Scheda di revisione: Hépato-gastro-entérologie odontologique

📋 Plan du Cours

1. Ulcère gastroduodénal et épidémiologie
2. Étiopathogénie et signes de l’ulcère
3. Traitement et précautions odontologiques
4. Fonctions et insuffisance hépatique
5. Bilan biologique et manifestations hépatiques
6. Hépatites virales et chronicité
7. Risque hémorragique et infectieux
8. Prescription et conduite face aux hépatites
9. Précautions médicamenteuses en insuffisance hépatique

📖 1. Ulcère gastroduodénal et épidémiologie

🔑 Notions clés & Définitions

• Ulcère gastroduodénal : Perte de substance plus ou moins étendue de la paroi digestive atteignant la couche musculaire, par destruction de la muqueuse gastrique ou duodénale.

📝 Points essentiels

• L’ulcère gastroduodénal touche environ 10 % de la population, concerne deux hommes pour une femme et présente un pic d’incidence entre 55 et 65 ans dans une tranche d’âge allant de 25 à 75 ans.

💡 Astuce mémo

Protection muqueuse contre agression digestive

📖 2. Étiopathogénie et signes de l’ulcère

★ À maîtriser

📌 L’ulcère gastroduodénal résulte d’un déséquilibre entre les facteurs de protection de la muqueuse et les mécanismes de destruction, et peut être perforé ou non perforé.

• Les facteurs protecteurs sont:

  • la sécrétion de prostaglandines
  • le mucus de surface
  • l’intégrité de l’épithélium de surface
  • la vascularisation muqueuse

• Les facteurs d’agression sont:

  • la sécrétion d’ions H+
  • Helicobacter pylori
  • les AINS
  • le tabac
  • le café
  • l’alcool

• La douleur est le symptôme prédominant de l’ulcère gastroduodénal, mais certains ulcères sont asymptomatiques et la douleur se manifeste typiquement par des crampes ou des brûlures épigastriques récurrentes.

Compléments

• Les autres manifestations comprennent:
  • les nausées
  • les vomissements
  • les manifestations hémorragiques
  • les manifestations anémiques
  • de possibles transformations malignes

💡 Astuce mémo

Déséquilibre protection → destruction de la muqueuse

📖 3. Traitement et précautions odontologiques

★ À maîtriser

• La prise en charge associe:
  • des mesures hygiéniques
  • un traitement médicamenteux
  • un traitement chirurgical dans certains cas

📌 En chirurgie orale chez un patient présentant un ulcère gastroduodénal, les AINS, l’aspirine et les AIS doivent être évités ou proscrits, tandis que le paracétamol et les pénicillines sont préférés en première intention.

Compléments

📌 La consultation du médecin traitant ou du spécialiste permet de vérifier les traitements en cours, notamment les antiacides et les antagonistes H2, afin d’éviter les interactions médicamenteuses.

📌 La réduction du stress est importante car le stress potentialise la sécrétion d’acide gastrique ; elle peut être favorisée par une prémédication sédative, le MEOPA et une gestion efficace de la douleur.

• L’hygiène orale comprend:
  • la motivation à l’hygiène
  • des détartrages minutieux et réguliers
  • l’aéropolissage

💡 Astuce mémo

Paracétamol et pénicillines préférés, AINS et aspirine proscrits

📖 4. Fonctions et insuffisance hépatique

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance hépatique : Reflet de la destruction des hépatocytes et de la souffrance hépatique.
• Cirrhose : Étape tardive et irréversible de la fibrose.
• Fibrose : Accumulation de tissu conjonctif avec une composante inflammatoire résultant d’une agression chronique.

📝 Points essentiels

• Les fonctions hépatiques comprennent: la synthèse de l’albumine, d’enzymes et de protéines, la production biliaire, le métabolisme des glucides, le métabolisme des lipides, la détoxification, le stockage des vitamines et du fer, la synthèse de facteurs de coagulation

• L’insuffisance hépatique aiguë peut être due aux virus, aux hépatites virales, aux toxiques ou aux médicaments, notamment au paracétamol, tandis que l’insuffisance hépatique chronique survient surtout sur cirrhose ou sur pathologie chronique et cancer.

💡 Astuce mémo

Synthèse, bile, métabolisme, stockage, détoxification, coagulation

📖 5. Bilan biologique et manifestations hépatiques

📝 Points essentiels

• L’insuffisance hépatocellulaire biologique se traduit par une élévation des ASAT et ALAT témoignant de la cytolyse, de la bilirubine responsable de l’ictère, et des phosphatases alcalines et GammaGT témoignant de la cholestase.

📌 L’insuffisance hépatique biologique est modérée lorsque les ASAT et ALAT sont entre 3 et 8 fois la LSN et sévère lorsqu’elles sont supérieures à 8 fois la LSN.

• L’insuffisance hépatique peut provoquer une thrombopénie, une diminution du TP et un allongement du TCA, traduisant des anomalies de l’hémostase.

• Les manifestations cliniques comprennent:

  • l’ictère cutanéo-muqueux
  • l’hépatomégalie
  • le prurit
  • les angiomes stellaires
  • la fatigue
  • l’ascite
  • la tachycardie et les troubles du rythme
  • le syndrome hémorragique
  • l’encéphalopathie hépatique
  • l’insuffisance rénale

• Les manifestations orales comprennent:

  • les pétéchies
  • les hémorragies gingivales
  • les hématomes
  • les hémorragies après chirurgie
  • les affections parodontales
  • les infections fongiques
  • la xérostomie
  • les caries
  • l’halitose
  • la décoloration de la muqueuse buccale

💡 Astuce mémo

Transaminases = cytolyse, phosphatases alcalines et GGT = cholestase

📖 6. Hépatites virales et chronicité

★ À maîtriser

• Les hépatites virales sont causées par six virus : VHA, VHB, VHC, VHD, VHE et VHG ; elles provoquent une inflammation du parenchyme hépatique avec nécrose plus ou moins importante des hépatocytes et peuvent entraîner une insuffisance hépatocellulaire.

