Scheda di revisione: Principes et techniques de la TPN

📋 Plan du Cours

1. Principes et mécanismes de la TPN
2. Décision, indications et contre-indications
3. Effets indésirables et complications
4. Suivi, durée et renouvellement
5. Précautions et arrêt du traitement
6. Préparation du lit et de la peau
7. Mousse, étanchéité et aspiration
8. Modèles particuliers de TPN

📖 1. Principes et mécanismes de la TPN

🔑 Notions clés & Définitions

• Thérapie par pression négative TPN : La thérapie par pression négative est un traitement local qui applique une dépression à une plaie via un système aspiratif et un pansement occlusif.
• Pansement occlusif : Le pansement occlusif forme un environnement fermé qui permet de maintenir la pression négative sur la plaie.
• Milieu humide de cicatrisation : Le maintien d’un milieu humide favorise les processus biologiques de cicatrisation au niveau de la plaie.
• Macrodéformation : La macrodéformation correspond à l’étirement visible lié à la contraction de la mousse sous l’effet de la pression négative.
• Microdéformation : La microdéformation correspond à des modifications au niveau cellulaire, entraînant étirement cellulaire et effets sur l’œdème et la perfusion.

📝 Points essentiels

• La TPN vise à maintenir un milieu humide, évacuer les exsudats pour limiter la macération, diminuer l’œdème et protéger contre l’infection.
• La pression négative répartit uniformément la pression, rapproche les berges et assure un contact direct et total du lit de la plaie.
• La microdéformation réduit l’œdème et favorise la perfusion, ainsi que la prolifération et la migration cellulaire.
• La stimulation de l’angiogénèse et la contraction des berges font partie des effets recherchés par la TPN.

💡 Astuce mémo

Dépression = Drainage + Berge qui se rapprochent (macro) et cellules qui bougent (micro).

📖 2. Décision, indications et contre-indications

🔑 Notions clés & Définitions

• Complexité de la plaie : La complexité de la plaie regroupe les caractéristiques locales qui influencent la cicatrisation sous TPN.
• État général du patient : L’état général du patient correspond aux facteurs systémiques qui modifient la capacité de cicatrisation et la tolérance à la TPN.
• Indications TPN : Les indications sont les situations cliniques où la TPN est proposée pour favoriser la cicatrisation ou la préparation à une couverture chirurgicale.
• Contre-indications absolues : Les contre-indications absolues sont des situations où la TPN est contre-indiquée sans recours.
• Contre-indications relatives : Les contre-indications relatives sont des facteurs de risque où la TPN peut être envisagée mais nécessite une évaluation renforcée.

📝 Points essentiels

• Les facteurs locaux de complexité incluent notamment présence de tissus nécrotiques, infection (biofilm), ischémie et hypergranulation.
• Les facteurs patients cités comprennent malnutrition, déshydratation, insuffisance artérielle, obésité, déficit immunitaire et médicaments comme corticostéroïdes ou anticoagulants.
• Indications listées : plaies aiguës, plaies chroniques, plaie traumatique non suturable, escarre stade 3 ou 4 pour couverture chirurgicale, désunion opératoire, pied diabétique à perte de substance, plaie tumorale après large exérèse.
• Contre-indications absolues listées : tissus nécrotiques significatifs, anticoagulothérapie non contrôlée, infection profonde active non traitée (ostéomyélite), état de choc, structures vitales non protégées et fracture ouverte non stabilisée.
• Contre-indications relatives listées : risque élevé de saignement, insuffisance artérielle des membres inférieurs non revascularisés, et facteurs sociaux/psychologiques liés à la sécurité du patient.

💡 Astuce mémo

Décision en 3 axes : Plaie (local) + Patient (général) + Risques (absolu puis relatif).

