Ficha de revisão: Système de santé français : organisation et régulation

📋 Plan du Cours

1. Typologie et valeurs fondamentales du système de santé français
2. Universalisation progressive de la couverture maladie en France
3. Offre de soins en France : secteurs, professions et démographie
4. Organisation et évolution de l’offre hospitalière et médico-sociale
5. Modes de rémunération des professionnels de santé : limites et diversification avec la performance (ROSP)
6. Accès aux soins et parcours de soins coordonnés en France
7. Financeurs des soins : structure, sources et reste à charge
8. Régulation du système de santé français : acteurs et niveaux d’intervention

📖 1. Typologie et valeurs fondamentales du système de santé français

🔑 Notions clés & Définitions

• Universalité : Principe selon lequel tout citoyen a droit à une couverture maladie obligatoire, assurée par la Sécurité sociale depuis 1945, garantissant un accès égal aux soins.
• Solidarité : Valeur fondant le financement du système de santé selon la capacité contributive, indépendamment du risque ou des revenus, avec une longue tradition d'assistance et de couverture financée par la solidarité nationale.
• Liberté des acteurs : Droits des professionnels de santé à s'installer, prescrire et fixer leurs tarifs, ainsi que la liberté des usagers à choisir leurs professionnels et établissements de soins.
• Système de santé français : Modèle hybride combinant un système d'origine bismarckienne avec une tendance croissante vers un modèle beveridgien, caractérisé par une régulation forte de l'État, une organisation en secteurs, et une architecture complexe d'acteurs et de financeurs.

📝 Points essentiels

• Le système de santé français combine un modèle bismarckien d'origine avec une tendance croissante vers un modèle beveridgien.
• L'universalité garantit à tout citoyen un droit à la couverture maladie obligatoire via la Sécurité sociale depuis 1945.
• La solidarité se traduit par un financement selon la capacité contributive et une aide indépendante des revenus.
• La liberté des acteurs inclut la liberté d'installation, de prescription, et de choix des professionnels et établissements par les usagers.
• La régulation est assurée par une forte intervention de l'État pour garantir l'efficience du système.

💡 À retenir

Le système de santé français combine un modèle bismarckien d'origine avec une tendance croissante vers un modèle beveridgien.

📖 2. Universalisation progressive de la couverture maladie en France

🔑 Notions clés & Définitions

• Affiliation professionnelle : Lien entre un assuré et un régime d'assurance maladie basé sur son activité professionnelle, déterminant la couverture et les cotisations jusqu'en 2016.
• Couverture Maladie Universelle (CMU) : Dispositif instauré en 2000 visant à étendre la couverture maladie à toute personne résidant en France, incluant une couverture complémentaire appelée CMU-C.
• Régimes spéciaux : Régimes d'assurance maladie spécifiques à certaines catégories professionnelles, progressivement intégrés au régime général entre 2018 et 2020.
• Ayant droit : Personne bénéficiant de la couverture maladie d'un assuré, concept supprimé avec la mise en place de la PUMA en 2016.

📝 Points essentiels

• Jusqu'en 2016, la couverture maladie était basée sur une affiliation professionnelle avec des régimes généraux et spéciaux
• La CMU instaurée en 2000 a marqué une étape vers l'universalisation avec une couverture complémentaire (CMU-C)
• Le concept d'ayant droit a été supprimé avec la PUMA, qui impose un critère de résidence stable et régulière de plus de 3 mois
• Les régimes spéciaux ont été progressivement intégrés au régime général entre 2018 et 2020

💡 À retenir

La couverture maladie en France a évolué d'un système fondé sur l'affiliation professionnelle vers une universalisation progressive, simplifiant l'accès aux soins par une couverture basée sur la résidence.

📖 3. Offre de soins en France : secteurs, professions et démographie

🔑 Notions clés & Définitions

• Secteurs : Principales catégories d'organisation des soins en France, comprenant les soins ambulatoires de ville, les soins hospitaliers et le médico-social.
• Densité médicale : Mesure du nombre de professionnels de santé par habitant, qui en France est stable voire en baisse, avec un vieillissement des professionnels et une féminisation accrue.
• Offre de soins en France : Interventions médicales ou paramédicales destinées à préserver ou restaurer la santé, réparties entre soins ambulatoires, hospitaliers et médico-sociaux.

