Ficha de revisão: Introduction aux soins de suite et réadaptation

📋 Plan du Cours

1. SMR : cadre réglementaire et spécialités
2. Spécialités SMR et cahier des charges
3. SMR Boucicaut : historique et statut
4. Organisation des niveaux et services
5. Admissions via Trajectoire et critères d’hospitalisation
6. Prise en charge pluridisciplinaire et synthèses
7. PPS et planification des objectifs de séjour
8. Secret professionnel et encadrement des stagiaires
9. PMSI et CSARR : codage et financement
10. Durée de séjour et catégories majeures cliniques

📖 1. SMR : cadre réglementaire et spécialités

🔑 Notions clés & Définitions

• SMR : Les soins médicaux et de réadaptation désignent des établissements de suite et de réadaptation orientés vers la prise en charge après l’hospitalisation.
• Décret n° 2022-25 du 11 janvier 2022 : Le décret du 11 janvier 2022 transforme les établissements de soins de suite et de réadaptation en SMR et impose un nouveau cadre.
• HAS : La HAS est l’autorité à laquelle les établissements SMR adressent leurs demandes d’autorisation de spécialité.
• SMR mention polyvalent : La mention polyvalent correspond à une spécialité SMR couvrant une prise en charge non limitée à un seul domaine.
• SMR mention gériatrie : La mention gériatrie vise une organisation adaptée aux besoins des patients âgés en soins médicaux et de réadaptation.

📝 Points essentiels

• Depuis le décret n° 2022-25 du 11 janvier 2022, les établissements de soins de suite et de réadaptation deviennent des SMR.
• Les SMR sont la suite directe des hôpitaux de MCO et peuvent accueillir les patients plus précocement.
• Les établissements doivent déposer auprès de la HAS des demandes d’autorisation de spécialité en respectant le nouveau cahier des charges.
• Les spécialités SMR incluent notamment : polyvalent, gériatrie, locomoteur, système nerveux, cardio-vasculaire, pneumologie, système digestif-endocrinologie-diabétologie-nutrition, brûlés, conduites additives, modalité «
• Les établissements SMR ne sont pas libres d’obtenir toutes les spécialités : ils doivent répondre à un cahier des charges précis et aux besoins du territoire.
• Les EAPA apparaissent pour la première fois comme professionnels requis en SMR spécialité « système digestif, endocrinologie, diabétologie, nutrition ».

💡 Astuce mémo

Décret 11/01/2022 = SMR + HAS + cahier des charges : spécialités autorisées, pas “au choix” (besoins du territoire).

📖 2. Spécialités SMR et cahier des charges

🔑 Notions clés & Définitions

• SMR Boucicaut : SMR Boucicaut : établissement de soins de suite et de réadaptation de la Croix Rouge Française MARDOR, organisé en plusieurs niveaux et spécialités.
• CMPR Mardor : CMPR Mardor : ancien nom de l’établissement avant le 1er avril 2019.
• Croix Rouge Française MARDOR : Croix Rouge Française MARDOR : organisme gestionnaire privé à but non lucratif de l’établissement SMR Boucicaut.
• EVC EPR : EVC EPR : unité accueillant des patients en état végétatif chronique et en état pauci relationnel, avec 8 lits en chambres individuelles.
• Hospitalisation de jour : Hospitalisation de jour : mode d’accueil comptant 70 patients, répartis entre neurologie, cardiologie et pneumologie.

📝 Points essentiels

• Date de changement de nom : l’établissement s’appelle SMR Boucicaut depuis le 1er avril 2019, auparavant il s’appelait CMPR Mardor.
• Statut et gestion : il s’agit d’un établissement privé à but non lucratif appartenant à la Croix Rouge Française MARDOR.
• Organisation par niveaux : le rez-de-chaussée regroupe accueil, cuisine, service technique, salle d’animation, pharmacie, vestiaires, salle à manger du personnel et services administratifs.
• Rééducation au 1er étage : on y trouve des plateaux techniques (cardio/pneumo, APA, kiné, ergo) et des bureaux (psychologues, neuropsychologues, orthophonistes, assistantes sociales, diététiciens, cadre de rééducation) +
• Neurologie au 2e étage : deux services distincts de 30 lits chacun (chambres simples ou doubles) et un service EVC EPR de 8 lits en chambres individuelles.
• Cardio/pneumo au 3e étage : 30 lits en cardiologie et 30 lits en pneumologie, avec secrétariat médical, bureaux de médecins et service informatique + nouveau plateau technique cardio/pneumo.

