Hoja de repaso: Introduction à l'Insuffisance Rénale

📋 Plan du Cours

1. Anatomie et fonctions du rein
2. Insuffisance rénale : définitions et marqueurs
3. IRA : diagnostic, causes et conduite urgente
4. IRC : stades et complications urémiques
5. Hyperkaliémie et acidose : gravité et traitements
6. Traitement de l’insuffisance rénale et néphroprotection
7. Suppléance rénale : hémodialyse, dialyse péritonéale
8. Transplantation rénale : indications, inscription et suivi

📖 1. Anatomie et fonctions du rein

🔑 Notions clés & Définitions

• Rein : Organe pair du système urinaire dont le fonctionnement assure l’épuration, l’équilibre hydro-électrolytique et des fonctions hormonales.
• Épuration des déchets : Fonction rénale consistant à éliminer du sang des substances issues du métabolisme, notamment urée et créatinine.
• Équilibre hydro électrolytique : Fonction rénale qui ajuste les entrées et sorties d’eau et d’ions pour maintenir la composition des liquides corporels.
• Volémie et pression artérielle : Fonction rénale qui participe à la régulation du volume circulant et de la pression artérielle via des mécanismes hormonaux.
• Érythropoïèse rénale : Fonction rénale qui contribue à la production d’hématies en stimulant la synthèse d’EPO.

📝 Points essentiels

• Le rein assure l’épuration des déchets azotés comme l’urée et la créatinine, ainsi que l’élimination de certains médicaments et toxiques.
• Le rein participe à l’équilibre acide-base en régulant notamment l’équilibre lié aux acides et à la compensation de l’acidose.
• Le rein régule la volémie par la rétention hydrosodée, ce qui influence directement la surcharge en eau et le risque d’œdèmes.
• Le système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA) intervient dans la régulation du volume sanguin et de la pression artérielle.
• La libération de rénine entraîne la production de substances vasoactives et de régulation du volume sanguin, contribuant à l’HTA.
• Le rein stimule l’érythropoïèse via la synthèse d’EPO, dont la baisse favorise l’anémie.

💡 Astuce mémo

Rein = 4 rôles : Déchets (urée/créatinine) + Eau/Ions + Volémie/TA (SRAA) + Sang (EPO).

📖 2. Insuffisance rénale : définitions et marqueurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale : Défaillance biologique de la fonction rénale, définie par la baisse de la filtration plutôt que par la présence de douleur ou de symptômes.
• Créatininémie : Mesure sanguine de la créatinine, utilisée comme reflet indirect du fonctionnement rénal et de l’évolution de la filtration.
• DFG : Débit de filtration glomérulaire, estimation de la clairance rénale d’une substance exprimée en ml/min/1,73 m².
• Clairance : Volume de plasma totalement épuré d’une substance par unité de temps, exprimé en ml/min.
• Protéinurie : Présence de protéines dans les urines, interprétée pour orienter le type d’atteinte et suivre la gravité.

📝 Points essentiels

• L’insuffisance rénale est une définition biologique, sans lien obligatoire avec la douleur ou des symptômes initiaux.
• La créatinine est choisie comme marqueur car elle est simple à doser et peu coûteuse, avec peu d’interférences.
• Une augmentation de la créatininémie traduit en général une baisse du DFG, avec un contexte de vieillissement naturel à considérer.
• Le DFG est estimé par des formules (Cockcroft, MDRD, CKD-EPI) et correspond à une clairance rapportée à 1,73 m².
• La clairance correspond à un volume totalement épuré par unité de temps, tandis que le DFG est une estimation mathématique de la clairance.
• En chronique, on suit la créatinine et le DFG, alors qu’en aigu on surveille une élévation brutale de la créatinine par rapport au niveau de base.

💡 Astuce mémo

Créat↑ = DFG↓ (la créatinine monte quand la filtration baisse).