📝 Points essentiels

• Les trois secteurs principaux sont les soins ambulatoires de ville, les soins hospitaliers et le médico-social.
• Il existe de fortes inégalités territoriales, notamment une 'diagonale du vide' caractérisée par des déserts médicaux ruraux.
• La liberté d'installation des professionnels contribue aux disparités géographiques d'accès aux soins.
• Des effectifs IDE et une densité en baisse ces dernières années nous plaçant désormais sous la moyenne de l’OCDE Un ratio qui se réequilibre ces dernières années (3/1 en 2017) IDE +10% entre 2013 et 2021 Stable depuis malgré l’augmentation des besoins Densités standardisées Répartition inégale sur le territoire Libérales Salariées
• APL : accessibilité potentielle localisée
• Calculé par commune
• Tient compte de – Offre des communes environnantes – Activité des professionnels: nb d’actes – Demande de soins Structure d‘âge de la population de la commune Répartition géographique d’autres professions de santé Forte hétérogénéité spatiale et différences territoriales urbain/rural maisons ‘France santé’ LFSS 2025 Structure l’acces aux soins Structure (crée /organise) des parcours de soins sur un territoire Développe des actions de prévention, de formation….

💡 À retenir

L'offre de soins en France constitue un système mixte marqué par des disparités démographiques et territoriales qui influencent l'accès aux soins.

📖 4. Organisation et évolution de l’offre hospitalière et médico-sociale

🔑 Notions clés & Définitions

• Statuts hospitaliers : catégories juridiques et organisationnelles qui déterminent la gestion, le financement et la gouvernance des établissements de santé. Ils se divisent en trois types :

• Public : établissements gérés par des collectivités territoriales ou l’État, financés principalement par des fonds publics, avec une mission de service public.

• Privé lucratif : établissements à but commercial, gérés par des entreprises privées ou des cliniques, visant la rentabilité.

• ESPIC (Établissements de santé privés d’intérêt collectif) : structures privées qui, tout en étant à but lucratif, poursuivent des missions d’intérêt général, notamment dans le cadre de conventions avec l’État ou l’Assurance Maladie.

• Groupements Hospitaliers de Territoire (GHT) : regroupements d’établissements de santé, publics ou privés, visant à coordonner l’offre de soins sur un territoire donné. Leur développement s’inscrit dans une tendance à la concentration, avec des fusions et la création de ces structures pour renforcer la coopération, optimiser les ressources et améliorer la prise en charge.

Hospitalisation complète vs ambulatoire :

• Hospitalisation complète : prise en charge où le patient séjourne en établissement pour une durée généralement supérieure à une journée, avec accès à l’ensemble des services hospitaliers.

• Prise en charge ambulatoire : intervention ou consultation sans séjour prolongé, permettant au patient de repartir le jour même ou après une hospitalisation de courte durée, favorisée par le développement des hospitalisations de jour (HDJ) et des soins en ambulatoire.

• Durée moyenne de séjour (DMS) : indicateur mesurant la durée moyenne, en jours, d’un séjour hospitalier pour une pathologie ou une prise en charge. La DMS tend à diminuer, reflétant une évolution vers des prises en charge plus courtes et plus efficaces, tout en restant supérieure à la moyenne OCDE.

• Cloisonnement sanitaire-médico-social : organisation fragmentée du système de soins, où les secteurs sanitaire (hôpital, soins de ville) et médico-social (EHPAD, établissements pour handicapés) fonctionnent séparément. Ce cloisonnement complique la coordination des soins, notamment entre ville, hôpital, court, moyen et long séjour, ainsi qu’entre le secteur sanitaire et le médico-social.