💡 Astuce mémo

SMR Boucicaut = 2-8-30-30 : neurologie (2×30), EVC/EPR (8), cardio (30), pneumo (30).

📖 3. SMR Boucicaut : historique et statut

🔑 Notions clés & Définitions

• Hospitalisation de jour : Mode de prise en charge où les patients viennent pour des soins sur la journée sans séjour complet.
• SMR Boucicaut : Établissement de soins de suite et de réadaptation accueillant des patients en neurologie, cardiologie et pneumologie.
• Métiers du SMR Boucicaut : Ensemble des professions médicales, paramédicales, éducatives, de support et administratives travaillant dans l’établissement.
• Personnel médical : Catégorie de professionnels comprenant notamment des médecins MPR et des spécialistes (cardiologue, pneumologue) ainsi qu’un pharmacien.
• Pathologies neurologiques : Ensemble des troubles pris en charge en neurologie, incluant AVC, SEP, Parkinson et certaines atteintes post-COVID.

📝 Points essentiels

• La capacité d’accueil mentionnée est de 20 patients en neurologie, 24 en cardiologie et 26 en pneumologie.
• Le SMR Boucicaut emploie 220 salariés selon la répartition des métiers listés.
• Les catégories de personnel comprennent personnel médical, psychologues, personnel soignant et médico-technique, assistant au personnel de soins paramédicaux, personnel éducatif et social, service support et personnel de
• Les métiers médicaux cités incluent médecins MPR, cardiologue, pneumologue et pharmacien.
• Les psychologues cités incluent neuropsychologue et psychologue.
• Les pathologies neurologiques listées incluent AVC, blessés médullaires (paraplégie, tétraplégie), SEP, maladie de Parkinson, Guillain-Barré, exérèse de tumeur cérébrale, traumatisme crânien, post-COVID (atteintes neuro)

💡 Astuce mémo

NEURO-CARDIO-PNEUMO : 20-24-26 (capacité) ; 220 salariés (taille) ; métiers = médical + psycho + soin + éducatif + support + administratif.

📖 4. Organisation des niveaux et services

🔑 Notions clés & Définitions

• Infarctus du myocarde : Pathologie cardiaque correspondant à un infarctus du myocarde, souvent prise en charge en SSR selon le dispositif associé.
• Insuffisance cardiaque : Pathologie cardiaque caractérisée par une insuffisance de la fonction de pompage, suivie en SSR avec rééducation et surveillance.
• Troubles du rythme : Ensemble de perturbations du rythme cardiaque pouvant nécessiter un dispositif ou une prise en charge spécialisée en SSR.
• PACE-MAKER : Dispositif implantable de stimulation cardiaque utilisé pour traiter certains troubles du rythme.
• DAI : Défibrillateur automatique implantable destiné à détecter et traiter des troubles graves du rythme.

📝 Points essentiels

• En cardiologie, l’IDM peut être pris en charge avec stent ou avec pontage, selon l’histoire et les besoins de soins du patient.
• En cardiologie, les problèmes de valve peuvent relever d’une réparation, d’un changement, ou de techniques de type Bentall ou Tirone David.
• En cardiologie, l’IC (insuffisance cardiaque) et les troubles du rythme sont des motifs de prise en charge en SSR.
• En cardiologie, le PM (pace-maker) et le DAI (défibrillateur automatique implantable) font partie des dispositifs cités pour les troubles du rythme.
• En pneumologie, la BPCO, l’emphysème, l’hyperventilation, le post-COVID et des actes comme la lobectomie sont listés comme pathologies suivies.
• La demande d’admission au SSR Boucicaut se fait via le logiciel « trajectoire », puis la pertinence est vérifiée par réunion médecins–responsables de services–équipe paramédicale avant réponse au service adresseur avec l

💡 Astuce mémo

IDM/valves/IC = cœur; PM/DAI = boîtiers; BPCO/post-COVID/lobectomie = poumons.

