Ficha de revisão: Médicaments de l’hypertension artérielle

📋 Plan du Cours

1. Définition et seuils de l’HTA
2. Régulation et conséquences artérielles
3. Prise en charge de l’HTA
4. Effets indésirables généraux
5. Inhibition du système sympathique
6. Inhibition du système rénine-angiotensine
7. Vasodilatateurs et inhibiteurs calciques
8. Diurétiques et associations

📖 1. Définition et seuils de l’HTA

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypertension artérielle : Une augmentation anormale et persistante de la pression du sang sur la paroi des artères.

★ À maîtriser

📌 L’HTA essentielle n’a pas de cause connue identifiée mais est favorisée par des facteurs de risque, tandis que l’HTA secondaire est liée notamment à une pathologie hormonale ou artérielle.

• L’HTA est définie par une pression systolique d’au moins 140 mmHg ou une pression diastolique d’au moins 90 mmHg, confirmée lors de trois consultations successives sur trois à six mois.

📌 En cas d’HTA sévère confirmée, avec une pression systolique supérieure à 180 mmHg et/ou une pression diastolique supérieure à 110 mmHg, un traitement pharmacologique doit être instauré sans délai.

Compléments

• La pression artérielle est considérée comme normale sous 140/90 mmHg au cabinet et sous 135/85 mmHg en automesure à domicile.

📌 L’HTA blouse blanche associe une pression élevée en consultation à une pression diurne moyenne inférieure à 135/85 mmHg en dehors du cabinet et relève habituellement d’une surveillance annuelle et de mesures hygiéno-diététiques plutôt que d’un traitement antihypertenseur.

💡 Astuce mémo

Cabinet 14/9, domicile 135/85

📖 2. Régulation et conséquences artérielles

★ À maîtriser

📌 La pression systolique correspond à la pression maximale lors de la contraction et de l’éjection cardiaques, tandis que la pression diastolique correspond à la pression minimale lors du relâchement et du remplissage du cœur.

📐 Formule — La pression artérielle dépend du produit des résistances périphériques et du débit cardiaque : $PA = R \times DC$.

📌 La pression artérielle augmente lorsque le débit cardiaque augmente par élévation de la fréquence cardiaque ou du volume sanguin, ou lorsque les résistances périphériques augmentent par vasoconstriction.

• La mauvaise irrigation des organes cibles par l’HTA augmente le risque d’accident vasculaire cérébral, d’infarctus du myocarde et d’insuffisance rénale, et 13 % des décès seraient liés à ses complications selon l’Organisation mondiale de la santé.

Compléments

• La pression artérielle est basse la nuit en position allongée, augmente en position debout et augmente davantage lors d’un effort physique.

• L’HTA accélère le vieillissement artériel, rigidifie les grosses artères et épaissit les petites artères en réduisant leur lumière et leur capacité de dilatation.

📖 3. Prise en charge de l’HTA

★ À maîtriser

• La prise en charge commence par des mesures hygiéno-diététiques, puis un traitement antihypertenseur est proposé en cas d’échec, tandis que les mesures hygiéno-diététiques sont poursuivies au long cours.

• Les mesures hygiéno-diététiques comprennent la réduction du sel et de l’alcool, l’activité physique régulière, la perte de poids en cas de surcharge pondérale, une alimentation riche en fruits et légumes et l’arrêt du tabac.

• Les antihypertenseurs réduisent le débit cardiaque en diminuant la fréquence cardiaque avec les bêta-bloquants ou le volume sanguin avec les diurétiques.

Compléments

• Les antihypertenseurs réduisent les résistances périphériques en inhibant les systèmes vasoconstricteurs ou en stimulant la vasodilatation par les dérivés nitrés et les inhibiteurs calciques.

💡 Astuce mémo

Hygiène d’abord, médicaments ensuite

📖 4. Effets indésirables généraux

🔑 Notions clés & Définitions

• Hypotension orthostatique : Une diminution d’au moins 20 mmHg de la pression systolique et/ou d’au moins 10 mmHg de la pression diastolique, ou la survenue de vertiges ou d’un malaise dans les cinq minutes suivant le passage couché-debout.

★ À maîtriser

• L’hypotension est le principal effet indésirable général des antihypertenseurs et peut provoquer des chutes, des vertiges et des confusions mentales.

Compléments

• Les autres effets indésirables possibles des antihypertenseurs comprennent la toux sèche, l’hyperkaliémie, la déshydratation, l’hypokaliémie, la bradycardie, la tachycardie, les céphalées et l’asthme.

📖 5. Inhibition du système sympathique

★ À maîtriser

• Les inhibiteurs sympathiques centraux diminuent l’activité sympathique dans le bulbe rachidien, ce qui réduit la fréquence cardiaque, les résistances périphériques et l’activité du système rénine-angiotensine-aldostérone.

• L’arrêt brutal de la clonidine ou de l’alpha-méthyldopa peut provoquer un effet rebond hypertensif.

• Les alpha-bloquants bloquent les récepteurs alpha1 post-synaptiques et diminuent l’effet constricteur de la noradrénaline, ce qui réduit les résistances vasculaires périphériques.

• Les bêta-bloquants diminuent par blocage bêta1 la fréquence cardiaque, la contractilité, la conduction auriculoventriculaire et la sécrétion de rénine.