📝 Points essentiels

• Le système hospitalier français se caractérise par une diversité de statuts : public, privé lucratif et ESPIC. La tendance majeure est à la concentration des établissements, illustrée par la réduction du nombre de lits d’hospitalisation complète au profit des prises en charge ambulatoires et hospitalisation de jour, permettant une meilleure efficience et adaptation aux besoins. Cependant, malgré cette baisse, le nombre de lits par habitant reste supérieur à la moyenne de l’OCDE, et la durée moyenne de séjour (DMS) diminue mais demeure également au-dessus de cette moyenne.

• L’offre de soins hospitaliers connaît une tendance à la baisse, notamment par la diminution du nombre de lits pour 1000 habitants, en lien avec le développement des alternatives ambulatoires. Par ailleurs, l’offre de soins sociaux et médico-sociaux reste fortement cloisonnée, avec des secteurs séparés pour la ville, l’hôpital, le court, le moyen et le long séjour, ainsi que pour le sanitaire et le médico-social. Ce cloisonnement, évalué à 185, complique la coordination entre les différents acteurs, que ce soit dans le secteur libéral, hospitalier ou médico-social, nécessitant le développement d’outils de partage et de structures de coordination.

• L’organisation de l’offre de soins est pilotée par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), qui organise, contrôle et évalue cette offre en intégrant l’ambulatoire, l’hospitalier et le médico-social. La gestion inclut la régulation des normes, la gestion financière, la formation, ainsi que la gestion des ressources humaines, dans un contexte de tutelle par d’autres directions administratives telles que la DSS ou la DGCS.

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💡 À retenir

L’évolution de l’offre hospitalière et médico-sociale en France s’inscrit dans une logique de concentration et de diversification des modes de prise en charge, tout en étant confrontée à un cloisonnement important qui complique la coordination des soins.

📖 5. Modes de rémunération des professionnels de santé : limites et diversification avec la performance (ROSP)

🔑 Notions clés & Définitions

• Paiement à l'acte : Mode de rémunération majoritaire en offre de soins, basé sur la facturation de chaque acte médical, mais qui pose des difficultés inflationnistes, favorise la demande induite, la concurrence entre médecins, et défavorise la prévention et la coordination.
• Rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) : Dispositif de rémunération visant à inciter à la réalisation d'indicateurs de santé publique, notamment en ambulatoire, comme la vaccination contre la grippe ou le dépistage du cancer, désormais étendu aux spécialistes et bientôt aux paramédicaux.
• Financement au parcours : Mode de financement des établissements qui repose sur la prise en charge globale d'un parcours de soins, avec des incitations financières à la qualité et à la coordination, visant à améliorer la prise en charge et maîtriser les dépenses.

📝 Points essentiels

• La diversification des modes de rémunération inclut la capitation et la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).
• La ROSP, introduite pour encourager la qualité, est désormais étendue aux spécialistes et bientôt aux paramédicaux, avec des indicateurs comme la vaccination ou le dépistage.

💡 À retenir

La transition d'un système basé principalement sur le paiement à l'acte vers des modes diversifiés intégrant la performance et la qualité vise à limiter l'effet inflationniste tout en améliorant la coordination et la prévention.

📖 6. Accès aux soins et parcours de soins coordonnés en France

🔑 Notions clés & Définitions

• Parcours de soins coordonnés : Organisation de la prise en charge médicale où les patients de plus de 16 ans doivent consulter en priorité un médecin traitant pour coordonner leurs soins, dans le but d'améliorer la qualité des soins et de maîtriser les dépenses.
• Soins…) Accès aux soins : Droit universel depuis 2016 grâce à la PUMA, permettant à toute personne de bénéficier d'une prise en charge médicale, avec un encadrement progressif du parcours de soins pour assurer une meilleure coordination.

📝 Points essentiels

• L'accès aux soins est universel depuis la PUMA en 2016, avec une couverture pour tous, y compris via la CMU et la CMU-c.
• Le parcours de soins coordonnés par un médecin traitant est obligatoire pour les plus de 16 ans depuis 2005, mais certains spécialistes peuvent être consultés directement sans passer par ce parcours.
• La liberté des usagers est maintenue, mais encadrée dans le cadre du parcours de soins pour favoriser la coordination et la qualité.
• 197 Comment fonctionne l’acces aux soins en France ?

