Hoja de repaso: Introduction aux systèmes de santé et prévention

📋 Plan du Cours

1. Organisation du système de santé
2. Déterminants et inégalités sociales
3. Âges de la vie et pathologies
4. Politiques de lutte contre les ISS
5. Promotion et prévention en santé
6. Diagnostic et priorisation des actions
7. Communication et animation en santé
8. Prévention des addictions
9. Santé sexuelle et reproductive
10. Prévention des maladies infectieuses
11. Nutrition et prévention primaire

📖 1. Organisation du système de santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Système de santé : Ensemble des moyens organisationnels, humains et financiers visant à préserver et améliorer la santé de la population, incluant prévention, promotion et soins.
• Soins primaires : Premier niveau de prise en charge destiné au premier recours, assuré notamment par les médecins généralistes, infirmiers et professionnels de proximité.
• Agences Régionales de Santé : Acteurs régionaux chargés de mettre en œuvre la politique de santé en organisant l’offre, la prévention et la veille/sécurité sanitaire.
• Déserts médicaux : Zones où la densité de professionnels est insuffisante, entraînant un accès aux soins plus difficile pour la population.

📝 Points essentiels

• Le système de santé inclut aussi la prévention et la promotion, contrairement au système de soins qui ne couvre que la prise en charge médicale.
• Les soins primaires, secondaires et tertiaires se distinguent par le niveau de spécialisation et d’expertise, du premier recours jusqu’aux soins les plus complexes avec plateau technique.
• Les ARS ont été créées par la loi HPST en 2009 et assurent notamment l’organisation de l’offre, la sécurité sanitaire et la coordination des actions de prévention.
• En 2018, la France compte environ 223 000 médecins, 74 000 pharmaciens, 42 000 chirurgiens-dentistes et 660 000 infirmiers, mais la répartition territoriale reste inégale.
• Le numerus clausus est supprimé à partir de 2020, remplacé par des objectifs pluriannuels de formation pour réguler les effectifs.
• L’accès aux soins est soutenu par la PUMA, la C2S et l’AME, qui visent respectivement une couverture santé générale, une aide pour faibles ressources et la prise en charge des personnes en situation irrégulière.

💡 Astuce mémo

Primaires = premier recours ; Secondaires = spécialités ; Tertiaires = complexité + plateau technique.

📖 2. Déterminants et inégalités sociales

🔑 Notions clés & Définitions

• Déterminant de santé : Un déterminant de santé est une caractéristique individuelle ou collective pouvant influencer directement ou indirectement l’état de santé.
• Facteur de risque : Un facteur de risque est une caractéristique associée statistiquement à un événement de santé dans un échantillon d’individus.
• Inégalités sociales de santé : Les inégalités sociales de santé sont des différences d’état de santé entre groupes liées à des facteurs sociaux, jugées inéquitables et injustes.
• Gradient social : Le gradient social décrit une dégradation de l’état de santé quand la position sociale devient plus défavorisée.

📝 Points essentiels

• Le tabagisme actif augmente le risque de plusieurs maladies, dont cancers (poumons, vessie, ORL), BPCO et maladies cardiovasculaires, et son initiation survient surtout à l’adolescence.
• Le modèle de Whitehead et Dahlgren classe les déterminants en couches concentriques : génétique au centre, styles de vie, réseaux sociaux, conditions de vie, puis contexte socio-économique et environnemental à l’échelle de la population.
• Les inégalités sociales de santé suivent un gradient : plus la position sociale baisse, plus la santé se dégrade (morbidité et mortalité plus élevées, qualité de vie et accès aux soins plus faibles).
• Le seuil de pauvreté en approche relative en Europe est souvent fixé à 60% de la médiane des niveaux de vie, et le taux de pauvreté mesure la part de la population sous ce seuil.
• Chez les enfants : 18% sont en surcharge pondérale et environ 4% sont obèses, avec une couverture vaccinale rougeole à 93% et hépatite B à 46%.
• Le non-recours et l’accès aux soins varient socialement, notamment via l’accessibilité financière et les démarches, avec un renoncement lié à des freins administratifs et au sentiment de ne pas appartenir au système.