📌 Les hépatites A et E se transmettent par voie fécale-orale et n’évoluent jamais vers la chronicité, tandis que les hépatites B et D deviennent chroniques dans 10 % des cas et l’hépatite C dans 80 % des cas.

• Le passage à la chronicité des hépatites virales peut entraîner une cirrhose et un carcinome hépatocellulaire.

Compléments

• La phase aiguë des hépatites virales associe une incubation, une phase pseudo-grippale avec troubles digestifs et ictère pouvant durer jusqu’à 6 semaines, et une augmentation de la bilirubine, des transaminases et des phosphatases alcalines.

💡 Astuce mémo

A-E : jamais chroniques ; B-D : 10 % ; C : 80 %

📖 7. Risque hémorragique et infectieux

★ À maîtriser

• 🔄 La prévention du risque hémorragique repose sur: l’estimation du risque hémorragique du geste, un bilan récent avec NFS, numération plaquettaire, TP et TCA, une hémostase locale rigoureuse

• Les soins conservateurs, les prothèses, l’ODF, l’endodontie, l’imagerie et le détartrage sont des gestes à faible risque hémorragique ; l’avulsion unique et le surfaçage sont à risque modéré ; les avulsions multiples et la chirurgie parodontale sont à risque élevé.

• Le patient insuffisant hépatique est considéré comme immunodéprimé en raison d’un dysfonctionnement qualitatif de l’immunité, notamment de l’immunité innée, avec susceptibilité accrue aux infections bactériennes.

📌 Une antibioprophylaxie est recommandée avant un geste invasif, avec 2 g d’amoxicilline 1 heure avant le geste ou 600 mg de clindamicine. — AFSSAPS, Recommandations de bonne pratique, 2011

Compléments

📌 Une transfusion de culot plaquettaire est proposée lorsque les plaquettes sont inférieures à 50 000.106/L, et une correction par plasma frais congelé lorsque le TP est inférieur à 40-50 % ou que le rapport TCA/TCA témoin est supérieur à 1,8.

💡 Astuce mémo

Évaluer → doser → contrôler localement

📖 8. Prescription et conduite face aux hépatites

★ À maîtriser

📌 Avant de prendre en charge un patient atteint d’hépatite virale, il faut préciser le type d’hépatite, son caractère actif, porteur ou guéri, sa sévérité, les traitements en cours et sa contagiosité, puis réaliser un bilan biologique.

📌 La prévention de la contamination repose sur une asepsie stricte, le choix du dernier rendez-vous de la matinée ou de la soirée, le port de gants, lunettes et masque, la réduction des sprays, l’aspiration, la digue et une décontamination rigoureuse.

• En cas d’accident d’exposition au sang par piqûre, coupure ou contact sur peau lésée, il ne faut pas faire saigner, mais laver à l’eau et au savon puis appliquer de l’hypochlorite pendant 5 à 10 minutes.

Compléments

• En cas de projection oculaire lors d’un accident d’exposition au sang, il faut rincer à l’eau ou au sérum physiologique pendant au moins 5 minutes, puis contacter le médecin référent AES ou le service d’urgence et déclarer l’accident.

• Le risque de transmission du VHC après une piqûre avec du matériel contaminé est de 3 %.

💡 Astuce mémo

Interroger → évaluer → protéger → déclarer

📖 9. Précautions médicamenteuses en insuffisance hépatique

★ À maîtriser

📌 En insuffisance hépatique, les concentrations plasmatiques et tissulaires des médicaments peuvent augmenter, ce qui impose d’espacer ou de réduire les doses et de privilégier les médicaments peu métabolisés par le foie.

📌 Les pénicillines sont peu métabolisées par le foie, environ 30 %, et ne posent pas de problème particulier même en cas d’insuffisance hépatique sévère, tandis que les macrolides sont à éviter en raison de leur métabolisme et de leur élimination hépatiques.

📌 Le paracétamol doit être évité ou sa posologie réduite en cas d’insuffisance hépatique faible ou modérée et il est contre-indiqué en cas d’atteinte sévère, car il est hépatotoxique.

• Les AINS et l’aspirine majorent le risque hémorragique, notamment digestif, et sont à éviter ou contre-indiqués selon la sévérité de l’insuffisance hépatique.

Compléments

📌 Le tramadol doit être prescrit à demi-dose ou avec un intervalle entre les prises doublé, tandis que la codéine est contre-indiquée en insuffisance hépatique sévère et doit être réduite en cas d’atteinte modérée.

💡 Astuce mémo

Pénicillines peu métabolisées, macrolides et paracétamol à risque

📊 Tableaux de synthèse

Évolution des hépatites virales

Hépatite	Transmission principale	Chronicité
A et E	Fécale-orale	Jamais
B	Parentérale et sexuelle	10 %
C	Sanguine, sexuelle exceptionnelle	80 %
D	Parentérale et sexuelle	10 %

Adaptation des médicaments

Médicament	Atteinte faible ou modérée	Atteinte sévère
Pénicillines	Pas de problème particulier	Pas de problème particulier
Macrolides	Réduire la posologie	Contre-indiqués
Paracétamol	Éviter ou réduire la posologie	Contre-indiqué
Codéine et tramadol	Réduire la posologie	Contre-indiqués
AINS	Éviter ou réduire la posologie	Contre-indiqués