📖 3. Effets indésirables et complications

🔑 Notions clés & Définitions

• Saignement local et hématome : Le saignement local et l’hématome sont des complications liées à l’intervention ou à une mauvaise utilisation, ou favorisées par des facteurs de risque.
• Macération de la peau environnante : La macération correspond à la dégradation cutanée autour de la plaie liée au maintien d’humidité excessive en contexte inadapté.
• Dermite et stress anxiété : La dermite et les réactions de stress ou d’anxiété reflètent des effets indésirables cutanés et psychologiques liés au traitement ou à sa contrainte.
• Choc hypovolémique : Le choc hypovolémique est une complication grave citée parmi les risques associés à la TPN.
• Asservissement permanent au dispositif : L’asservissement permanent au dispositif désigne la dépendance fonctionnelle au matériel pendant la durée du traitement.

📝 Points essentiels

• Les complications liées à la mauvaise utilisation ou aux paramètres incluent saignement local, hématome et douleur lors du retrait du pansement ou durant le fonctionnement.
• L’infection secondaire et la septicémie font partie des complications possibles.
• Des complications locales peuvent inclure une macération de la peau environnante et une plaie de pression due au dispositif.
• D’autres effets cités : allergie cutanée, bruit, fistule et choc hypovolémique.
• Le traitement peut aussi entraîner limitation de la mobilité, dermatite, stress et anxiété, avec odeurs en contexte de plaie de pression ou de situation mal contrôlée.

💡 Astuce mémo

Du local au systémique : douleur/saignement/peau → infection (septicémie) → gravité (choc hypovolémique).

📖 4. Suivi, durée et renouvellement

🔑 Notions clés & Définitions

• Changement de pansement : Le changement de pansement correspond au renouvellement du pansement sous TPN programmé selon l’état de la plaie et les exsudats.
• Évaluation et réévaluation : L’évaluation puis la réévaluation servent à vérifier si la TPN reste pertinente et à ajuster la poursuite du traitement.
• Durée maximale des séances : La durée maximale correspond au rythme de renouvellement indiqué pour la poursuite de la TPN selon la plaie et l’exsudat.
• Renouvellement après amorce : Le renouvellement après amorce décrit la fréquence de contrôle planifiée lors des premières semaines de TPN.

📝 Points essentiels

• Le pansement est changé toutes les 48 à 72 h selon l’état de la plaie et la quantité d’exsudats.
• Une fréquence indiquée est 1 fois par semaine.
• Une fréquence indiquée est toutes les 2 semaines suivant l’amorce de la TPN.
• La prescription de durée maximale mentionne 30 jours.
• Pour la réfection du pansement, il faut couper l’aspiration au minimum 1/2 h avant le retrait et ne pas laisser sans aspiration plus de 2 h sinon tout doit être changé.

💡 Astuce mémo

Fenêtre d’arrêt : 30 min avant, maximum 2 h sans aspiration.

📖 5. Précautions et arrêt du traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Protection des fistules : La protection des fistules correspond à la mise en place de mesures spécifiques pour limiter les risques liés au trajet des fistules pendant la TPN.
• Peau péri-lésionnelle : La peau péri-lésionnelle désigne la peau autour de la plaie qui doit être protégée pour éviter macération et lésions cutanées.
• Interfaces non adhérentes : Les interfaces non adhérentes sont des éléments placés au fond de la plaie ou sur des structures à protéger afin d’éviter l’adhérence et les traumatismes au retrait.
• Critères d’arrêt objectifs atteints : Les critères d’arrêt regroupent les conditions observables qui justifient la fin de la TPN.
• Non-collaboration du patient : La non-collaboration correspond à l’incapacité ou au refus du patient rendant la TPN trop risquée ou difficile à poursuivre.

📝 Points essentiels

• La taille et le poids du patient doivent être pris en compte car ils influencent le risque de déshydratation lié aux pertes.
• La mousse ne doit pas recouvrir la peau intacte et une protection péri-lésionnelle est recommandée avec film hydrocolloïde.
• Les critères d’arrêt cités incluent objectifs atteints et granulation déjà avant l’arrivée aux berges.
• L’arrêt est aussi justifié en cas de tissus nécrotiques, hypergranulation ou stagnation, ou si les effets indésirables deviennent trop importants.
• La poursuite est remise en cause en cas de patient non collaborant.

