Scheda di revisione: Crise obstructive et urosepsis

📋 Plan du Cours

1. Urosepsis : définition et facteurs de risque
2. Prise en charge de l’urosepsis
3. Obstruction du haut appareil urinaire
4. Obstruction du bas appareil urinaire
5. Rétention urinaire complète
6. Lithiases urinaires : épidémiologie et étiologies
7. Bilan et traitements des lithiases

📖 1. Urosepsis : définition et facteurs de risque

🔑 Notions clés & Définitions

• Sepsis : Le sepsis est un dysfonctionnement d’organes menaçant le pronostic vital lié à une réponse dérégulée de l’hôte à l’infection.
• Score SOFA : Le score SOFA sert à objectiver un dysfonctionnement d’organe, par exemple via une augmentation d’au moins 2 points.
• quickSOFA : Le quickSOFA est un outil rapide reposant sur des critères cliniques comme la fréquence respiratoire, l’état mental et la pression artérielle systolique.
• Choc septique : Le choc septique est un sous-ensemble du sepsis avec anomalies circulatoires, cellulaires et métaboliques profondes et un risque de mortalité plus élevé.
• qSOFA : Le qSOFA désigne l’identification rapide de sepsis via des seuils cliniques dont la fréquence respiratoire, l’état mental et la PAS.

📝 Points essentiels

• Dans une définition clinique, un dysfonctionnement d’organe peut correspondre à une hausse du score SOFA de 2 points ou plus.
• Le quickSOFA retient : fréquence respiratoire ≥22/min, altération de la mentalité ou PAS ≤100 mmHg.
• Le choc septique est suggéré par la nécessité de vasopresseurs pour maintenir une PAM ≥65 mmHg et un lactate sérique >2 mmol/L en l’absence d’hypovolémie.
• L’urosepsis est un sepsis dont le point de départ est le tractus urinaire, avec une mortalité de 17,9% et une fréquence plus élevée chez les hommes.
• Les facteurs de risque incluent âge, diabète et immunodépression, et les facteurs locaux comprennent notamment calculs, obstruction, uropathies congénitales, vessie neurologique et manœuvres endourologiques.

💡 Astuce mémo

Sepsis = SOFA (2+) et choc septique = PAM 65 + lactate >2.

📖 2. Prise en charge de l’urosepsis

🔑 Notions clés & Définitions

• Contrôle des sources : Le contrôle des sources regroupe les gestes visant à lever le foyer urologique en drainant l’obstruction et en éliminant les corps étrangers ou abcès.
• Thérapie antimicrobienne empirique : La thérapie antimicrobienne empirique est le traitement initial couvrant les germes probables, puis ajusté après les résultats de culture.
• Prévention d’urosepsis nosocomial : La prévention d’urosepsis nosocomial correspond aux mesures pour réduire l’exposition aux infections liées aux soins et la sélection de résistances.
• Noradrénaline : La noradrénaline est le vasopresseur principalement utilisé pour maintenir la pression artérielle chez les patients en choc septique.
• Hydrocortisone : L’hydrocortisone est un traitement adjuvant réservé lorsque les fluides et les vasopresseurs ne suffisent pas pour atteindre une PAM ≥65 mmHg.

📝 Points essentiels

• Le choc septique représente la cause de décès la plus fréquente en infection communautaire ou nosocomiale, avec une mortalité rapportée de 20 à 40%.
• L’antibiothérapie empirique doit être administrée au plus tard dans l’heure suivant l’hypothèse clinique de sepsis, avec posologie souvent élevée et adaptation rénale.
• Le contrôle de la source est une urgence absolue car l’obstruction urinaire supérieure est une source urologique majeure d’urosepsis.
• En support hémodynamique, la noradrénaline est prioritaire, la dobutamine est indiquée en cas de dysfonction myocardique.
• L’objectif Hb avec produits sanguins est 7 à 9 g/dL, et la ventilation mécanique utilise un volume courant de 6 mL/kg avec plateau ≤30 cm H2O et une PEP élevée.

