Scheda di revisione: Physiopathologie et prise en charge rénale

📋 Plan du Cours

1. Physiologie rénale
2. Définition et diagnostic de l’IRA
3. Étiologies de l’IRA
4. Traitement et prévention de l’IRA
5. Définition et étiologies de l’IRC
6. Complications et prise en charge de l’IRC
7. Suppléances rénales
8. Complications de la dialyse

📖 1. Physiologie rénale

🔑 Notions clés & Définitions

• Néphron : Unité fonctionnelle du rein où le sang est filtré au glomérule puis où le produit de filtration est transformé dans les tubules.
• Glomérule : Structure du néphron formée d’un réseau vasculaire fin où se réalise la filtration du sang.
• Tubule rénal : Segment du néphron où transitent les produits filtrés et où ils subissent des transformations avant la formation de l’urine.
• Fonction endocrine rénale : Rôle hormonal du rein qui produit des médiateurs agissant à distance comme la vitamine D active et l’érythropoïétine.

📝 Points essentiels

• Chaque rein contient environ un million de néphrons, chacun comprenant un glomérule et un tubule.
• La formation de l’urine sert à éliminer des déchets et à assurer l’équilibre hydrique.
• Le rein participe à l’équilibre hydro-électrolytique des espèces H+, K+, HCO3, Ca+ et Ph.
• Pour l’équilibre acido-basique, le rein gère le pH via la réabsorption ou l’excrétion des bicarbonates et des H+.
• Les fonctions endocrines incluent calcitriol, érythropoïétine (EPO) et rénine, avec production de prostaglandines.

💡 Astuce mémo

Glomérule = Filtre, Tubule = Transforme : Urine = Déchets + Équilibre.

📖 2. Définition et diagnostic de l’IRA

🔑 Notions clés & Définitions

• IRA : L’insuffisance rénale aiguë est une diminution brutale du débit de filtration glomérulaire entraînant une rétention azotée et des désordres hydroélectrolytiques, le plus souvent réversible.
• RIFLE : RIFLE est une classification du diagnostic de l’IRA basée sur la créatinine plasmatique et la diurèse.
• AKIN : AKIN est une classification du diagnostic de l’IRA fondée sur l’évolution rapide de la créatinine plasmatique et de la diurèse.
• KDIGO 2013 : KDIGO 2013 est une recommandation de référence pour classer l’IRA selon la créatinine plasmatique et la diurèse.
• Clairance de la créatinine : La clairance de la créatinine estime la capacité des reins à épurer la créatinine, en ml/min, en tenant compte des limites de la créatininémie seule.

📝 Points essentiels

• La définition diagnostique de l’IRA repose sur la biologie, car la clinique et la diurèse sont peu fiables (oligurie et anurie < 50 % des cas).
• L’IRA est retenue si la créatininémie dépasse 150 μmol/L ou si la clairance est < 60 ml/min (Cockcroft).
• On peut aussi retenir l’IRA devant une augmentation de 50 % de la créatinine par rapport à une fonction rénale antérieure normale.
• Les critères chronologiques exigent une fonction rénale antérieure normale ou une hausse rapide d’au moins 50 % de la créatininémie.
• En pratique, le diagnostic associe diurèse et créatinine à un bilan sanguin (créat, urée, électrolytes, acide urique) et urinaire (sédiment, ionogramme, quotients).
• Pour différencier IRA et IRC, l’échographie/scanner montre des reins de petite taille (< 9 cm) et l’anamnèse révèle une chronicité biologique/endocrine (anémie, hyperphosphorémie, hypocalcémie).

📖 3. Étiologies de l’IRA

🔑 Notions clés & Définitions

• IRA pré-rénale fonctionnelle : Atteinte de la perfusion rénale sans lésion rénale intrinsèque, typiquement liée à une hypovolémie ou une hypoperfusion.
• IRA rénale organique : Atteinte intrinsèque du rein par lésion tubulaire, interstitielle, glomérulaire ou vasculaire.
• IRA post-rénale obstructive : Diminution du DFG par obstruction des voies urinaires, entraînant une rétention en amont.
• Poussée d’IRA sur IRC : Aggravation aiguë d’une insuffisance rénale chronique préexistante, avec diminution brutale supplémentaire de la fonction rénale.