📖 5. Admissions via Trajectoire et critères d’hospitalisation

🔑 Notions clés & Définitions

• Trajectoire de soins : La trajectoire de soins décrit le parcours du patient au sein de l’établissement, avec des passages possibles d’un service à l’autre selon l’évolution de son état.
• Prescriptions médicales : Les prescriptions médicales sont des décisions du médecin qui organisent les soins et servent de base de travail à l’ensemble des professionnels.
• Dossier du Patient Unique : Le Dossier du Patient Unique (DPU) est le support central où sont consultables les prescriptions médicales via HM depuis un poste informatique.
• Synthèses pluridisciplinaires : Les synthèses pluridisciplinaires sont des temps de réévaluation collective qui ajustent les prescriptions et la prise en charge selon l’évolution du patient.
• Prise en charge pluridisciplinaire : La prise en charge pluridisciplinaire regroupe plusieurs métiers qui interviennent ensemble à différents niveaux de soins selon la dépendance et les objectifs.

📝 Points essentiels

• Les admissions et changements de service peuvent se faire dans les deux sens, par exemple en fin de séjour, en cas d’aggravation du handicap ou de fatigue excessive.
• Les E.APA, comme les autres professionnels de santé de l’établissement, travaillent sur prescriptions médicales.
• Les prescriptions médicales sont réalisées à l’entrée du patient puis réévaluées lors des synthèses.
• Les prescriptions médicales sont enregistrées dans le Dossier du Patient Unique (DPU), consultable via HM depuis un PC.
• La prise en charge pluridisciplinaire implique médecin, IDE et AS pour les soins quotidiens, et des professionnels de rééducation selon la prescription.
• Les horaires d’APA sont proposés en fonction du niveau d’autonomie et des autres prises en charge pour éviter une prise en charge trop tôt (ex. aide au lever le matin).

💡 Astuce mémo

Trajectoire = Ajustements (fin de séjour/aggravation/fatigue) ; Prescriptions = Entrée puis Synthèses ; DPU = Consultable via HM.

📖 6. Prise en charge pluridisciplinaire et synthèses

🔑 Notions clés & Définitions

• Communication d’équipe : La communication d’équipe est l’échange d’informations entre professionnels pour coordonner la prise en charge, même quand elle est difficile.
• Synthèse pluridisciplinaire : La synthèse pluridisciplinaire est une réunion structurée où plusieurs métiers partagent bilans, objectifs et décisions pour un patient.
• Neurologie : La neurologie est un service où les synthèses suivent un rythme hebdomadaire par service et par semaine.
• Cardiologie : La cardiologie est un service où les synthèses incluent l’entrée des patients de la semaine précédente et la validation du séjour.
• PPS plan personnalisé de santé : Le PPS est le plan de santé du patient créé et validé pendant la synthèse, puis présenté et signé par le patient.

📝 Points essentiels

• En neurologie, il y a une synthèse par service et par semaine, avec 1 synthèse du lundi au jeudi (4 services).
• En cardiologie, les synthèses ont lieu tous les mercredis avec une synthèse d’entrée des patients de la semaine précédente et la pose des objectifs de séjour.
• En pneumologie, les synthèses ont lieu tous les jeudis avec une synthèse des nouveaux patients et un point sur les patients en cours de séjour.
• En neurologie, la liste des patients passant en synthèse est décidée chaque semaine par le médecin, mais tout professionnel peut demander un échange si besoin.
• Un patient passe en synthèse une fois par mois.
• À la synthèse initiale en neurologie, un point médical d’entrée est fait puis chaque professionnel présente son bilan et ses objectifs de travail, ce qui conduit à la création du PPS.