📖 3. IRA : diagnostic, causes et conduite urgente

🔑 Notions clés & Définitions

• Insuffisance rénale aiguë : L’insuffisance rénale aiguë correspond à une chute rapide de la fonction rénale, nécessitant d’identifier la cause et d’agir en urgence si obstructif.
• IRA obstructive : L’IRA obstructive est une insuffisance rénale aiguë due à un obstacle au passage des urines, avec risque de dégradation rapide si le drainage n’est pas fait.
• IRA fonctionnelle : L’IRA fonctionnelle regroupe les atteintes liées à une baisse de perfusion ou à un contexte non organique, avec des urines reflétant une rétention de sel variable.
• IRA organique : L’IRA organique correspond à une atteinte rénale réelle (vasculaire, glomérulaire ou tubulo-interstitielle) avec des marqueurs biologiques et un contexte clinique évocateur.
• DFG : Le DFG (débit de filtration glomérulaire) est un indicateur de la fonction rénale, utilisé pour classer la sévérité de l’insuffisance rénale chronique.

📝 Points essentiels

• Aiguë vs chronique : rechercher des créatinines antérieures et comparer l’écho rénale (taille/différenciation) et l’hémoglobine (Hb) pour orienter le caractère aigu ou chronique.
• Orientation par bilan sanguin : Ca et Ph aident à distinguer les profils (Ca bas ou N, Ph variable) et la PTH (PTH augmentée en cas de profil chronique).
• Orientation par urines : utiliser l’ionogramme urinaire et la protéinurie pour guider la cause (obstructif vs fonctionnel vs organique).
• Stratégie diagnostique : intégrer contexte clinique, bandelette urinaire, ionogramme urinaire/protéinurie, puis imagerie rénale (échographie) avant de conclure.
• Algorithme cause : obstructif si obstacle (souvent bilatéral +++), fonctionnel si profil de rétention compatible, organique si atteinte rénale réelle (vasculaire, glomérulaire ou tubulo-interstitielle).
• Conduite urgente : en cas d’IRA obstructive, mettre en place un drainage des urines en urgence (sondage/cathéter selon prescription) et agir vite si dilatation ou suspicion forte.

💡 Astuce mémo

Obstructif = “Bouchon” → drainage en urgence ; Fonctionnel = “Perfusion” → urines orientent ; Organique = “Atteinte” → contexte + bandelette + écho.

📖 4. IRC : stades et complications urémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• IRC légère : Stade d’insuffisance rénale correspondant à une filtration glomérulaire entre 60 et 89 ml/min.
• IRC modérée : Stade d’insuffisance rénale correspondant à une filtration glomérulaire entre 45 et 59 ml/min (3A) ou entre 30 et 44 ml/min (3B).
• IRC sévère : Stade d’insuffisance rénale correspondant à une filtration glomérulaire entre 15 et 29 ml/min.
• IRC terminale : Stade d’insuffisance rénale correspondant à une filtration glomérulaire < 15 ml/min, avec risque élevé de complications urémiques.
• Syndrome urémique : Ensemble de manifestations liées à l’accumulation des déchets et à la dysrégulation rénale, surtout à partir d’un stade avancé.

📝 Points essentiels

• Stades d’IRC selon la clairance estimée : ≥90 normal, 60–89 légère, 45–59 modérée 3A, 30–44 modérée 3B, 15–29 sévère, <15 terminale.
• Complications urémiques : elles surviennent surtout au stade avancé (stade V) avec une filtration <15 ml/min en général.
• Les complications urémiques se rattachent aux 4 fonctions rénales : épuration des déchets, équilibre hydroélectrolytique, régulation hydro-sodée, érythropoïèse.
• Épuration des déchets : syndrome urémique avec AEG (asthénie, anorexie, amaigrissement), goût métallique, nausées/vomissements, crampes/impatiences, neuropathie, prurit, puis somnolence/vertiges/troubles attentionnels et
• Balance hydro-sodée : déshydratation ou rétention hydrosodée donnent des tableaux opposés, avec OAP/anasarque/HTA en cas de surcharge.
• Équilibre hydroélectrolytique : hyperkaliémie, acidose métabolique, hypoCa, hyperphosphorémie et carence en vitamine D avec augmentation de la PTH peuvent apparaître en IRC avancée.