📝 Points essentiels

• Les étiologies de l’IRA sont classées en obstructive (5%), fonctionnelle (65%), organique (20%) et poussée sur IRC (10%).
• En réanimation, les causes rapportées incluent NTA (50%), sepsis (19%), hypotension (20%) et insuffisance cardiaque (9%).
• Une IRA pré-rénale fonctionnelle est évoquée en présence de bandelette urinaire normale et en cas de déshydratation extra-cellulaire ou d’hypoperfusion rénale (insuffisance cardiaque, cirrhose, syndrome néphrotique, IEC/ARA2).
• Une IRA organique se suspecte notamment quand FE Na > 3% et NaU > 20 mmol/L, et les NTA représentent 70% des IRA organiques.
• Une IRA obstructive peut être causée par une atteinte liée au produit de contraste, dont le pic de créatinine survient à J3–5 puis se normalise en 7–10 jours en cas de récupération.

💡 Astuce mémo

Fonctionnelle=65% (perfusion), Organique=20% (rein lésé, NTA 70%), Obstructive=5% (blocage), Sur IRC=10% (sur-risque aigu).

📖 4. Traitement et prévention de l’IRA

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperkaliémie menaçante : Situation d’IRA où le potassium est trop élevé et met en danger le cœur, notamment avec signes à l’ECG.
• IRA fonctionnelle : IRA liée à un problème de perfusion ou de volume efficace, qui s’améliore quand on restaure l’hémodynamique.
• IRA sur rhabdomyolyse : IRA déclenchée par la destruction musculaire, où l’épuration extrarénale aide surtout à mieux équilibrer la volémie.
• IRA obstructive : IRA due à un obstacle sur les voies urinaires, où l’obtention de l’urine passe d’abord par une levée d’obstacle.

📝 Points essentiels

• Devant une IRA, rechercher d’abord la gravité : hyperkaliémie menaçante (>6 mmol/L avec signes ECG), acidose métabolique, OAP réfractaire aux diurétiques, HTA maligne ou anurie.
• Le diagnostic différentiel impose d’exclure la rétention d’urines (globe vésical) par sondage et de distinguer IRA d’IRC avec critères de chronicité.
• En faveur d’une IRC à l’imagerie, des reins <9 cm (écho ou scanner) soutiennent la chronicité, contre N 12×6×3 cm.
• Le traitement symptomatique comprend : KAYEXALATE® pour hyperkaliémie, diurétiques pour limiter l’hyperhydratation, bicarbonate pour corriger l’acidose, puis adaptation des médicaments selon DFG.
• En cas d’IRA fonctionnelle par hypovolémie vraie : sérum salé 9‰ à 20 ml/kg en 15 min jusqu’à 60 ml/kg, objectifs de diurèse 3 ml/kg/h et pH urinaire >6,5.
• Les diurétiques sont contre-indiqués en IRA obstructive, alors que l’obstacle se traite par dérivation (sonde JJ) ou chirurgie, et la prévention vise notamment la néphrotoxicité médicamenteuse et la prévention de la tubulopathie à l’iode.

💡 Astuce mémo

Gravité d’abord : K+ >6 avec ECG, acidose, OAP, HTA maligne, anurie ; différentiel : globe vésical ou reins <9 cm (MRC).

📖 5. Définition et étiologies de l’IRC

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale chronique : L’insuffisance rénale chronique est une altération progressive et permanente de la fonction rénale, aboutissant à une sclérose du parenchyme par destruction irréversible des néphrons.
• DFG ≤ 60 ml/min/1,73 m² : Le DFG correspond à la filtration glomérulaire et l’IRC est définie quand il reste ≤ 60 ml/min/1,73 m² pendant plus de 3 mois.
• Stades de la MRC : Les stades de la maladie rénale chronique classent l’IRC selon le niveau de DFG, avec des paliers du stade I au stade V.
• Polykystose rénale : La polykystose rénale est une atteinte héréditaire tubulaire caractérisée par de nombreux kystes bilatéraux dont le volume augmente progressivement.
• Maladies glomérulaires primitives : Les maladies glomérulaires primitives touchent exclusivement le rein et s’accompagnent d’une filtration devenue plus perméable avec protéines et globules rouges dans les urines.