• Les bêta-bloquants sont contre-indiqués dans l’asthme et le syndrome de Raynaud sévère, et sont utilisés avec précaution dans l’artériopathie des membres inférieurs, le diabète et la bronchopneumopathie chronique obstructive.

Compléments

• La clonidine, la rilménidine, la moxonidine et l’alpha-méthyldopa sont des inhibiteurs sympathiques centraux de seconde intention souvent mal tolérés et pouvant provoquer une sédation.

• Les alpha-bloquants exposent à une hypotension orthostatique, une rétention hydrosodée avec prise de poids et œdèmes, ainsi qu’à une tachycardie, ce qui impose une augmentation progressive de la posologie.

• Les bêta-bloquants nécessitent des posologies individuelles atteintes par paliers, une surveillance du rythme cardiaque et de la pression artérielle, et un arrêt non brutal ; leur DCI se termine par « -lol ».

📖 6. Inhibition du système rénine-angiotensine

★ À maîtriser

• Les IEC diminuent la production d’angiotensine II, la vasoconstriction et la sécrétion d’aldostérone, tout en diminuant la dégradation de la bradykinine.

• Les IEC sont des antihypertenseurs de première intention indiqués notamment dans l’insuffisance cardiaque, après infarctus du myocarde et chez certains patients à haut risque vasculaire.

• Les IEC peuvent provoquer une toux sèche persistante, un œdème angioneurotique et une hyperkaliémie, et sont contre-indiqués pendant la grossesse et l’allaitement.

• Les ARA2 s’opposent de manière compétitive aux effets de l’angiotensine II en bloquant les récepteurs AT1.

Compléments

• Les ARA2 sont des traitements de première intention indiqués notamment dans l’insuffisance cardiaque et l’insuffisance rénale du diabétique de type 2 avec protéinurie, et ils exposent à l’hyperkaliémie sans provoquer de toux habituelle.

• La dénomination commune internationale des IEC se termine par « -pril », tandis que celle des ARA2 se termine par « -sartan ».

📖 7. Vasodilatateurs et inhibiteurs calciques

🔑 Notions clés & Définitions

• Inhibiteurs calciques : Bloquent les canaux calciques voltage-dépendants et inhibent l’entrée du calcium dans les cellules.

★ À maîtriser

• Les vasodilatateurs musculotropes agissent directement sur les cellules musculaires lisses artérielles et comprennent les vasodilatateurs, les dérivés nitrés et les inhibiteurs calciques.

• Les inhibiteurs calciques sont utilisés dans l’HTA et l’angor, ainsi que dans certaines indications comme l’hémorragie cérébrale avec la nimodipine et la prévention de la migraine.

Compléments

• Le minoxidil et l’hydralazine sont peu utilisés comme vasodilatateurs car ils provoquent une tachycardie réactionnelle.

• Les dérivés nitrés sont indiqués dans l’angor et les urgences hypertensives, mais peuvent provoquer une tachycardie et des céphalées.

• Les inhibiteurs calciques peuvent provoquer un effet inotrope négatif, une bradycardie, une tachycardie réflexe, des flushs, des œdèmes, des céphalées et une constipation.

📖 8. Diurétiques et associations

🔑 Notions clés & Définitions

• Diurétique : Un produit qui augmente le volume des urines en favorisant la fuite urinaire de sodium, suivie d’eau.

★ À maîtriser

• Les diurétiques thiazidiques inhibent le cotransporteur Na+/Cl−, ont une puissance plus faible mais une action plus prolongée que les diurétiques de l’anse, et produisent une diurèse progressive et modérée.

• Les diurétiques thiazidiques sont des antihypertenseurs de première intention, notamment l’indapamide et l’hydrochlorothiazide, et sont inefficaces en cas d’insuffisance rénale sévère.

• Les principaux effets indésirables des diurétiques thiazidiques sont l’hypokaliémie, l’hypovolémie, l’hypotension, la déshydratation, l’hyperuricémie, l’hyperglycémie, l’hypochlorémie et l’hypercalcémie.

📌 Lorsque la monothérapie est insuffisante, l’association de médicaments ayant des mécanismes différents peut améliorer le contrôle tensionnel et limiter certains effets indésirables.

• Les associations pertinentes comprennent un IEC ou un ARA2 hyperkaliémiant avec un diurétique thiazidique hypokaliémiant, ainsi qu’un inhibiteur calcique tachycardisant avec un bêta-bloquant bradycardisant.

Compléments

• La surveillance des diurétiques comprend la natrémie, la kaliémie, la calcémie, la créatininémie, l’urée et la glycémie, avec une prise préférentielle le matin.

• Une association fixe en un seul comprimé favorise l’observance par une prise unique, mais empêche de modifier séparément les doses et leur rapport.

📊 Tableaux de synthèse

Principales classes de première intention

Classe	Mécanisme principal	Effets indésirables à retenir
Diurétiques thiazidiques	Excrétion de sodium et d’eau	Hypokaliémie, déshydratation
Inhibiteurs calciques	Blocage de l’entrée du calcium	Œdèmes, céphalées
IEC	Diminution de l’angiotensine II et de l’aldostérone	Toux, hyperkaliémie
ARA2	Blocage des récepteurs AT1	Hyperkaliémie, absence habituelle de toux