📖 3. Âges de la vie et pathologies

🔑 Notions clés & Définitions

• Mortalité infantile : Indicateur de santé qui mesure le décès du nourrisson survenant pendant la première année de vie.
• Mortalité périnatale : Indicateur de santé qui mesure les décès survenant entre le 28e semaine de grossesse et le 7e jour de naissance.
• Prématurité : Indicateur central des inégalités périnatales, lié notamment à l’accouchement avant terme et influencé par des facteurs sociaux.
• Espérance de vie en santé : Indicateur de l’âge permettant d’estimer combien de temps une personne peut vivre sans limitations fonctionnelles, avec de fortes disparités sociales.

📝 Points essentiels

• La mortalité infantile correspond au nombre de décès dans la 1ère année de vie rapporté pour 1000 naissances vivantes.
• La mortalité périnatale correspond au nombre de mort-nés et de décès néo-natals précoces rapporté pour 1000 naissances.
• Dans l’enquête Éducation-Santé, 18% des enfants sont en surcharge pondérale, environ 4% sont obèses et 93% des enfants sont vaccinés contre la rougeole (2 doses).
• Dans l’enquête Éducation-Santé, la couverture VHB (3 doses) est à 46% et les inégalités sont fortes pour surpoids (22% enfants d’ouvriers vs 13% cadres) et obésité (6% vs 1%).
• À l’âge adulte, la santé est étudiée via la dimension fonctionnelle (activités de la vie courante) et l’auto-évaluation sur une échelle de “bonne” à “mauvaise” santé.
• Chez les personnes âgées, l’espérance de vie en santé montre un écart d’environ 5 ans entre ouvriers et cadres, avec plus de temps de vie avec limitations fonctionnelles chez les ouvriers.

📖 4. Politiques de lutte contre les ISS

🔑 Notions clés & Définitions

• ISS : Les inégalités sociales de santé désignent des différences mesurables d’état de santé liées à la position sociale des personnes.
• Universalisme proportionné : L’universalisme proportionné combine accès pour tous et intensité renforcée pour les groupes ayant le plus de besoins afin de réduire le gradient social.
• Agences Régionales de Santé ARS : Les ARS sont des acteurs régionaux chargés d’élaborer et déployer des actions de santé publique, avec financement et évaluation.
• Évaluations d'impact en santé EIS : Les EIS consistent à juger les effets potentiels d’une politique, programme ou projet sur la santé et sur la répartition de ces effets dans la population.

📝 Points essentiels

• Depuis les années 2000, les politiques de santé visent à réduire les ISS en diminuant le gradient social et en s’appuyant sur des actions efficaces.
• La commission des déterminants sociaux de l’OMS (rapport de 2008) propose 3 axes stratégiques : améliorer les conditions de vie, lutter contre les inégalités de pouvoir/argent/ressources, et mesurer-analyser-évaluer l’action.
• Le tournant de 2009 affirme que les ISS ne sont pas une fatalité et conduit à 16 recommandations pour des interventions spécifiques, avec les ARS pour déployer les actions.
• Les ARS structurent la stratégie régionale avec 3 thèmes prioritaires : territoires, enfance et environnement, et une approche qui renouvelle les partenariats locaux.
• La loi de Modernisation du Système de Santé (2016) repose sur 4 piliers : renforcer la prévention et la promotion, faciliter les parcours, innover pour la pérennité, renforcer l’efficacité et la démocratie sanitaire.
• Les interventions possibles vont de la levée d’obstacles (PUMA, CMU-c, tiers payant généralisé) à l’éducation au changement de comportement, et leur évaluation passe souvent par des EIS car les effets sont complexes et décalés dans le temps.

💡 Astuce mémo

Universalisme proportionné = Tout le monde est servi, mais on “donne plus” à ceux qui ont le plus de besoins.