📝 Points essentiels

• L’IRC nécessite 3 contrôles successifs de la fonction rénale pour confirmer la chronicité.
• Stade I correspond à un DFG entre 59 et 30 ml/min ; stade II à 29 à 15 ml/min ; stade terminal à DFG < 15 ml/min.
• Étiologie la plus citée : le diabète (20,6%) et l’atteinte vasculaire par hypertension artérielle avec néphroangiosclérose (22,5%) figurent parmi les principales causes.
• La glomérulonéphrite primitive est donnée à 20,3% avec notamment la maladie de Berger, l’hyalinose segmentaire focale et la forme à progression rapide.
• Les maladies acquises incluent aussi lupus (6,3%), glomérulonéphrites extra-membraneuses, maladie de Wegener et amylose.
• Sont aussi rapportées comme étiologies : uropathies et néphropathies interstitielles chroniques (11,8%) et maladies héréditaires (8,8%).

💡 Astuce mémo

DFG + durée + 3 contrôles : DFG ≤ 60 pendant > 3 mois, puis confirmation sur 3 prélèvements.

📖 6. Complications et prise en charge de l’IRC

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperkaliémie : Trouble hydro-électrolytique où le potassium sanguin augmente, favorisant des complications cardiaques lors des stades avancés de l’insuffisance rénale.
• Anémie de l’IRC : Complication hématologique liée à la baisse de production rénale d’érythropoïétine, responsable d’une diminution de la production des globules rouges.
• Troubles phosphocalciques : Ensemble des déséquilibres du calcium et du phosphore en insuffisance rénale, pouvant conduire à une hyperparathyroïdie et des calcifications.
• Trouble acido-basique : Déséquilibre de l’équilibre acide-base dans l’IRC, caractérisé par une diminution des bicarbonates et une acidose métabolique à corriger.

📝 Points essentiels

• Les œdèmes, l’HTA, l’AEG, la fatigabilité, la pollakiurie nocturne et le prurit sont des manifestations typiques d’une IRC à un stade très avancé.
• Quand le DFG < 40 ml/min, la baisse d’érythropoïétine entraîne une anémie par diminution de la production des globules rouges et de leur durée de vie.
• Les objectifs de correction sont une RA à 24 mmol/L avec NaHCO3 et une hémoglobine entre 11 et 12 g/dl.
• Le phosphore s’élimine mal en IRC et sa restriction avec chélateurs vise à éviter les calcifications vasculaires et la stimulation de la PTH.
• L’hyperkaliémie devient surtout préoccupante aux stades 4-5 et nécessite régime pauvre en K+ et contrôle de la kaliémie ; elle peut être déclenchée par une acidose sévère ou des médicaments hyperkaliémiants.
• La préparation aux suppléances inclut la vaccination précoce contre l’HVB (quand 30 < DFG < 60 ml/min) et la création d’un abord vasculaire avant un DFG ≤ 20 ml/min.

💡 Astuce mémo

DFG < 40 → Anémie ; RA 24 → Bicarbonates ; Hb 11-12 → Globules rouges ; Phosphore mal éliminé → PTH↑ et calcifications.

📖 7. Suppléances rénales

🔑 Notions clés & Définitions

• Suppléances rénales : Les suppléances rénales sont des techniques de remplacement partiel de la fonction d’épuration du rein, utilisées quand la prise en charge conservatrice ne suffit plus.
• EER : L’EER (épuration extrarénale) regroupe les techniques d’épuration comme l’hémodialyse, la filtration et la dialyse péritonéale, choisies selon l’urgence et le profil du patient.
• Hémodialyse : L’hémodialyse est une épuration où le sang circule au contact d’un dialyseur à travers une membrane semi-perméable avec un dialysat adapté.
• Hémofiltration : L’hémofiltration est une technique d’épuration surtout convective où des solutés sont entraînés avec l’eau filtrée puis remplacés par un liquide de substitution stérile.
• Dialyse péritonéale : La dialyse péritonéale utilise le péritoine comme membrane de dialyse, avec un dialysat introduit dans la cavité abdominale via un cathéter.

