Événement indésirable associé aux soins
Événement inattendu perturbant ou retardant le soin, impactant la santé.
Situation à risque
Situation non souhaitée pouvant avoir des conséquences négatives.
Danger en santé
Ce qui menace ou compromet la sécurité ou l’existence.
Gestion des risques
Vigilance visant à réduire la survenue d’événements indésirables.
EIAS — définition ?
Événement inattendu lié aux actes de prévention, diagnostic ou traitement.
EIGS — définition ?
Événement grave pouvant entraîner décès, déficit ou anomalie.
Incident médical — définition ?
Événement anormal sans conséquence immédiate.
Événement sentinelle
Signal d’alerte déclenchant une analyse pour éviter sa répétition.
Erreur médicamenteuse — cause principale ?
Interruption de tâche ou erreur lors du circuit du médicament.
Interruption de tâche — définition ?
Arrêt inopiné ou provisoire d’une activité humaine.
Facteurs aggravants EIGS
Actes invasifs, produits de santé, personnes fragiles, erreurs évitables.
Dispositifs de vigilance sanitaire
Hémovigilance, pharmacovigilance, matériovigilance, biovigilance, réactovigilance, infectiovigilance.
Identitovigilance — rôle ?
Fiabiliser l’identification du patient pour prévenir erreurs.
Erreur médicamenteuse — étape concernée ?
Prescription, dispensation ou administration.
Infections nosocomiales — prévalence ?
Environ 5,6% des patients hospitalisés.
Sites infectieux fréquents
Urinaire, pulmonaire, site opératoire, sanguin.
Instances de gestion risques
CLIN-EOH, COMEDIMS, CLAN, CSE, comité de lutte.
Fiche d’événement indésirable — but ?
Déclarer, analyser pour améliorer la sécurité.
Erreurs humaines — typologies ?
Actives (humaine), latentes (organisationnelles).
Méthodes d’analyse EI
ALARM, Ishikawa, revue de morbidité et mortalité.
Approche a priori
Anticiper et prévenir avant survenue.
Approche a posteriori
Analyser après événement pour comprendre et prévenir.
Vigilance pharmacovigilance
Surveillance effets indésirables médicaments.
Vigilance matériovigilance
Signalement incidents dispositifs médicaux.
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1. Quel est le rôle principal de la gestion des risques dans le domaine des soins ?
2. Quel est le rôle principal des barrières de récupération dans la gestion des erreurs médicamenteuses ?
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