💡 Astuce mémo

Arrêt si ça marche trop tôt ou trop mal : objectifs atteints, hypergranulation/nécrose, stagnation, effets trop importants, ou patient non collaborant.

📖 6. Préparation du lit et de la peau

🔑 Notions clés & Définitions

• Détersion chirurgicale préalable : La détersion chirurgicale préalable correspond au retrait des tissus indésirables avant la mise en place de la TPN pour sécuriser le lit de plaie.
• Structures anatomiques à protéger : Les structures anatomiques à protéger sont des éléments (nerfs, tendon, ligaments, os) identifiés pour éviter tout contact ou traumatisme par le pansement.
• Irrigation au sérum physiologique : L’irrigation au sérum physiologique consiste à nettoyer la plaie avant application du pansement, afin de préparer un lit adéquat.
• Interface si besoin : L’interface si besoin est un élément placé entre la plaie et la mousse pour adapter la prise en charge et protéger le lit.
• Spray skin barrier : Le spray skin barrier est une protection cutanée péri-lésionnelle utilisée pour préserver la peau autour de la plaie.

📝 Points essentiels

• Le lit de la plaie doit être préparé avec absence de tissus nécrotiques et détersion chirurgicale préalable.
• Il faut vérifier l’absence de saignement et repérer les structures anatomiques à protéger comme nerfs, tendon, ligaments et os.
• La préparation inclut irrigation au sérum physiologique puis séchage par tamponnement, en faisant attention aux bourgeons.
• Une interface peut être appliquée si besoin, avec des exemples cités comme tulle gras ou Mépitel.
• Pour la peau péri-lésionnelle : lavage, séchage attentif, élimination de corps gras, puis protection par spray skin barrier ou hydrocolloïde.

💡 Astuce mémo

Lit propre et sécurisé (détersion + pas de saignement), peau protégée (sécher + barrer).

📖 7. Mousse, étanchéité et aspiration

🔑 Notions clés & Définitions

• Mousse noire : La mousse noire est hydrophobe et sert à éliminer les exsudats en assurant une interface mousse-tissu avec distribution de la pression négative.
• Mousse blanche : La mousse blanche est hydrophile, retient l’humidité et est indiquée notamment en présence de tunnels ou pour protéger des organes exposés comme tendons et os.
• Pont cutanés : Un pont cutané est une configuration de mousse permettant de relier des zones entre lesquelles il faut maintenir l’aspiration sans contact direct avec la peau saine.
• Éviter les pansements circonférentiels : Éviter les pansements circonférentiels correspond à une précaution pour prévenir des problèmes de perfusion nécessitant le contrôle des pouls.
• Aspiration -80 à -125 mmHg : Les valeurs -80 à -125 mmHg correspondent aux pressions négatives souvent utilisées selon la prescription et le contexte clinique.

📝 Points essentiels

• La mousse noire repousse l’eau et est conçue à pores ouverts, ce qui favorise l’élimination des exsudats et la stimulation du tissu de granulation.
• La mousse blanche retient l’humidité, a une résistance à la traction supérieure et une adhérence moindre, ce qui est surtout indiqué pour tunnels et décollement peu profond.
• La mousse ne doit jamais toucher la peau saine ni des structures anatomiques, et doit être choisie en taille et épaisseur adaptées avec biseautage des contours.
• Pour l’étanchéité, la peau périphérique doit être séchée et le champs adhésif découpé en bandes, en évitant les pansements circonférentiels.
• Pour l’aspiration, le trou d’accès doit être de taille max 2 €, l’installation doit se faire sur une surface plane en évitant zone péri-anale, reliefs osseux et zones d’appui, avec souvent -80 à -125 mmHg en continu le plus souvent.

