Ficha de revisão: Principes et gestion de l’insuffisance rénale

📋 Plan du Cours

1. Définition et critères de maladie rénale chronique
2. Estimation du DFG et mesure directe
3. Stades de l’IRC et rythme de progression
4. Diagnostic étiologique et facteurs de progression
5. Retentissement de l’IRC et complications majeures
6. Traitements de suppléance et modalités de dialyse

📖 1. Définition et critères de maladie rénale chronique

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale chronique : L’insuffisance rénale chronique correspond à une diminution irréversible du débit de filtration glomérulaire (DFG).
• Maladie rénale chronique : La maladie rénale chronique se définit par une atteinte rénale présente depuis plus de 3 mois, avec critères biologiques, morphologiques ou histologiques.

📝 Points essentiels

• Une MRC est retenue si DFG < 60 ml/min/1,73 m2 pendant > 3 mois, ou s’il existe une anomalie rénale morphologique/histologique cliniquement significative.
• Une MRC peut aussi être définie par une anomalie de la composition du sang ou de l’urine liée à une atteinte rénale, persistante > 3 mois.
• L’IRC résulte soit de l’évolution d’une MRC, soit de la non-récupération après une insuffisance rénale aiguë.

📖 2. Estimation du DFG et mesure directe

🔑 Notions clés & Définitions

• Créatininémie : La créatininémie est la concentration sanguine de créatinine, utilisée comme reflet indirect de la filtration glomérulaire.
• DFG : Le DFG est le débit de filtration glomérulaire, indicateur de la fonction rénale exprimé en mL/min/1,73 m2.

📝 Points essentiels

• Relation hyperbolique inverse : de faibles variations de créatininémie au début de la MRC peuvent correspondre à une perte importante de DFG, alors que des variations à créatininémie déjà élevée entraînent une baisse de
• Le DFG est considéré normal entre 90 et 120 mL/min/1,73 m2.
• Mesure directe du DFG : la source ne donne pas de méthode ni de seuils spécifiques dans cette section.

📖 3. Stades de l’IRC et rythme de progression

🔑 Notions clés & Définitions

• DFG : Le DFG est le débit de filtration glomérulaire, indicateur principal de la fonction rénale exprimé en ml/min/1,73 m2.
• Albuminurie : L’albuminurie correspond à la présence d’albumine dans les urines, utilisée pour stratifier la sévérité et guider les objectifs tensionnels.

📝 Points essentiels

• Les stades de l’IRC se structurent avec une progression allant des atteintes tubulaires/interstitielles puis glomérulaires, vasculaires, et héréditaires, avec une démarche diagnostique en étapes (imagerie, Doppler, proté
• La prise en charge vise à préciser le stade et le rythme évolutif puis à évaluer les facteurs de progression, notamment contrôle strict de la PA, baisse de la protéinurie et prévention des épisodes d’insuffisance rénale
• Objectifs de PA selon l’albuminurie : <130/80 mmHg si albuminurie ≥30 mg/24h (ou ≥30 mg/g) et <140/90 mmHg si albuminurie <30 mg/24h.

💡 Astuce mémo

PA = albumine : ≥30 → 130/80 ; <30 → 140/90.

📖 4. Diagnostic étiologique et facteurs de progression

🔑 Notions clés & Définitions

• Maladie rénale chronique : Maladie chronique caractérisée par une baisse durable de la fonction rénale, nécessitant d’en préciser le stade et le rythme évolutif.
• DFG : Débit de filtration glomérulaire, indicateur de la fonction rénale utilisé pour repérer un retentissement quand il est < 60 ml/min/1,73 m2.

📝 Points essentiels

• La prise en charge en 6 étapes comprend : affirmer la MRC, préciser stade et rythme, faire le diagnostic étiologique, évaluer les facteurs de progression, rechercher le retentissement si DFG < 60, puis rechercher les FRC
• Le contrôle strict de la pression artérielle et la baisse de la protéinurie reposent sur les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou les bloqueurs des récepteurs AT1 de l’angiotensine II
• Les facteurs de progression incluent aussi : prévention des épisodes d’insuffisance rénale aiguë et de la néphrotoxicité, restriction protidique modérée adaptée, et arrêt du tabac

💡 Astuce mémo

PA + protéinurie ↓ = IEC/ARA2 (AT1) + progression ralentie.

📖 5. Retentissement de l’IRC et complications majeures

📝 Points essentiels

• Section non générée — relancer la génération.

📖 6. Traitements de suppléance et modalités de dialyse

🔑 Notions clés & Définitions

• Transplantation rénale préemptive : La transplantation rénale préemptive consiste à réaliser une greffe avant le début de la dialyse chez un patient arrivant au stade V.
• Hémodialyse : L’hémodialyse est une technique de dialyse réalisée le plus souvent en France, basée sur des transferts à travers une membrane semi-perméable.

