Scheda di revisione: Anatomie et pathologies du poignet

📋 Plan du Cours

1. Anatomie du poignet face dorsale extenseurs
2. Compartiments des extenseurs et croisements
3. Repérage échographique tubercule de Lister
4. Anatomie face palmaire canal carpien et fléchisseurs
5. Canal de Guyon et trajet du nerf ulnaire
6. Réalisation pratique échographie des fléchisseurs
7. Ténosynovite de De Quervain premier compartiment
8. Conflits des croisements compartiments extenseurs
9. Rupture et ténosynovite du troisième compartiment
10. Ténosynovite et pathologies du sixième compartiment

📖 1. Anatomie du poignet face dorsale extenseurs

🔑 Notions clés & Définitions

• 6 compartiments extenseurs : En anatomie dorsale, les tendons extenseurs sont organisés en six loges séparées par des cloisons fibreuses.
• Compartiment 1 : Le premier compartiment dorsal contient les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce.
• Compartiment 2 : Le deuxième compartiment dorsal correspond aux tendons de l’extenseur radial du carpe et du long extenseur du pouce selon le niveau d’étude.
• Compartiment 3 : Le troisième compartiment dorsal regroupe le tendon de l’extenseur du pouce et participe aux croisements avec le compartiment 2.
• Tubercule de Lister : Le tubercule de Lister est un relief osseux repère entre le 2e et le 3e compartiment pour orienter l’exploration échographique dorsale.

📝 Points essentiels

• Les tendons des 3 premiers compartiments présentent des zones de croisement pouvant générer des conflits.
• La face dorsale comporte 6 compartiments pour les tendons extenseurs du poignet.
• Le repérage du tubercule de Lister se fait entre le 2e et le 3e compartiment.
• Après le repérage, l’analyse de l’articulation radiocarpienne se fait en tournant la sonde sagittalement.
• En dessous du tubercule de Lister, l’exploration du ligament scapholunaire est possible.
• La flexion du poignet aide à dégager des kystes liés au ligament scapholunaire.

💡 Astuce mémo

Lister = repère entre 2 et 3 : pense « 2|Lister|3 ».

📖 2. Compartiments des extenseurs et croisements

🔑 Notions clés & Définitions

• Conflits de croisements : Les conflits de croisements correspondent à des interactions mécaniques entre tendons de compartiments différents, surtout dans les 3 premiers compartiments.
• Croisement compartiment 1 sur 2 : Le compartiment 1 (LACE) peut passer au-dessus du compartiment 2 lorsque l’exploration se fait vers le bras, près de la styloïde radiale.
• Croisement compartiment 3 sur 2 : Le compartiment 3 (LE du pouce) croise le compartiment 2 lorsque l’on se rapproche des os du carpe à hauteur de l’interligne radio-carpienne.
• Carpe bossu : Le carpe bossu est une déformation osseuse décrite entre la base de MCP 2 et MCP 3, associée aux conflits de croisements.

📝 Points essentiels

• Le compartiment 1 (LACE) croise au-dessus le compartiment 2 lorsque l’on va vers le bras au-dessus de la styloïde radiale.
• Le compartiment 3 (LE du pouce) croise le compartiment 2 lorsque l’on se rapproche des os du carpe à hauteur de l’interligne radio-carpienne.
• Les croisements responsables de conflits concernent les tendons des 3 premiers compartiments.
• Le carpe bossu correspond à une déformation osseuse entre le regard de l’interligne à la base de MCP 2 et MCP 3.
• L’examen dynamique aide à visualiser la relation tendineuse qui change selon la position.
• Les conflits sont décrits en lien avec la dynamique des tendons lors du déplacement de la sonde et/ou du niveau d’exploration.

💡 Astuce mémo

1→2 vers styloïde radiale ; 3→2 vers interligne radio-carpien.

📖 3. Repérage échographique tubercule de Lister

🔑 Notions clés & Définitions

• Repérage tubercule de Lister : Le repérage du tubercule de Lister sert de point d’ancrage pour localiser précisément les compartiments 2 et 3 en échographie dorsale.
• Ligament scapholunaire : Le ligament scapholunaire est une structure explorée en échographie juste en dessous du tubercule de Lister.
• Articulation radiocarpienne : L’articulation radiocarpienne est analysée après repérage du tubercule de Lister en ajustant l’orientation de la sonde.
• Kystes ligamentaires : Les kystes liés au ligament scapholunaire peuvent être mieux dégagés en fléchissant le poignet pendant l’examen.