💡 Astuce mémo

Source + ATB en 1 h : le duo qui tourne la page du sepsis.

📖 3. Obstruction du haut appareil urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Obstruction urétérale : L’obstruction urétérale est un blocage du flux urinaire de la zone rénale vers la vessie, pouvant être intra-luminal ou extra-luminal.
• JPU : La JPU (jonction pyélo-urétérale) est un site où peuvent survenir des causes congénitales comme des obstructions et des anomalies anatomiques.
• Intraluminal / Extraluminal : La distinction intraluminale versus extraluminale décrit si l’obstacle provient d’un contenu dans la lumière ou d’une compression externe.
• Néphropathie obstructive : La néphropathie obstructive désigne l’atteinte rénale liée à l’obstruction, dont la gravité dépend du site, du degré et de la durée.

📝 Points essentiels

• L’obstruction des voies urinaires supérieures empêche le flux du bassinet vers la vessie et peut être partielle ou complète, aiguë ou chronique.
• Le retentissement rénal dépend du site (bassinet, uretère proximal ou distal), du degré (partiel ou complet) et de la durée (aiguë ou chronique).
• L’atteinte est particulièrement préoccupante chez les patients avec rein solitaire, où une obstruction peut entraîner une insuffisance rénale aiguë plus sévère.
• Parmi les causes intraluminales on retrouve des calculs et des caillots, et parmi les extraluminales des tumeurs ou des compressions vasculaires ou gynécologiques.

💡 Astuce mémo

Site + degré + durée = gravité de la néphropathie obstructive.

📖 4. Obstruction du bas appareil urinaire

🔑 Notions clés & Définitions

• Obstructions sous-vésicales : Les obstructions sous-vésicales concernent le segment situé sous la vessie et comprennent notamment des causes prostatiques, urétrales et traumatiques.
• Obstructions vésicales : Les obstructions vésicales correspondent à un obstacle au niveau de la vessie pouvant survenir au cou vésical, par tumeur ou sclérose.
• Mécanisme réflexe : Le mécanisme réflexe peut déclencher une rétention lorsque certaines maladies aiguës des voies urinaires supérieures sont présentes.
• Rétention urinaire complète : La rétention urinaire complète est une impossibilité d’évacuer l’urine, pouvant se présenter de façon aiguë ou chronique.

📝 Points essentiels

• Les causes sous-vésicales incluent hypertrophie prostatique bénigne et maligne, inflammatoire, calculs prostatiques, urétrite, sténoses urétrales, traumatismes urétraux et sténose du méat.
• Les causes vésicales incluent tumeurs de vessie obstruant le cou, sclérose du col vésical, et hématurie importante avec caillots bloquant le col.
• Une rétention peut être déclenchée par pyélonéphrite ou tuberculose via un mécanisme réflexe.
• Le tableau aigu associe installation soudaine, vessie dure et très douloureuse, pouvant mener à une insuffisance rénale aiguë, et nécessite un dégonflage lent par cathétérisme urétro-vésical ou cystostomie.
• Le tableau chronique correspond à la décompensation terminale avec vessie volumineuse et indolore (globe vésical atone).

💡 Astuce mémo

Aigu = foudre + vessie dure douloureuse ; chronique = globe indolore.

📖 5. Rétention urinaire complète

🔑 Notions clés & Définitions

• Rétention urinaire complète aiguë : La rétention urinaire complète aiguë correspond à l’installation soudaine d’une vessie très douloureuse et tendue, souvent sans signes antérieurs.
• Rétention urinaire complète chronique : La rétention urinaire complète chronique correspond à l’aboutissement d’une décompensation vésicale avec une vessie volumineuse mais indolore.
• Globe vésical atone : Le globe vésical atone décrit une vessie volumineuse et indolore liée à une atonie dans la rétention chronique.
• Dégonflage lent : Le dégonflage lent est la mesure de traitement recommandée en rétention aiguë via cathétérisme urétro-vésical ou cystostomie.