📖 5. Promotion et prévention en santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Promotion de la santé : La promotion de la santé regroupe des actions visant à améliorer l’état de santé des populations en agissant sur plusieurs leviers complémentaires.
• Prévention en santé : La prévention en santé désigne des mesures visant à éviter ou réduire la survenue d’un accident ou d’une maladie en agissant sur les facteurs de risque.
• Éducation pour la santé : L’éducation pour la santé vise l’acquisition de connaissances, compétences et attitudes pour favoriser des comportements favorables à la santé.
• Évaluation d’impact en santé : L’évaluation d’impact en santé juge les effets potentiels d’une politique sur la santé et sur la répartition de ces effets dans la population.

📝 Points essentiels

• La promotion de la santé s’organise autour de trois domaines complémentaires qui se chevauchent : prévention, protection de la santé, éducation pour la santé.
• L’OMS définit la prévention (1948) comme des mesures destinées à éviter ou réduire la survenue d’un accident ou d’une maladie, en s’appuyant sur la notion de risque.
• Objectif de la prévention : empêcher l’apparition d’une maladie ou en réduire les conséquences en agissant sur les facteurs de risque.
• La prévention primaire intervient avant la maladie (ex : vaccination), la secondaire au début de la maladie pour détecter avant les symptômes, et la tertiaire après la maladie pour limiter complications et récidives.
• Les campagnes centrées uniquement sur l’information modifient moins les comportements dans les milieux défavorisés, d’où l’intérêt d’actions d’éducation pour la santé en complément.
• Une évaluation d’impact en santé sert à anticiper des effets potentiels, y compris insoupçonnés, et leurs conséquences sur la production d’inégalités.

💡 Astuce mémo

Primaires=Avant; Secondaires=Début sans symptômes; Tertiaires=Après pour éviter complications (AST).

📖 6. Diagnostic et priorisation des actions

🔑 Notions clés & Définitions

• Problème de SP : Un problème de santé publique est une difficulté de santé corrigible par des interventions collectives agissant sur la santé ou ses déterminants.
• Diagnostic de santé : Un diagnostic de santé est une analyse préalable de la situation sanitaire pour identifier besoins, demandes et réponses avant de planifier l’action.
• Priorisation des actions : La priorisation des actions est la sélection raisonnée des réponses à mettre en œuvre en tenant compte de la faisabilité et de la pertinence par rapport aux données.
• Besoins et demandes : Les besoins correspondent aux problèmes prépondérants de santé tandis que les demandes sont les problèmes perçus par la collectivité.

📝 Points essentiels

• Un problème de santé publique se qualifie notamment par la fréquence, la gravité et le coût pour la société, mais aussi par la perception par la population et la possibilité d’agir dessus.
• La démarche diagnostic vise à relier besoins (problèmes prépondérants), demandes (problèmes perçus) et objectifs de réponse aux attentes tout en évitant le gaspillage de ressources.
• Un diagnostic se réalise avant la planification de l’action et se décline en 3 niveaux : définir le problème prioritaire, repérer les déterminants à corriger, puis s’appuyer sur les réponses existantes pour proposer des mesures spécifiques.
• Pour prioriser, le type 1 privilégie la gravité, la fréquence, la possibilité d’intervention, les dynamiques locales et l’existence de politiques territoriales en lien avec le problème.
• Pour le type 2, la priorisation tient compte du rôle des déterminants, de leur fréquence dans la population ciblée et de la possibilité/l’envie d’intervenir auprès de celle-ci.
• Sans adhésion des décideurs ou des professionnels, les actions prioritaires ont peu de chances de réussir, car la priorisation doit intégrer la perception des acteurs impliqués.

💡 Astuce mémo

BDR = Besoins Demandes Réponses : on diagnostique, puis on priorise pour choisir des actions faisables et acceptées.