📝 Points essentiels

• Le tubercule de Lister se situe entre le 2e et le 3e compartiment.
• Après repérage, l’articulation radiocarpienne est analysée en tournant la sonde sagittalement.
• En dessous du tubercule de Lister, l’exploration du ligament scapholunaire est possible.
• Le ligament scapholunaire est exploré avec recherche de signes associés à une atteinte.
• La flexion du poignet permet de dégager des kystes du ligament scapholunaire.
• Le repère osseux guide aussi l’orientation pour les structures adjacentes.

💡 Astuce mémo

Sous Lister : scapholunaire ; autour : radiocarpien.

📖 4. Anatomie face palmaire canal carpien et fléchisseurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Canal carpien : Le canal carpien est un espace ostéo-fibreux palmaire limité en avant par le rétinaculum et contenant le nerf médian et les tendons fléchisseurs.
• Rétinaculum du scaphoïde au pisiforme : Le rétinaculum forme la limite antérieure du canal carpien entre le scaphoïde et le pisiforme.
• Rétinaculum du trapèze à l’hamulus : Le rétinaculum forme aussi la limite antérieure du canal carpien entre le trapèze et l’hamulus de l’hamatum.
• Nerf médian : Le nerf médian chemine dans le canal carpien et peut être repéré en amont du canal pour mesurer sa surface.
• Long fléchisseur du pouce : Le long fléchisseur du pouce est repérable au niveau de l’éminence thénar et chemine entre deux faisceaux du court fléchisseur du pouce.

📝 Points essentiels

• Le canal carpien est limité en avant par un rétinaculum tendu du scaphoïde au pisiforme et du trapèze à l’hamulus de l’hamatum.
• Le canal carpien contient le nerf médian et 9 tendons fléchisseurs.
• Le long fléchisseur du pouce est facile à repérer au niveau de l’éminence thénar.
• Le long fléchisseur du pouce chemine entre les 2 faisceaux musculaires du court fléchisseur du pouce.
• En dehors du canal carpien, on retrouve trois fléchisseurs : radial du carpe, ulnaire du carpe, long palmaire.
• Les deux derniers (ulnaire du carpe et long palmaire) ne présentent pas de gaine, donc pas de ténosynovites.

💡 Astuce mémo

Canal carpien = médian + 9 tendons ; rétinaculum = scaphoïde→pisiforme + trapèze→hamulus.

📖 5. Canal de Guyon et trajet du nerf ulnaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Canal de Guyon : Le canal de Guyon est un espace palmaire où chemine le nerf ulnaire, limité par des repères osseux et le rétinaculum.
• Nerf ulnaire : Le nerf ulnaire est examiné dans le canal de Guyon pour rechercher une atteinte à ce niveau.
• Limite interne du canal de Guyon : La limite interne du canal de Guyon est constituée par le pisiforme.
• Limite externe du canal de Guyon : La limite externe du canal de Guyon est constituée par le rétinaculum des fléchisseurs.
• Abducteur du V : L’abducteur du V participe à la limite du canal de Guyon en dedans/latéral selon la description anatomique.

📝 Points essentiels

• Le nerf ulnaire est examiné dans le canal de Guyon.
• Le canal de Guyon est limité en dedans par le pisiforme et l’abducteur du V.
• Le canal de Guyon est limité en dehors par le rétinaculum des fléchisseurs.
• L’examen du nerf ulnaire se fait en lien avec la visualisation des structures du canal.
• Les repères anatomiques guident la coupe pour localiser le nerf dans son trajet.
• Le canal de Guyon est une zone d’intérêt spécifique pour la pathologie du nerf ulnaire.

💡 Astuce mémo

Guyon = pisiforme (dedans) et rétinaculum (dehors).

📖 6. Réalisation pratique échographie des fléchisseurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Carré pronateur : Le carré pronateur est un repère palmaire utilisé pour localiser le nerf médian en amont du canal carpien.
• Surface du nerf médian : La surface du nerf médian peut être mesurée en amont ou à proximité du canal carpien lors de l’examen.
• Différenciation des fléchisseurs par mouvement : La différenciation des tendons fléchisseurs se fait en demandant un mouvement des doigts pendant l’acquisition échographique.
• Coupe longitudinale FRC : La coupe longitudinale du fléchisseur radial du carpe permet de repérer son trajet palmaire et ses relations osseuses.
• Coupe longitudinale FUC : La coupe longitudinale du fléchisseur ulnaire du carpe aide à repérer son insertion et ses particularités de gaine.