💡 À retenir

L'accès aux soins est universel depuis la PUMA en 2016, avec une couverture pour tous, y compris via la CMU et la CMU-c.

📖 7. Financeurs des soins : structure, sources et reste à charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Assurance Maladie obligatoire : Le régime de sécurité sociale qui finance environ 79,8 % des dépenses de soins et biens médicaux en France en 2024, assurant une couverture obligatoire et solidaire des soins.

📝 Points essentiels

• Le financement public des soins représente plus de 80 % des dépenses de CSBM, principalement via l'Assurance Maladie obligatoire.
• Les organismes complémentaires prennent en charge une part importante du reste à charge des ménages.
• Le reste à charge moyen en France est faible (environ 7,8 %) et en baisse depuis 2012.
• Les sources de financement incluent cotisations sociales, impôts (CSG, CRDS, CASA), taxes (TVA sur alcool, tabac) et contributions diverses.
• Le financement est déconnecté de l'offre de soins, responsabilisant les acteurs via des mécanismes de régulation.

💡 À retenir

Le système de financement des soins en France est majoritairement public, solidaire, avec une faible charge directe pour les usagers, grâce à une couverture étendue et des mécanismes de régulation.

📖 8. Régulation du système de santé français : acteurs et niveaux d’intervention

🔑 Notions clés & Définitions

• Assurance Maladie : D’autres indicateurs pour comparer les systemes de santé Dépense courante de santé 257 La France parmi les pays dépensant le plus En 2024 DCSi
• Agences Régionales de Santé (ARS) : Les structures régionales chargées de la régulation, de la planification et de la coordination des soins et de la santé publique au niveau régional, en lien avec les collectivités locales.
• Système de santé français : L'ensemble organisé de structures, acteurs, régulations et financements assurant la prévention, le soin et la prise en charge de la santé de la population.
• Régulation du système de santé : L'ensemble des mécanismes et acteurs qui encadrent, contrôlent et orientent l'offre de soins, les dépenses et la qualité des services dans le but d'assurer l'efficience et l'équité.

📝 Points essentiels

• La régulation est centralisée au niveau national avec une forte intervention de l'État.
• L'Assurance Maladie gérée par les partenaires sociaux joue un rôle clé dans la régulation et le financement.
• Le Parlement vote les lois de santé et fixe l'ONDAM qui encadre les dépenses.
• Les agences sanitaires comme la HAS et l'ANESM assurent la qualité et la sécurité des soins.

💡 À retenir

L'Assurance Maladie gérée par les partenaires sociaux joue un rôle clé dans la régulation et le financement.

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1945	Droit universel à la couverture maladie
2000	Mise en place de la CMU
2016	Universalisation progressive de la couverture maladie
2018	Réduction du nombre de lits d'hospitalisation complète
2020	Développement des hospitalisations de jour
2017	Diminution de la durée moyenne de séjour (DMS)

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des modes de rémunération en santé

Mode de rémunération	Avantages	Inconvénients
Paiement à l'acte	Simplicité	Inflation
ROSP	Incitation à la qualité, prévention	Complexité de mise en œuvre, résultats incertains
Financement au parcours	Coordination, qualité	Nécessite une organisation complexe, risques de sélection

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre universalité et couverture universelle
2. Mélanger les différents secteurs d'offre de soins (ambulatoire, hospitalier, médico-social)
3. Confondre modes de rémunération et modes de financement
4. Oublier la distinction entre régulation nationale et régionale
5. Confusion entre les acteurs publics et privés dans la régulation
6. Sous-estimer l'impact des disparités territoriales sur l'accès aux soins
7. Confondre durée de séjour et qualité de prise en charge

✅ Checklist Examen

1. Vérifier la date de mise en place de la CMU
2. Comprendre la différence entre hospitalisation complète et ambulatoire
3. Connaître les principaux modes de rémunération des professionnels de santé
4. Identifier les acteurs de la régulation du système de santé français
5. Maîtriser les principes de l'organisation territoriale des soins
6. Savoir comment le financement des soins est structuré en France
7. Reconnaître les enjeux liés à la démographie médicale
8. Connaître les objectifs de la ROSP et du parcours de soins