📖 7. Communication et animation en santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Rétroaction : La rétroaction est la réponse du récepteur qui permet à l’émetteur de vérifier si le message a été compris.
• Bruit technique : Le bruit technique regroupe les perturbations liées au canal (ex. son de mauvaise qualité) qui dégradent la transmission du message.
• Bruit sémantique : Le bruit sémantique correspond aux perturbations de compréhension (ex. fatigue, préjugés) qui éloignent le sens reçu du sens émis.
• Communication en santé : La communication en santé rassemble des actions destinées à informer et à influencer les comportements pour améliorer la santé.
• Techniques d’animation : Les techniques d’animation sont des méthodes utilisées pour faire participer un groupe et faire émerger des idées, opinions et apprentissages.

📝 Points essentiels

• Le modèle de Shannon-Weaver décrit un message produit par un émetteur, codé puis transmis via un canal jusqu’au récepteur, avec un risque de bruit à différents niveaux.
• La communication efficace dépend d’un code partagé entre émetteur et récepteur et d’une minimisation du bruit entre ce qui est pensé, dit, entendu et compris.
• En communication en santé, ne pas se limiter à informer : viser aussi la compréhension et l’action pour faire évoluer les comportements.
• En promotion de la santé, l’animation vise à s’éloigner de la posture du sachant “descendant” pour adopter un rôle d’accompagnateur favorisant la participation et l’empowerment.
• Les techniques d’animation se choisissent selon l’objectif, le profil des participants, le temps disponible et la thématique, en variant les techniques pour éviter la lassitude.
• Une séance d’animation se déroule typiquement en quatre temps : présentation, réflexion, débat, puis clôture.

💡 Astuce mémo

Présentation–Réflexion–Débat–Clôture : 4 lettres pour le déroulé d’une animation.

📖 8. Prévention des addictions

🔑 Notions clés & Définitions

• Addictions : Les addictions sont des troubles liés à une consommation de substances psychoactives, avec un risque de mésusage, de dépendance et de conséquences sanitaires et sociales.
• Prévention primaire des addictions : La prévention primaire regroupe les actions menées avant l’installation de problèmes, pour réduire l’entrée dans la consommation, le mésusage et les dommages.
• API : Une API correspond à une alcoolisation ponctuelle importante, c’est-à-dire une consommation de boissons alcoolisées élevée sur une occasion donnée.
• Test Audit-C : Le test Audit-C est un outil qui repère le mésusage de l’alcool et le niveau de dépendance chez une personne.

📝 Points essentiels

• En France, l’alcool est très consommé et la France est 7e pays de l’UE pour la vente, avec 2,5 verres vendus par jour.
• En 2014-2015, 10% des personnes ont un usage quotidien, 1 adolescent sur 17 consomme régulièrement, et 49% des 17 ans déclarent une API dans le mois.
• En 2014, 8% des 18-75 ans sont classés comme consommateurs à risque selon le test Audit-C, et un conducteur alcoolisé a un risque d’accident mortel multiplié par 8,5.
• Le tabac représente une part majeure du coût social (coût externe = 85% du coût total), et en 2014-2015 les ventes baissent légèrement (-1,1%) après une hausse.
• En 2016, 24% des 18-75 ans ont déjà essayé la cigarette électronique, dont 3% des vapoteurs quotidiens.
• Pour le cannabis, l’usage annuel est de 11% (15% hommes, 7% femmes) et 21% des usagers 18-64 ans présentent un risque élevé d’usage problématique ou de dépendance en 2014.

💡 Astuce mémo

API = 17 ans à l’heure : 49% en 2014 (mots-clés alcoolisation ponctuelle importante → risque mesuré).

📖 9. Santé sexuelle et reproductive

🔑 Notions clés & Définitions

• Santé sexuelle : Concept de santé centré sur la sexualité et le bien-être, abordé comme un volet de prévention primaire.
• Santé reproductive : Concept de santé centré sur la reproduction, traité avec une entrée par des données et des actions de prévention.
• Infections sexuellement transmissibles : Infections transmises lors de rapports sexuels, envisagées dans le cadre des mesures de prévention et des outils de communication.
• Prévention primaire de la sexualité : Démarche de prévention menée avant l’apparition des problèmes liés à la sexualité, via des actions et des outils adaptés.