📝 Points essentiels

• En forme aiguë, l’installation est brutale et la vessie est dure et très douloureuse, avec un risque d’insuffisance rénale aiguë.
• Le traitement de la rétention aiguë repose sur un dégonflage lent par cathétérisme urétro-vésical ou cystostomie.
• En forme chronique, la rétention correspond à la dernière étape de décompensation de la vessie.
• La vessie chronique est volumineuse et indolore, typiquement décrite comme un globe vésical atone.

💡 Astuce mémo

Aigu fait mal et menace le rein ; chronique gonfle mais ne fait pas mal.

📖 6. Lithiases urinaires : épidémiologie et étiologies

🔑 Notions clés & Définitions

• Prévalence des calculs urinaires : La prévalence des calculs urinaires correspond à la proportion de personnes présentant des calculs, variant selon les facteurs géographiques et alimentaires.
• Calculs de calcium : Les calculs de calcium sont les plus fréquents et peuvent être associés à l’hypercalciurie et parfois à l’hyperoxalurie.
• Calculs d’acide urique : Les calculs d’acide urique dépendent du pH urinaire et deviennent insolubles lorsque le pH est acide.
• Calculs phospho-ammoniaco-magnésiens : Les calculs phospho-ammoniaco-magnésiens sont liés aux infections à germes uréasiques et s’associent à un pH plus élevé.
• Calculs de cystine : Les calculs de cystine surviennent en contexte de cystinurie autosomale récessive avec cystinurie des 24 h >600 mg.

📝 Points essentiels

• La prévalence varie d’environ 1% à 20%, et dans des pays à haut niveau de vie elle peut dépasser 10% (exemples : Suède, Canada, États-Unis).
• Le risque de récidive dépend surtout de la maladie ou du trouble à l’origine de la formation des calculs.
• Les calculs de calcium représentent 70 à 80% des lithiases et sont le plus souvent liés à l’hypercalciurie.
• Les calculs d’acide urique sont radio-transparents, deviennent insolubles pour un pH urinaire <6, et s’associent à une hyperuricémie dans 25% des cas.
• Les calculs phospho-ammoniaco-magnésiens sont dus à des infections à germes uréasiques (Proteus, Klebsiella, Pseudomonas) et sont responsables de formes coralliformes.
• La cystinurie est autosomale récessive, avec cystinurie 24 h >600 mg et cristaux hexagonaux de cystine dans les urines.

💡 Astuce mémo

Calcium = 70–80% ; Urates = pH <6 ; Struvite = uréase ; Cystine = hexagones + >600 mg/24h.

📖 7. Bilan et traitements des lithiases

🔑 Notions clés & Définitions

• ASP sans préparation : L’ASP est l’imagerie de base qui visualise surtout les calculs radio-opaques et permet d’estimer localisation et taille.
• Tomodensitométrie sans injection : La TDM sans injection permet de voir tous les types de calculs et d’atteindre une sensibilité très élevée (annoncée à 98%).
• Bandelette urinaire : La bandelette urinaire recherche hématurie microscopique, pH urinaire et signes d’infection urinaire.
• LEC : La lithotritie extracorporelle par ondes de choc détruit le calcul in situ et favorise l’évacuation des fragments.
• Urétéroscopie : L’urétéroscopie introduit un endoscope par voie naturelle pour fragmenter/détruire le calcul et extraire les fragments.