💡 Astuce mémo

Neurologie = Lundi→Jeudi (4 services), Cardiologie = Mercredi (semaine précédente), Pneumo = Jeudi (nouveaux + suivi).

📖 7. PPS et planification des objectifs de séjour

🔑 Notions clés & Définitions

• PPS : Le PPS est un document de projet de soins qui formalise les objectifs du séjour, leur hiérarchisation et les modalités de prise en charge à mettre en œuvre.
• Synthèse hebdomadaire : La synthèse hebdomadaire est une réunion de suivi où l’équipe discute des patients concernés, des bilans d’entrée et des décisions de séjour.
• Réadaptation cardiaque : La réadaptation cardiaque est le type de séjour dont la pertinence est évaluée lors des synthèses avant de fixer les objectifs du séjour.
• Réadaptation pneumologique : La réadaptation pneumologique est le type de séjour dont la pertinence est évaluée lors des synthèses avant de fixer les objectifs et la date de sortie.
• Secret professionnel : Le secret professionnel impose aux professionnels de santé de ne pas divulguer les informations relatives aux patients, qu’elles soient médicales ou privées.

📝 Points essentiels

• En cardiologie, la synthèse évoque les patients rentrés la semaine précédente et les bilans d’entrée de chaque professionnel.
• En cardiologie, la pertinence du séjour en réadaptation cardiaque est validée avant de déterminer et hiérarchiser les objectifs du séjour.
• En cardiologie, le PPS est créé et validé puis présenté au patient et signé par celui-ci le lendemain.
• En pneumologie, la synthèse évoque les patients rentrés la semaine précédente et aussi ceux avec des problématiques de santé particulières.
• En pneumologie, la pertinence du séjour en réadaptation pneumologique est validée, puis les objectifs sont déterminés et hiérarchisés et la date de sortie est fixée.
• Lors des synthèses suivantes, les problématiques particulières sont abordées, les objectifs sont requalifiés et la date de sortie peut être modifiée.

💡 Astuce mémo

Cardio : objectifs d’abord, PPS signé le lendemain ; Pneumo : objectifs + date de sortie, puis requalification aux synthèses suivantes.

📖 8. Secret professionnel et encadrement des stagiaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Secret professionnel : Obligation pour les professionnels de santé de ne pas divulguer les informations relatives aux patients, qu’elles soient médicales ou personnelles.
• Professionnels de santé soumis au secret : Ensemble des personnes participant directement ou indirectement à la prise en charge, y compris les étudiants en santé.
• Informations couvertes par le secret : Ensemble des données confiées, mais aussi des faits observés, lus, entendus, constatés ou compris par le professionnel.
• PMSI : Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information, outil de description et de mesure médico-économique de l’activité hospitalière.
• CSARR : Dispositif mentionné dans le cours au même titre que le PMSI, lié au cadre de recueil/traitement de l’activité hospitalière.

📝 Points essentiels

• Le secret professionnel couvre les informations d’ordre médical comme les éléments de la vie privée du malade.
• Le secret s’applique aussi aux faits que le professionnel a vus, lus, entendus, constatés ou compris, pas seulement aux confidences.
• Le secret professionnel vise à protéger l’intimité, la vie privée et les intérêts de la personne soignée.
• Le secret professionnel fonde une relation de confiance permettant au patient de parler sans crainte de jugement.
• Le non-respect du secret expose à une sanction pénale : 1 an d’emprisonnement et 15 000€ d’amende.
• Le non-respect expose aussi à une sanction disciplinaire : interdiction d’exercer temporaire ou définitive, avec licenciement et radiation de l’Ordre.

💡 Astuce mémo

Secret = tout ce que tu sais sur le patient (médical + privé), même si tu ne te l’a pas dit : tu ne le divulges pas.