📝 Points essentiels

• Les suppléances rénales sont complémentaires et non concurrentes, et un passage entre techniques peut être envisagé selon les besoins du patient.
• La préparation au traitement inclut la préservation du réseau veineux, la vaccination contre l’hépatite B entre 30 et 60 ml/min de DFG, et la création d’un abord vasculaire avant un DFG proche de 20 ml/min.
• Indications d’EER: urémie ≥ 40 mmol/l, oligo-anurie > 72 h, acidose métabolique sévère avec pH < 7,15, hyperkaliémie menaçante (≥ 6 ou ≥ 5,5 mmol/l après traitement médical), ou œdème pulmonaire réfractaire.
• En hémodialyse, la membrane semi-perméable laisse passer l’eau et les substances de poids moléculaire < 70 kD, avec un dialysat de composition adaptée.
• En hémofiltration/hémodiafiltration, l’ultrafiltration peut retirer jusqu’à 3–4 L en 4 h et provoquer une hypotension, avec conduite à tenir: allonger, lever les pieds, perfuser du sérum physiologique et arrêter l’ultrafiltration.
• En dialyse péritonéale, deux modalités sont utilisées ; la DPCA avec stase 3–6 h (jusqu’à 10–12 h la nuit) et la DPA automatisée via un cycleur sur la nuit.

💡 Astuce mémo

HD = Hôte de dialyseur: membrane semi-perméable laisse passer l’eau et les molécules <70 kD.

📖 8. Complications de la dialyse

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypotension intradialytique : Complication de la dialyse où la baisse de pression artérielle survient surtout pendant l’hémodialyse ou l’hémodiafiltration, avec risque de malaise et perte de connaissance.
• Hémorragie de fistule : Complication liée à la désadaptation d’une aiguille sur la fistule, pouvant entraîner un saignement pendant la séance d’hémodialyse.
• Péritonite de dialyse péritonéale : Infection du péritoine compliquant la dialyse péritonéale, suspectée devant un dialysat trouble et confirmée par l’analyse du liquide.
• Liquide de dialyse trouble : Signe de surveillance de la dialyse péritonéale indiquant une possible infection du péritoine lorsque l’aspect n’est plus limpide.

📝 Points essentiels

• En hémodialyse/hémodiafiltration, l’hypotension peut venir de la circulation extracorporelle et de l’ultrafiltration, avec retrait pouvant atteindre 3-4 litres d’eau en 4h, exposant au malaise et jusqu’aux convulsions ou collapsus grave.
• Conduite à tenir en cas d’hypotension: allonger le patient, lever les pieds, perfuser du sérum physiologique et arrêter l’ultrafiltration sur la machine.
• Autres complications possibles de l’HD/HF/HDF : hypokaliémie avec troubles du rythme en fin de séance, hypoglycémie, hypophosphorémie et carences en vitamines/oligoéléments en HF, hémorragie sur fistule et risque de thrombose du filtre ou embolie gazeuse.
• En dialyse péritonéale, un dialysat trouble (non limpide) fait rechercher une infection du péritoine et la péritonite est une urgence.
• Pour la péritonite, le tableau associe douleurs abdominales et fièvre, avec une cytologie du liquide de dialyse > 100 éléments/mm3, et le traitement repose sur une antibiothérapie.
• La présence de fibrine peut être normale mais peut boucher le cathéter (entrée/sortie difficiles), et la conduite mentionnée est l’héparine.

💡 Astuce mémo

Péritonite DP = Douleur + Fièvre + Cytologie >100/mm3 → antibiotiques.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1943	Dialyse (« rein artificiel » de W. KOLFF)
2004	Classification RIFLE (en 2004) pour le diagnostic de l’IRA
2007	Classification AKIN (en 2007)
2013	Recommandations KDIGO 2013 pour le classement de l’IRA

📊 Tableaux de synthèse

IRA : étiologies et proportions

Type d’IRA	%	Idée clé
Obstructive	5%	IRA par obstruction des voies urinaires
Fonctionnelle	65%	IRA par hypoperfusion/déshydratation extra-cellulaire (pas de lésion rénale intrinsèque)
Organique	20%	IRA avec lésion rénale intrinsèque (NTA le plus souvent)
Poussée sur IRC	10%	Aggravation aiguë d’une IRC préexistante