📝 Points essentiels

• Repérer le carré pronateur et le nerf médian en amont du canal carpien.
• Mesurer la surface du nerf médian est possible en amont du canal carpien.
• Différencier les fléchisseurs en faisant bouger les doigts pendant l’examen.
• Examiner le nerf ulnaire dans le canal de Guyon.
• Réaliser des coupes longitudinales des fléchisseurs ulnaire et radial du carpe.
• Sous le fléchisseur radial du carpe, le scaphoïde apparaît en forme de cloche en hyperextension du poignet ; le long fléchisseur du pouce s’insère sur le pisiforme selon la description du cours.

💡 Astuce mémo

Bouger les doigts = séparer les tendons ; hyperextension = scaphoïde en cloche sous FRC.

📖 7. Ténosynovite de De Quervain premier compartiment

🔑 Notions clés & Définitions

• Ténosynovite de De Quervain : La ténosynovite de De Quervain est une inflammation des tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce au premier compartiment.
• LACE : LACE désigne le long abducteur du pouce, tendon impliqué dans la ténosynovite de De Quervain.
• CE1 : CE1 correspond au court extenseur du pouce, tendon impliqué dans la ténosynovite de De Quervain.
• Épaississement rétinaculum : L’épaississement du rétinaculum au niveau du premier compartiment est un signe échographique de De Quervain.
• Doppler positif : Le Doppler positif traduit une hypervascularisation associée à l’inflammation des gaines tendineuses.

📝 Points essentiels

• La ténosynovite de De Quervain touche les tendons du long abducteur du pouce et du court extenseur du pouce au premier compartiment.
• Elle est liée à des mouvements répétitifs du poignet et du pouce.
• On observe un épaississement du rétinaculum (valeur normale < 1,7 mm) et de la gaine synoviale des tendons LA1 et CE1.
• L’épaississement peut être diffus ou focal.
• Le bilan échographique inclut épaississement tendineux, Doppler positif et épanchement des gaines.
• Un kyste mucoïde péritendineux peut être associé.

💡 Astuce mémo

De Quervain = LACE + CE1 + rétinaculum épaissi (<1,7 mm normal).

📖 8. Conflits des croisements compartiments extenseurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Conflit compartiment 1 et 2 : Le conflit entre compartiments 1 et 2 correspond au croisement du LACE au-dessus du compartiment 2 lors de certains niveaux d’exploration.
• Conflit compartiment 3 et 2 : Le conflit entre compartiments 3 et 2 correspond au croisement du LE du pouce au-dessus du compartiment 2 près de l’interligne radio-carpienne.
• Styloïde radiale : La styloïde radiale sert de repère pour situer le croisement du compartiment 1 au-dessus du compartiment 2.
• Interligne radio-carpienne : L’interligne radio-carpienne sert de repère pour situer le croisement du compartiment 3 au-dessus du compartiment 2.
• Carpe bossu : Le carpe bossu est une déformation osseuse décrite en association avec les conflits de croisements.

📝 Points essentiels

• Le conflit 1→2 est décrit lorsque le compartiment 1 (LACE) croise au-dessus du compartiment 2 vers la styloïde radiale.
• Le conflit 3→2 est décrit lorsque le compartiment 3 (LE du pouce) croise le compartiment 2 près des os du carpe à hauteur de l’interligne radio-carpienne.
• Les croisements sont au cœur des conflits des 3 premiers compartiments.
• Le carpe bossu correspond à une déformation osseuse entre la base de MCP 2 et MCP 3.
• La dynamique du tendon varie selon la position (vers bras vs vers os du carpe).
• Les repères osseux (styloïde radiale, interligne) permettent de standardiser l’examen.

💡 Astuce mémo

Repères : styloïde radiale = conflit 1/2 ; interligne radio-carpien = conflit 3/2.

📖 9. Rupture et ténosynovite du troisième compartiment

🔑 Notions clés & Définitions

• Rupture LE1 : La rupture du LE1 correspond à l’atteinte du tendon du troisième compartiment avec perte de la rétropulsion du pouce.
• Impossibilité à la rétropulsion du pouce : Le déficit fonctionnel attendu en cas de rupture du LE1 est l’impossibilité de rétropulser le pouce.
• Tubercule de Lister bifide : Le tubercule de Lister bifide est un signe échographique associé à la rupture du LE1 dans le troisième compartiment.
• Logette du 3ème compartiment vide : La logette du troisième compartiment vide au voisinage du tubercule de Lister est un signe échographique de rupture.
• Épanchement dans la gaine : L’épanchement dans la gaine du troisième compartiment accompagne la rupture et/ou la ténosynovite.