📖 9. PMSI et CSARR : codage et financement

🔑 Notions clés & Définitions

• PMSI : Le PMSI est un outil de description et de mesure médico-économique de l’activité hospitalière, utilisé pour évaluer l’activité des établissements.
• CSARR : Le CSARR est la base de tarification qui permet d’associer un tarif national à chaque prestation déclarée dans le cadre du PMSI.
• Allocation budgétaire : L’allocation budgétaire est le mécanisme de financement où les données d’activité servent à répartir les ressources entre établissements.
• CMC Catégories Majeures Cliniques : Les CMC sont des regroupements cliniques utilisés pour classer les patients et déterminer le tarif journalier dans le PMSI.
• ARS : L’ARS est l’agence régionale qui module le financement des établissements à partir des tarifs issus des prestations déclarées.

📝 Points essentiels

• L’information issue du PMSI décrit et mesure l’activité hospitalière et sert de base à l’évaluation médico-économique.
• Le PMSI est obligatoire depuis la loi du 31 juillet 1991, qui impose aux établissements de santé d’évaluer et d’analyser leur activité.
• Le PMSI vise notamment l’allocation budgétaire : l’activité de prise en charge des malades de tous les établissements est déclarée.
• Un tarif national est appliqué à chaque prestation déclarée, et la somme de ces tarifs permet à l’ARS de moduler le financement.
• Le financement est dit à l’activité réelle, car il dépend des prestations déclarées et de leur tarification.
• Le tarif journalier est défini en évaluant le patient chaque semaine via une grille de CMC, au nombre de 14 (exemples : cardio-vasculaire et respiratoire, neuro-musculaire, santé mentale, sensoriel et cutané, rhumato-ort

📖 10. Durée de séjour et catégories majeures cliniques

🔑 Notions clés & Définitions

• CSARR : Le CSARR est un catalogue qui liste et permet de coder les actes de rééducation et de réadaptation réalisés en SMR.
• PMSI en SMR : Le PMSI en SMR est le recueil d’informations réglementaire qui s’appuie sur le codage des activités pour décrire l’activité des professionnels.
• DKR : DKR est un type de code utilisé pour identifier des activités de rééducation dans le CSARR.
• EQR : EQR est un type de code utilisé pour identifier des activités de rééducation dans le CSARR.
• EVC EPR : EVC EPR désigne des situations neurologiques où la durée de séjour n’est pas fixée à l’avance.

📝 Points essentiels

• La durée de séjour est définie à l’entrée à partir de l’évaluation médicale réalisée au préalable.
• La durée de séjour peut évoluer pendant le séjour si le patient se dégrade ou rencontre des difficultés non prévues à l’arrivée.
• En neurologie, les séjours vont de quelques semaines à plusieurs mois, et peuvent atteindre des années dans des cas exceptionnels.
• En cardiologie, la durée de séjour est approximativement d’environ un mois.
• En pneumologie, les séjours sont légèrement plus longs que ceux de cardiologie.
• En EVC EPR, il n’existe pas de durée de séjour fixée à l’avance.

💡 Astuce mémo

Neurologie = « variable large », Cardiologie ≈ 1 mois, Pneumologie = un peu plus long, EVC/EPR = « pas de durée fixée ».

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
11 jan 2022	Décret n° 2022-25 : transformation des établissements de soins de suite et de réadaptation en SMR
1er avril 2019	Ouverture du SMR Boucicaut (auparavant CMPR Mardor)
31 juillet 1991	Loi rendant le PMSI obligatoire pour l’évaluation et l’analyse de l’activité des établissements de santé

📊 Tableaux de synthèse

Synthèse pluridisciplinaire par spécialité

Spécialité	Fréquence	Contenu clé
Neurologie	1 synthèse par service par semaine (lundi à jeudi)	Bilan et objectifs ; liste des patients décidée par le médecin ; PPS créé à la synthèse initiale
Cardiologie	Tous les mercredis	Entrée des patients de la semaine précédente + pose des objectifs ; pertinence du séjour en réadaptation cardiaque validée ; PPS signé le lendemain
Pneumologie	Tous les jeudis	Nouveaux patients + point sur patients en cours ; pertinence du séjour en réadaptation pneumologique validée ; objectifs et date de sortie fixés ; requalification aux synthèses suivantes