📖 10. Prévention des maladies infectieuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie infectieuse : Une maladie infectieuse est provoquée par un micro-organisme pathogène et peut se transmettre directement ou indirectement selon le contexte.
• Chaîne épidémiologique : La chaîne épidémiologique décrit comment un agent passe d’un réservoir jusqu’à un hôte réceptif, via une transmission.
• Immunité de groupe : L’immunité de groupe correspond à une protection collective obtenue quand la vaccination atteint une couverture suffisamment élevée pour freiner la circulation du microbe.
• Hygiène des mains : L’hygiène des mains regroupe les gestes qui réduisent la transmission en éliminant les micro-organismes présents sur les mains.

📝 Points essentiels

• Le micro-organisme peut être une bactérie, un virus, un parasite ou un champignon, et la maladie peut être transmissible par contact direct ou par l’environnement/vecteurs.
• La prévention primaire vise à casser la chaîne Agent infectieux → Réservoir → Transmission → Hôte, en agissant sur au moins un maillon.
• La vaccination sauve environ 2 à 3 millions de vies par an et l’immunité de groupe contre la rougeole nécessite environ 95% de couverture.
• L’hygiène des mains est essentielle avant les repas, après les toilettes, après contact avec un malade et après les transports, avec eau + savon pendant 30 secondes.
• L’hygiène respiratoire recommande de tousser dans le coude, d’utiliser un mouchoir jetable et, si besoin, de porter un masque pour limiter la contamination de l’entourage.
• En milieu de soins, les précautions se déclinent en 3 niveaux : précautions standard pour tous les patients, mesures complémentaires quand une infection est connue, puis mesures spécifiques pour les bactéries résistantes.

💡 Astuce mémo

Agent-Réservoir-Transmission-Hôte = ARTH : on casse ARTH pour arrêter la transmission.

📖 11. Nutrition et prévention primaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévention primaire : La prévention primaire vise à empêcher l’apparition d’un problème avant qu’il ne s’installe, en agissant en amont de la dépendance.
• Produits addictogènes : Les produits addictogènes sont des substances ou activités capables de favoriser une dépendance, classées en groupes selon le continuum de dangerosité.
• Prévention universelle : La prévention universelle s’adresse à l’ensemble de la population, sans ciblage sur l’état de santé, via des actions éducatives et de santé.

📝 Points essentiels

• Le risque de mortalité est multiplié par près de 15 en cas de consommation conjointe d’alcool et de cannabis.
• La prévention des addictions se décrit par trois niveaux de public : universelle, orientée vers un risque précis, et ciblée sur les personnes malades.
• Pour la prévention primaire du tabac, l’objectif est de prévenir l’entrée dans la consommation plutôt que l’arrêt tardif, car la distinction usage abus dépendance est très fine.
• Pour la prévention du cannabis (substance illicite), le discours vise l’abstinence pour éviter l’installation d’une consommation durable.
• Une progression de la prévention primaire est discutée via deux leviers : contrôler la rencontre avec le produit et réduire le pouvoir du marché criminel par une régulation adaptée.
• Les hausses de prix du tabac s’accompagnent d’une baisse de la consommation, tandis qu’une campagne isolée montre des effets qui s’estompent avec le temps.

💡 Astuce mémo

Principe : « Universelle → risque ciblé → maladie ciblée » : on monte en précision quand le danger devient plus probable.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1946	Droit à la protection de la santé (préambule de la Constitution de 1946) cité pour fonder la politique de santé publique
1948	Définition OMS de la prévention (« éviter ou réduire la survenue d’un accident ou d’une maladie »)
2001	Création du PNNS
2008	Rapport OMS « Combler le fossé en une génération » (commission des déterminants sociaux de la santé)
2009	Création des ARS par la loi HPST et tournant : « Les inégalités sociales de santé ne sont pas une fatalité »
2016	Loi de Modernisation du Système de Santé : 4 piliers et objectifs d’égalité
2017	Adoption du Nutri-Score
2018-2022	SNS 2018-2022 : 4 axes
2020	Suppression du numerus clausus à partir de 2020
2018-2030	Stratégie nationale de santé sexuelle 2018-2030