💡 Astuce mémo

Déchets + eau + ions + sang : Urée (AEG/neurologique) + HyperK/acidose/hypoCa/Ph + OAP/anasarque/HTA + anémie (EPO).

📖 5. Hyperkaliémie et acidose : gravité et traitements

🔑 Notions clés & Définitions

• Hyperkaliémie : Trouble électrolytique caractérisé par une augmentation du potassium sanguin, pouvant entraîner des complications cardiaques et neurologiques.
• Acidose métabolique sévère : Déséquilibre acido-basique où l’organisme produit ou retient trop d’acides, avec retentissement clinique majeur en cas de sévérité.
• Hypercalcémie : Anomalie biologique correspondant à une augmentation du calcium sanguin, pouvant provoquer des signes cardio selon le niveau.
• Hypocalcémie : Anomalie biologique correspondant à une diminution du calcium sanguin, associée à des signes cardio quand elle devient marquée.
• Néphroprotection : Ensemble de mesures visant à ralentir la progression de l’insuffisance rénale en contrôlant les facteurs aggravants et en limitant les complications.

📝 Points essentiels

• Hyperkaliémie définie par un potassium sanguin >7 mmol/l avec signes neuro et signes cardio.
• Hyperkaliémie associée à une urée >30 mmol/l et à des signes neuro.
• Acidose métabolique sévère évoquée par un RA <10 mmol/l avec signes cardio.
• Hypocalcémie définie par un calcium <2 mmol/l avec signes cardio.
• Hypercalcémie définie par un calcium >3 mmol/l avec signes cardio.
• Hyperphosphorémie définie par un phosphate >4 mmol/l, rarement associée à des complications à traiter par chélateurs.

💡 Astuce mémo

K-A-C-P : K+ (hyperkaliémie) et A (acidose) menacent le cœur, C (Ca) et P (phosphate) se traitent par correction et chélateurs.

📖 6. Traitement de l’insuffisance rénale et néphroprotection

🔑 Notions clés & Définitions

• Cible de protéinurie : La cible de protéinurie correspond à l’objectif de réduction des protéines urinaires pour ralentir la progression rénale.
• Médicaments néphrotoxiques : Les médicaments néphrotoxiques sont des traitements à éviter car ils peuvent aggraver la fonction rénale, notamment via les AINS.
• Restriction protidique : La restriction protidique est une limitation des apports en protéines discutée pour réduire la charge rénale, avec vigilance sur la dénutrition.
• Précaution iode : La précaution iode concerne la surveillance et la prudence lors d’injections de produits iodés chez les patients à risque rénal.
• Suppléance rénale : La suppléance rénale regroupe les techniques qui remplacent partiellement ou totalement la fonction du rein quand le pronostic vital est menacé.

📝 Points essentiels

• Objectif de protéinurie : viser <0,5 g/j ou un rapport protéinurie/créatininurie <0,5 g/g.
• Contrôle des facteurs de risque cardio-vasculaire pour protéger le rein et limiter la progression.
• Éviction des médicaments néphrotoxiques, en particulier les AINS.
• Restriction protidique à discuter avec attention au risque de dénutrition et aux carences chez le sujet âgé.
• Précaution lors d’injections d’iode chez les patients insuffisants rénaux.
• Suppléance rénale : remplacer le rein lorsque le pronostic vital est en jeu, avec 4 options : hémodialyse, dialyse péritonéale, transplantation rénale, traitement conservateur.

💡 Astuce mémo

Protéines bas + cardio contrôlé + AINS dehors : Rein protégé ; puis Suppléance si vital en jeu.