💡 Astuce mémo

Noire = drain (hydrophobe), blanche = garde (hydrophile) et protège tunnels/organes exposés.

📖 8. Modèles particuliers de TPN

🔑 Notions clés & Définitions

• PICO : PICO est un modèle particulier de TPN cité comme option dans le cadre de traitements avec pression négative.
• TPN avec irrigation : La TPN avec irrigation est une variante de modèle particulier mentionnée pour le cas de certaines configurations de pansement.
• Base argent : La base argent est une condition de pansement évoquée dans le texte associée à une utilisation particulière nécessitant prudence lors de l’organisation du dispositif.

📝 Points essentiels

• Un modèle particulier de TPN cité est PICO.
• Une variante de prise en charge mentionne PICO avec irrigation.
• Le texte signale une condition associée à une base argent et renvoie à une ressource vidéo pour illustration.

💡 Astuce mémo

PICO : standard, puis PICO avec irrigation (et prudence si base argent).

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre macrodéformation et microdéformation : la première est visible et rapproche les berges, la seconde agit au niveau cellulaire avec effets sur perfusion et prolifération.
2. Oublier que la mousse ne doit jamais être en contact avec la peau saine ou des structures anatomiques, ce qui expose à des lésions cutanées et à des complications.
3. Laisser la plaie sans aspiration trop longtemps lors du retrait : la consigne donnée est maximum 2 h sans aspi sinon tout doit être changé.
4. Choisir la mousse inadaptée : la mousse noire est hydrophobe pour drainer, alors que la mousse blanche est hydrophile et mieux adaptée aux tunnels/protections.
5. Mettre un pansement circonférentiel sans précautions : le texte insiste sur l’évitement et sur le contrôle des pouls.
6. Ne pas vérifier les contre-indications absolues comme anticoagulothérapie non contrôlée, infection profonde active non traitée ou état de choc avant de démarrer.

✅ Checklist Examen

1. Décrire le mécanisme de base de la TPN avec pansement occlusif et dépression pour maintenir un milieu humide.
2. Citer au moins deux effets recherchés de la TPN sur la cicatrisation et deux actions liées à la réduction de l’œdème ou à l’infection.
3. Expliquer les deux forces de la TPN en distinguant macrodéformation (bergess/ contact) et microdéformation (cellules/perfusion).
4. Lister 4 facteurs locaux pouvant augmenter la complexité ou influencer la cicatrisation (exemples fournis : nécrose, biofilm, ischémie, hypergranulation).
5. Lister 4 facteurs liés au patient qui influencent la cicatrisation (exemples fournis : malnutrition, déshydratation, insuffisance artérielle, déficit immunitaire).
6. Donner 4 indications de la TPN telles qu’elles sont énumérées (exemples fournis : plaie chronique, désunion opératoire, escarre stade 3-4, pied diabétique à perte de substance).
7. Donner 6 contre-indications absolues listées, en incluant au moins une liée aux tissus (nécrose) et une liée au patient (choc).
8. Donner 4 contre-indications relatives mentionnées, en incluant au moins un facteur de saignement et un facteur psychosocial/sécurité.
9. Citer 6 effets indésirables ou complications fréquents et préciser au moins trois catégories : saignement/douleur, infection, problèmes cutanés.
10. Donner les fréquences de changement de pansement et préciser la règle d’arrêt de l’aspiration avant retrait (minimum 1/2 h, maximum 2 h).
11. Donner la durée maximale de traitement mentionnée et les fréquences de renouvellement après amorce.
12. Décrire les précautions clés pour la peau péri-lésionnelle et la protection des fistules, ainsi que la règle “mousse ≠ peau saine”.
13. Décrire les étapes de préparation du lit : absence de nécrose/détersion, pas de saignement, repérage des structures à protéger, irrigation et séchage par tamponnement.
14. Décrire le choix et la pose de la mousse : taille/épaisseur, biseautage, jamais en contact avec peau saine/structures, et ce qu’on fait si plusieurs morceaux.