Dialyse péritonéale : DPCA vs DPA

Modalité	Principe/rythme	Repère durée/exécution
DPCA	Stase entre les échanges	Stase 3–6 h (voire 10–12 h la nuit) ; branchement le soir ; débranchement le matin
DPA	Automatisée via cycleur	Échanges concentrés sur la nuit (cycleur), durée dialyse 8–11 h

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre maladie rénale et insuffisance rénale : une néphropathie peut exister avec créatinine normale au départ.
2. Croire que la diurèse suffit : oligurie/anurie ne sont présentes que dans < 50 % des cas.
3. Utiliser une « créatininémie » isolée : un même taux peut correspondre à des clairances très différentes selon masse musculaire, âge et poids.
4. Définir à tort l’IRC sans confirmation : il faut DFG ≤ 60 ml/min/1,73 m² pendant plus de 03 mois et 3 contrôles successifs.
5. Mélanger IRA et IRC à l’imagerie : des reins petits (< 9 cm) orientent la chronicité (contre N 12×6×3 cm).
6. Oublier la conduite sur IRA obstructive : les diurétiques sont contre-indiqués si obstacle, l’urgence est de lever l’obstacle (sonde/traitement).
7. Sous-estimer la dialyse péritonéale : un dialysat trouble fait rechercher une péritonite (urgence) et une cytologie > 100 éléments/mm3 oriente fortement.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’IRA comme une diminution brutale du débit de filtration glomérulaire entraînant rétention azotée et désordres hydroélectrolytiques, habituellement réversible.
2. Citer les critères biologiques pour retenir l’IRA : créatininémie > 150 μmol/L et/ou clairance < 60 ml/min (Cockcroft), et l’augmentation de 50 % si référence antérieure normale.
3. Expliquer pourquoi la clinique/diurèse est peu fiable dans l’IRA (oligurie/anurie < 50 % des cas) et rappeler que le diagnostic repose sur la biologie.
4. Connaître les classifications de l’IRA par stades (RIFLE en 2004, AKIN en 2007, KDIGO en 2013) fondées sur créatinine plasmatique et diurèse.
5. Ordonner le bilan d’IRA : bilan sanguin (créat, urée, électrolytes, acide urique), bilan urinaire (sédiment, ionogramme), quotients, et imagerie (échographie ± doppler, angio-IRM selon besoin).
6. Classer les étiologies de l’IRA : pré-rénale fonctionnelle (déshydratation/hypoperfusion), rénale organique (NTA surtout), post-rénale obstructive, et poussée sur IRC, avec les repères FE Na > 3 % et NaU > 20 mmol/L pour l’organique.
7. Décrire la recherche et la prise en charge initiale de la gravité en IRA : hyperkaliémie menaçante, acidose métabolique, OAP réfractaire, HTA maligne, anurie.
8. Exclure un globe vésical (sondage) et distinguer IRA vs IRC par signes de chronicité (taille des reins < 9 cm, troubles endocrine tels qu’anémie/hypocalcémie/hyperphosphorémie).
9. Poser la conduite thérapeutique symptomatique en IRA : correction hyperkaliémie (KAYEXALATE®), limitation hyperhydratation (diurétiques si non obstructif), correction acidose (bicarbonate), puis adaptation des médicaments selon DFG.
10. Expliquer la définition et le diagnostic de l’IRC : DFG ≤ 60 ml/min/1,73 m² pendant plus de 03 mois avec nécessité de 3 contrôles successifs (± marqueurs MRC).
11. Connaître les stades de MRC/IRC selon DFG : stade I (59–30), stade II (29–15), stade terminal ( < 15) et rappeler les complications clés (hyperkaliémie, anémie si DFG < 40, troubles phosphocalciques, acido-basique).
12. Présenter l’indication d’EER en IRC/IRA selon cours (urémie ≥ 40 mmol/l, oligo-anurie > 72 h, acidose sévère pH < 7,15, hyperkaliémie menaçante ≥ 6 ou ≥ 5,5 après traitement médical, œdème pulmonaire réfractaire) et citer les modalités (HD, HF/HDF, DPCA/DPA) avec au moins un point de complication/surveillance pour…