-estimer l’importance du terme pour les AINS : le cours les contre-indique formellement au-delà de 24 SA, même une prise ponctuelle.
4. Penser qu’une irradiation diagnostique entraîne un sur-risque automatiquement : le cours souligne que les doses fœtales diagnostiques sont presque toujours < 50–100 mGy et pas de sur-risque supplémentaire rapporté.
5. Mélanger “imprégnation néonatale” et “sevrage néonatal” : imprégnation si traitement maternel persiste à l’accouchement, sevrage si arrêt brutal avant/après accouchement.
6. Croire que l’IRM est interdite au cours de la grossesse : le cours rapporte l’absence de risque rapporté à 1,5T et propose l’évitement du 1er trimestre “sans preuve solide”.
7. Oublier que la brèche de la dure-mère (APD) survient ~1% et donne des céphalées invalidantes traitées par blood patch (efficacité élevée).

✅ Checklist Examen

1. Expliquer les objectifs de la consultation préconceptionnelle et les 5 questions clés à vérifier (aggravation, retentissement grossesse, transmission, traitement à risque, ajustement thérapeutique).
2. Donner les contre-indications définitives et les exemples cités (HTAP, néphropathie lupique sévère, syndrome restrictif majeur, Eisenmenger ; et grossesse définitivement déconseillée : IC NYHA III–IV, coronaropathie sévère, Marfan aorte >40 mm ou insuffisance aortique/dissection).
3. Lister les notions “dose fœtale faible” et la conduite pratique selon la zone irradiée (thorax/crâne/extrémités vs faisceau abdomen/pelvis : indication + alternative + minimiser).
4. Décrire les 3 périodes d’exposition médicamenteuse (embryonnaire, fœtale, néonatale) et relier chaque période au type de risque (tératogène vs fœtotoxicité vs imprégnation/sevrage).
5. Connaître les grands principes “médicaments dangereux” : tératogènes à proscrire (ex. valproate, acitrétine, Distilbène, isotrétinoïne, méthotrexate…), et fœtotoxiques à proscrire pendant la vie fœtale (AINS/cox2 au-delà de 24 SA ; IEC/ARA2 au 2e-3e trimestres).
6. Savoir les vaccins : vivants atténués contre-indiqués pendant grossesse (sauf fièvre jaune), et les vaccins recommandés pendant la grossesse (grippe, COVID-19, coqueluche dès T2).
7. Maîtriser la stratégie placenta accreta : diagnostic prénatal (écho + critères), puis choix thérapeutique (hystérectomie d’emblée après extraction vs traitement conservateur sans délivrance trans-placentaire, pas de méthotrexate ni sulprostone/embolisation systématiques).
8. Connaître les repères anesthésiques : brèche de la dure-mère (~1%), contre-indications APD (hémostase, infection au point, urgence césarienne), et conduite pour l’hypotension en rachi (cristalloïdes + éphédrine/phényléphrine ou noradrénaline selon le cours).
9. Savoir les infections liées à la grossesse et au terme : varicelle péri-partum (−5 à +5 j) et risque majeur néonatal, varicelle congénitale (0,7% ; <2% avant 20 SA), CMV (transmission congénitale ~0,4% et surveillance auditive).
10. Décrire le sevrage tabagique “CAT pratique” (raisonner dose suffisante, éviter sous-dosage, nicotine possible pendant grossesse, CO toxique via affinité Hb > O2 et disparition en 24 h).
11. Relier HTA/pééclampsie et prématurité : pré-éclampsie vs éclampsie (convulsion = urgence), sulfate de magnésium contre-indiqué si insuffisance rénale sévère (créatinémie >150 μmol/L) et définitions de la MAP (22 à 36+6 SA).
12. Synthétiser la PEC des hémorragies du post-partum (HPP) : définitions (HPP >500 mL ; HPP sévère >1000 mL), séquence gestes + traitements (tranexamique précoce, monitorage biologie/fibrinogène), et que l’embolisation est contre-indiquée en cas d’instabilité hémodynamique.