📝 Points essentiels

• À l’ASP, un calcul radio-opaque apparaît comme une opacité calcique et le diagnostic différentiel inclut calcul biliaire, phlébolite pelvien et corps étranger.
• L’échographie rénale et vésicale complète l’ASP en objectivant une dilatation des cavités en cas de calculs non visibles, avec aspect hyperéchogène et cône d’ombre postérieur.
• La TDM sans injection a une sensibilité annoncée à 98% et évalue parenchyme rénal et épanchement péri-rénal ; avec injection elle aide à la morphologie et au diagnostic différentiel.
• L’urographie intraveineuse n’est plus réalisée en urgence, avec une sensibilité rapportée de 76% et un inconvénient d’allergie à l’iode.
• La LEC est indiquée en 1ère intention pour des calculs rénaux <1–2 cm, avec intervalle >1 mois et <3 essais, et peut nécessiter un tamisage des urines pour analyse des fragments.
• L’urétéroscopie est indiquée pour calculs pelviens >6 mm ne s’évacuant pas spontanément, calculs lombo-iliaques enclavés, et échec de la LEC, avec risques de perforation, avulsion ou sténose urétérale.

💡 Astuce mémo

Imagerie : ASP (calciques) → Écho (dilatation) → TDM (98%) ; traitement : LEC <1–2 cm, urétéroscopie >6 mm ou échec LEC.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre sepsis et choc septique : le choc exige vasopresseurs (PAM ≥65) et lactate >2 mmol/L sans hypovolémie.
2. Oublier le délai de l’antibiothérapie : le traitement antimicrobien empirique doit être donné au plus tard 1 heure après l’hypothèse clinique.
3. Traiter une rétention aiguë comme une forme chronique : la rétention aiguë est douloureuse et nécessite un dégonflage lent en urgence.
4. Inverser les tableaux : urates (acide urinaire <6) deviennent insolubles, tandis que les phospho-ammoniaco-magnésiens sont liés à un pH plus élevé par germes uréasiques.
5. Se tromper d’indication thérapeutique : LEC vise surtout les calculs rénaux <1–2 cm, alors que l’urétéroscopie correspond plutôt à >6 mm pelviens, enclavés ou échec LEC.
6. Croire que l’urographie intraveineuse est l’examen urgent : elle n’est plus réalisée en urgence et comporte un risque d’allergie à l’iode.

✅ Checklist Examen

1. Définir le sepsis et savoir quel critère SOFA (≥2 points) illustre un dysfonctionnement d’organe.
2. Donner les seuils quickSOFA (FR ≥22/min, altération mentale, PAS ≤100 mmHg).
3. Définir le choc septique avec PAM ≥65 mmHg sous vasopresseurs et lactate sérique >2 mmol/L sans hypovolémie.
4. Citer la mortalité rapportée de l’urosepsis (17,9%) et au moins deux facteurs de risque (âge, diabète, immunodépression).
5. Lister deux facteurs locaux prédisposants à l’urosepsis (calculs, obstruction, vessie neurologique, manœuvres endourologiques).
6. Expliquer le principe du traitement : contrôle de la source (urgence absolue) + soins intensifs + thérapie antimicrobienne appropriée.
7. Savoir le délai de l’antibiothérapie empirique (au plus tard 1 heure après l’hypothèse clinique).
8. Citer la priorité du contrôle de source en urosepsis (drainer l’obstruction/abcès et éliminer corps étrangers comme cathéters ou calculs).
9. Donner l’objectif hémodynamique du choc septique (PAM ≥65 mmHg) et le rôle principal de la noradrénaline.
10. Donner les seuils de l’adjuvant corticoïde (hydrocortisone uniquement si fluides et vasopresseurs ne suffisent pas pour PAM ≥65 mmHg).
11. Décrire comment le retentissement rénal de l’obstruction haute dépend du site, du degré et de la durée.
12. Donner la distinction intraluminal vs extraluminal et donner un exemple de cause de chaque catégorie (calculs vs malignité/compression vasculaire).
13. Connaître des causes sous-vésicales et vésicales (au moins deux au total) responsables d’obstruction du bas appareil.
14. Reconnaître la rétention aiguë : présentation brutale avec vessie dure très douloureuse et risque d’insuffisance rénale aiguë.