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre SMR et SSR : le cours précise que les établissements de soins de suite et de réadaptation deviennent SMR depuis le décret du 11 jan 2022.
2. Croire que les SMR choisissent librement leurs spécialités : le cours insiste sur un cahier des charges précis et les besoins du territoire.
3. Mélanger les capacités d’accueil : neurologie 2×30 (ou 20 en hospitalisation complète selon la diapo), EVC/EPR 8, cardiologie 30, pneumologie 30, et HDJ 70 avec 20/24/26.
4. Inverser les synthèses : neurologie lundi→jeudi (4 services), cardiologie le mercredi (semaine précédente), pneumologie le jeudi (nouveaux + suivi).
5. Penser que les prescriptions ne changent pas : elles sont faites à l’entrée puis réévaluées lors des synthèses et enregistrées au DPU.
6. Oublier que l’APA dépend du niveau d’autonomie et des autres prises en charge : un patient aidé le matin ne doit pas être pris trop tôt.
7. Confondre secret professionnel et confidentialité : le secret couvre aussi ce que le professionnel a vu, lu, entendu, constaté ou compris, pas seulement ce qui est confié.

✅ Checklist Examen

1. Définir SMR et expliquer ce que change le décret n° 2022-25 du 11 jan 2022 (suite directe des MCO, accueil plus précoce, nouveau cadre).
2. Lister les spécialités SMR et rappeler que l’établissement n’est pas libre de les obtenir : cahier des charges + besoins du territoire.
3. Expliquer le statut du SMR Boucicaut : privé à but non lucratif, appartenant à la Croix Rouge Française MARDOR, et le changement de nom (CMPR Mardor → SMR Boucicaut).
4. Décrire l’organisation en 4 niveaux : rez-de-chaussée (accueil/cuisine/technique/animation/pharmacie/vestiaires/administratif), 1er étage (rééducation + HDJ neuro et cardio/pneumo), 2e étage (neurologie 2×30 + EVC/EPR 8)
5. Décrire l’organisation des étages supérieurs : 3e étage (cardiologie 30 + pneumologie 30 + secrétariat médical + bureaux + informatique + plateau technique).
6. Donner les capacités d’accueil et distinguer hospitalisation complète vs hospitalisation de jour (70 en HDJ avec 20/24/26).
7. Connaître les pathologies citées en neurologie, cardiologie et pneumologie (ex : AVC, SEP, Parkinson, IDM/stent/pontage/valves/IC/PM/DAI, BPCO/lobectomie/post-COVID/hyperventilation/emphysème).
8. Expliquer le parcours d’admission : demande via « trajectoire », réunion médecins + responsables de services + équipe paramédicale pour vérifier pertinence et faisabilité, puis réponse au service adresseur avec le jour d
9. Expliquer les critères de choix hospitalisation complète vs HDJ et le fait que le passage est possible dans les deux sens (fin de séjour, aggravation, fatigue excessive).
10. Expliquer le rôle des prescriptions médicales : faites à l’entrée, réévaluées lors des synthèses, travaillées par l’équipe, et consultables dans le Dossier du Patient Unique (DPU) via HM depuis un PC.
11. Maîtriser l’organisation des synthèses : neurologie (1 synthèse par service par semaine lundi→jeudi), cardiologie (tous les mercredis : entrée semaine précédente + objectifs), pneumologie (tous les jeudis : nouveaux + en
12. Décrire la logique du PPS : créé et validé en synthèse, présenté et signé par le patient le lendemain ; en cardiologie objectifs d’abord puis PPS ; en pneumologie objectifs + date de sortie puis requalification ; en fin/
13. Expliquer le secret professionnel : ce qu’il couvre (médical + privé + faits observés/entendus/compris), à qui il s’applique (y compris étudiants en santé), et les sanctions pénales et disciplinaires mentionnées.
14. Expliquer PMSI et CSARR : PMSI outil de description/mesure médico-économique obligatoire depuis 31 juillet 1991, financement à l’activité réelle via tarifs nationaux et ARS ; CSARR catalogue des actes codés en SMR (DKR/E