📊 Tableaux de synthèse

Niveaux de prévention (OMS)

Type	Quand	But / Exemple
Primaire	Avant la maladie	Vaccination, lutte contre le tabac
Secondaire	Début de la maladie avant symptômes	Dépistage (ex : cancer du sein)
Tertiaire	Après la maladie	Rééducation / suivi des maladies chroniques

Niveaux de soins

Niveau	Caractéristiques	Acteurs / contexte
Primaires	Premier recours	Médecins généralistes, infirmiers, pros de proximité
Secondaires	Spécialisés	Expertise spécifique, souvent en établissement ou cabinet spécialisé
Tertiaires	Plus complexes + plateau technique	Forte spécialisation, notamment centres hospitaliers universitaires

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre système de santé et système de soins : le premier inclut prévention/promotion, le second seulement la prise en charge médicale.
2. Inverser les niveaux de prévention : dépistage = prévention secondaire (début avant symptômes), pas primaire.
3. Croire que les soins secondaires sont les plus complexes : les plus complexes relèvent des soins tertiaires.
4. Mélanger déterminant et facteur de risque : le FR est une association statistique à un événement, le déterminant peut agir directement ou indirectement sur la santé.
5. Se tromper sur le gradient social : ce n’est pas “tout le monde pareil”, la santé se dégrade quand la position sociale devient plus défavorisée.
6. Oublier l’exigence d’adhésion des acteurs dans la priorisation : sans décideurs/professionnels, l’action a peu de chances de réussir.
7. Confondre bruit technique et bruit sémantique : le technique touche le canal (ex. son), le sémantique la compréhension (fatigue, préjugés).

✅ Checklist Examen

1. Définir le système de santé et distinguer système de santé vs système de soins.
2. Classer les soins primaires, secondaires et tertiaires et donner à chaque fois la caractéristique attendue.
3. Citer l’organisation institutionnelle : ARS (loi HPST 2009) et PRS, ainsi que les missions clés.
4. Rappeler la régulation par la suppression du numerus clausus (à partir de 2020) et les dispositifs d’accès PUMA, C2S, AME.
5. Définir déterminant de santé et facteur de risque et expliquer comment ils se distinguent.
6. Expliquer le gradient social et résumer la logique de Whitehead & Dahlgren en couches concentriques (du biologique vers les contextes populationnels).
7. Être capable de donner les indicateurs périnatals et infantile : mortalité périnatale (28e semaine à J7) et mortalité infantile (1re année/1000 naissances vivantes).
8. Connaître au moins les repères de l’enquête Éducation-Santé : 18% surcharge pondérale, ~4% obésité, 93% rougeole, 46% hépatite B (et les inégalités sur surpoids/obésité).
9. Présenter la politique de lutte contre les ISS : universalisme proportionné et “tournant 2009”, rôle ARS, et 4 piliers de la loi de 2016.
10. Définir promotion de la santé (Downie/Fyfe/Tannahill) et prévention (OMS 1948), puis associer primaire/secondaire/tertiaire aux moments et exemples.
11. Décrire la démarche de diagnostic de santé publique : BDR (besoins, demandes, réponses), les 3 niveaux de diagnostic et les critères de priorisation type 1 vs type 2.
12. Savoir dérouler l’architecture d’une action de SP : formulation d’objectifs (général/spécifique/opérationnel) puis programmation/implantation (calendrier, comité, tâches) et lien évaluation-effets/efficacité/impact.
13. Maîtriser la communication : modèle de Shannon-Weaver (émetteur-message-code-canal-récepteur), bruit technique vs sémantique, et la rétroaction (Wiener).
14. Savoir situer l’animation : 4 temps (présentation, réflexion, débat, clôture) et donner 1 exemple de technique par temps.