📝 Points essentiels

• En cas de rupture du LE1, il existe une impossibilité à la rétropulsion du pouce.
• Les signes échographiques incluent un tubercule de Lister bifide.
• On recherche une logette du 3e compartiment vide au voisinage du tubercule de Lister.
• Un épanchement dans la gaine est observé dans le contexte de rupture.
• La ténosynovite du 3e compartiment se manifeste par épaississement et épanchement.
• La localisation au voisinage du tubercule de Lister guide la recherche des signes.

💡 Astuce mémo

Rupture LE1 = pouce sans rétropulsion + logette vide près de Lister.

📖 10. Ténosynovite et pathologies du sixième compartiment

🔑 Notions clés & Définitions

• Sixième compartiment : Le sixième compartiment dorsal correspond à une loge tendineuse où peuvent survenir ténosynovite, tendinose et ruptures.
• Ténosynovite du sixième compartiment : La ténosynovite du sixième compartiment correspond à une atteinte inflammatoire de la gaine tendineuse.
• Tendinose : La tendinose correspond à une atteinte dégénérative du tendon, distincte de l’inflammation pure de la gaine.
• Rupture spontanée ou incarcération : La rupture peut survenir spontanément ou être liée à une incarcération dans la loge.
• Instabilité de l’extenseur ulnaire du carpe : L’instabilité correspond à un défaut de maintien du tendon dans sa gouttière, malgré la présence d’un rétinaculum.

📝 Points essentiels

• Au sixième compartiment, on retrouve des ténosynovites et des tendinoses.
• Des ruptures spontanées ou des ruptures par incarcération peuvent survenir au sixième compartiment.
• Une instabilité est décrite au niveau du sixième compartiment.
• Chez un sujet normal, l’extenseur ulnaire du carpe est dans sa gouttière.
• Chez un sujet normal, l’extenseur ulnaire du carpe est retenu par un rétinaculum.
• L’examen dynamique peut aider à apprécier le maintien du tendon dans sa gouttière.

💡 Astuce mémo

Normal = EUC dans sa gouttière, retenu par rétinaculum.

📊 Tableaux de synthèse

Conflits des croisements : repères et compartiments

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre le tubercule de Lister (repère entre 2 et 3) avec un signe pathologique : il sert d’abord à orienter l’examen.
2. Oublier que les croisements responsables de conflits concernent surtout les tendons des 3 premiers compartiments.
3. Interpréter une absence de gaine comme une ténosynovite : le long palmaire et l’ulnaire du carpe n’ont pas de gaine donc pas de ténosynovites.
4. Chercher la rupture du LE1 sans rechercher les signes échographiques au voisinage du tubercule de Lister.
5. Mesurer le rétinaculum sans comparer à la valeur normale (<1,7 mm) dans De Quervain.

✅ Checklist Examen

1. Distinguer les 6 compartiments extenseurs et connaître que les 3 premiers présentent des zones de croisement.
2. Repérer le tubercule de Lister entre le 2e et le 3e compartiment et savoir explorer le ligament scapholunaire juste en dessous.
3. Savoir réaliser l’examen dynamique dorsale : coupes transversales des compartiments et analyse radiocarpienne en tournant sagittalement.
4. Connaître les limites du canal carpien et le contenu (nerf médian + 9 tendons) ainsi que le rôle du rétinaculum.
5. Repérer le long fléchisseur du pouce à l’éminence thénar et comprendre sa relation avec les faisceaux du court fléchisseur du pouce.
6. Savoir situer le canal de Guyon (pisiforme dedans, rétinaculum dehors) et examiner le nerf ulnaire dans ce canal.
7. Réaliser l’exploration palmaire des fléchisseurs : carré pronateur, différenciation par mouvement des doigts, coupes longitudinales FRC/FUC et repères osseux.
8. Diagnostiquer De Quervain : tendons LACE/CE1, mouvements répétitifs, épaississement rétinaculum (<1,7 mm normal), épaississement tendons, Doppler positif, épanchement, association possible kyste mucoïde.
9. Identifier les conflits de croisements : 1 au-dessus de 2 vers styloïde radiale et 3 croisant 2 vers interligne radio-carpienne, avec notion de carpe bossu.
10. Reconnaître la rupture du LE1 : impossibilité à la rétropulsion du pouce et signes écho (Lister bifide, logette vide, épanchement).
11. Savoir que le 6e compartiment peut présenter ténosynovite, tendinose, rupture spontanée ou par incarcération, et instabilité avec maintien normal de l’EUC dans sa gouttière retenue par rétinaculum.