📝 Points essentiels

• Débuter la dialyse seulement si le stade V est atteint et qu’au moins un critère est présent (syndrome urémique, dénutrition, HTA/hyperhydratation résistante, hyperkaliémie et/ou acidose résistantes, troubles phospho-cal
• L’hémodialyse est la technique la plus utilisée en France (>90%) et se fait en 3 séances/semaine de 4 à 6 heures, avec abords le plus souvent par fistule artério-veineuse.
• La dialyse péritonéale traite à domicile et repose sur des échanges diffusifs (gradients) et une ultrafiltration par osmose avec solutions hypertoniques, en dialyse continue ambulatoire (3-5 échanges/j) ou automatisée (n

💡 Astuce mémo

Stade V + 1 critère = dialyse; sinon éviter l’urgence.

📊 Tableaux de synthèse

Stades de l’IRC selon le DFG

Stade	DFG (ml/min/1,73 m2)	Description
1	≥ 90	MRC avec fonction rénale normale
2	60-89	Insuffisance rénale légère
3A	45-59	Insuffisance rénale modérée
3B	30-44	Insuffisance rénale modérée
4	15-29	Insuffisance rénale sévère
5	< 15	Insuffisance rénale terminale

Quand débuter la dialyse vs transplantation préemptive

Option	Condition de début	Idée clé
Transplantation préemptive	Quand le malade arrive au stade V	Greffe avant le début de la dialyse
Dialyse	Stade V + au moins un critère (sauf exception)	Éviter le début en urgence

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre IRC et MRC : l’IRC correspond à la diminution irréversible du DFG, alors que la MRC est définie par une atteinte persistante > 3 mois.
2. Croire que la MRC se résume au DFG : une anomalie morphologique/histologique ou une anomalie du sang/urines persistante > 3 mois suffit aussi.
3. Mal interpréter la relation hyperbolique inverse : de petites variations de créatininémie au début peuvent traduire une perte importante de DFG.
4. Se tromper sur les seuils de DFG : la MRC/IRC est retenue avec DFG < 60 ml/min/1,73 m2, et le retentissement est recherché quand DFG < 60.
5. Inverser les objectifs tensionnels selon l’albuminurie : ≥30 mg/24h (ou mg/g) vise <130/80, alors que <30 vise <140/90.
6. Oublier que la vitesse de progression se calcule par DFG annéen – DFG annéen+1 et que le “rapide” est ≥5 ml/min/1,73 m2/an.
7. Penser qu’on débute la dialyse uniquement au stade V : la source impose aussi au moins un critère (syndrome urémique, dénutrition, HTA/hyperhydratation résistante, hyperkaliémie/acidose résistantes, troubles phospho-cal)

✅ Checklist Examen

1. Définir l’IRC comme diminution irréversible du DFG et préciser qu’elle résulte soit d’une MRC soit de la non-récupération après une IRA.
2. Définir la MRC : atteinte rénale présente depuis plus de 3 mois avec critères biologiques, morphologiques ou histologiques, ou anomalies du sang/urines persistantes.
3. Citer les critères chiffrés : DFG < 60 ml/min/1,73 m2 pendant > 3 mois et l’idée que des anomalies morphologiques/histologiques “cliniquement significatives” peuvent suffire.
4. Expliquer l’estimation du DFG via la créatininémie et la relation hyperbolique inverse (faibles variations précoces = perte importante).
5. Donner la plage de DFG considérée normale (90 à 120 ml/min/1,73 m2) et distinguer estimation vs mesure directe.
6. Lister les traceurs de mesure directe du DFG (inuline, EDTA Chrome-51, iothalamate iodé radioactif, iohexol) et leur intérêt quand le DFG calculé est discordant.
7. Reconstituer la démarche en 6 étapes dans l’ordre : affirmer MRC, stade/rythme, diagnostic étiologique, facteurs de progression, retentissement si DFG <60, facteurs de risque cardio-vasculaires.
8. Savoir les stades de l’IRC selon le DFG (1 à 5) et rappeler les marqueurs d’atteinte rénale persistants > 3 mois.
9. Calculer et classer le déclin annuel : modéré ≥1 et <5 ml/min/1,73 m2/an vs rapide ≥5 ml/min/1,73 m2/an.
10. Décrire le diagnostic étiologique par niveaux (obstacle chronique, tubulaires, interstitielles, glomérulaires, vasculaires, héréditaire) et les examens associés (échographie, Doppler, protéinurie/créatininurie, sédiment,
11. Donner les facteurs de progression et leurs prises en charge : contrôle strict PA, baisse protéinurie (cible 0.5 g/g), IEC ou ARA2, prévention IRA/néphrotoxicité, restriction protidique modérée, arrêt du tabac.
12. Maîtriser les objectifs de PA selon l’albuminurie (≥30 → <130/80 ; <30 → <140/90) et la cible de protéinurie (0.5 g/g ou 50 mg/mmol).
13. Décrire le retentissement quand DFG <60 : intoxication urémique, troubles hydro-électrolytiques (Na, K), équilibre acide-base (acidose), conséquences hématologiques, phospho-calciques, métaboliques/nutritionnelles et CV.
14. Savoir les principes de traitement de suppléance : transplantation préemptive au stade V, et dialyse seulement si stade V + au moins un critère (éviter l’urgence).