📖 7. Suppléance rénale : hémodialyse, dialyse péritonéale

🔑 Notions clés & Définitions

• Hémodialyse : Technique de suppléance rénale où le sang est filtré à l’extérieur du corps pour éliminer les toxines et corriger les déséquilibres.
• Dialyse péritonéale : Technique de suppléance rénale utilisant le péritoine comme membrane, avec un liquide instillé dans l’abdomen pour réaliser les échanges.
• Dialyse péritonéale automatisée : Modalité de dialyse péritonéale réalisée la nuit grâce à un appareil, pour enchaîner des échanges pendant le sommeil.
• Dialyse péritonéale continue ambulatoire : Modalité de dialyse péritonéale réalisée en journée avec des échanges répétés, permettant une autonomie au domicile.
• Transplantation rénale : Traitement de suppléance par greffe, visant une balance durable entre bénéfice et risques liés au rejet et aux infections.

📝 Points essentiels

• En hémodialyse, l’alimentation est pauvre en sel et en potassium, avec une adaptation des médicaments.
• En hémodialyse, on évite les solutions polyioniques (notamment les glucidions) selon les consignes du service.
• La formation théorique et pratique pour travailler en service d’hémodialyse dure environ 5 semaines.
• Les soins techniques en hémodialyse sont majeurs : générateur, CEC, branchement/débranchement sur KT central, ponction et surveillance de FAV, transfusions et plasmaphérèse.
• La surveillance clinique et paraclinique est primordiale : poids, TA, état de conscience, crampes, allergies, complications hémorragiques, bilans et efficacité/tolérance de la dialyse.
• L’éducation du patient est centrale : soins de FAV ou de KT, régime K+ et Ph, traitements, et prévention du risque de dénutrition, avec entraînement pour domicile ou autodialyse pendant des séances proposées en centre.

💡 Astuce mémo

HD = « Hémodialyse = Hôpital + Hémostase/accès » (FAV/KT, branchement, surveillance) ; DP = « Péritoine = Domicile » (liquide dans l’abdomen, nuit ou journée).

📖 8. Transplantation rénale : indications, inscription et suivi

🔑 Notions clés & Définitions

• Bilan pré-transplantation : Ensemble des examens réalisés avant la greffe pour sécuriser le patient, évaluer le risque cardio-vasculaire et rechercher d’autres atteintes liées aux antécédents.
• HLA : Complexe majeur d’histocompatibilité qui sert de “carte identité” immunologique entre donneur et receveur.
• Anticorps anti-HLA : Anticorps dirigés contre les antigènes HLA du donneur, responsables d’un obstacle majeur au succès de la transplantation.
• Cross-match : Test de compatibilité immunologique réalisé avant la greffe pour vérifier le risque de réaction du receveur contre le greffon.
• Score ABM : Outil de calcul utilisé pour attribuer les greffons rénaux en tenant compte de plusieurs critères du receveur.

📝 Points essentiels

• Le bilan pré-transplantation inclut ECG, ETT et test fonctionnel, et une coronarographie chez les patients plus à risque.
• L’évaluation vasculaire recherche surtout l’atteinte des axes iliaques, et l’évaluation urologique fait partie du bilan.
• On recherche d’autres atteintes selon l’histoire du patient (exemples cités : bilan digestif, dentaire, gynécologique).
• L’immunisation anti-HLA est un obstacle majeur à la transplantation, avec des anticorps anti-HLA particulièrement importants.
• Les anticorps anti-HLA peuvent être causés par les grossesses, et par les transfusions sanguines (les transfusions seules ne suffisent pas à expliquer l’immunisation).
• En cas d’échec de greffe, l’immunisation anti-HLA est un facteur majeur à considérer.

💡 Astuce mémo

HLA = “Histoire d’Identité” immunologique ; Anti-HLA = “Anti-compatibilité” qui bloque la greffe.

📊 Tableaux de synthèse

Aiguë vs chronique : repères diagnostiques

Aspect	IRA (aiguë)	IRC (chronique)
Définition temporelle	Baisse brutale et importante de la filtration glomérulaire (souvent réversible)	Diminution progressive et permanente du DFG évoluant depuis plus de 3 mois (quasi toujours irréversible)
Créatininémies antérieures	Souvent normales	Souvent anormales
Échographie rénale	Taille normale et reins bien différenciés	Petite taille, cortex aminci, reins dédifférenciés
Hémoglobine (Hb)	Souvent normale	Souvent diminuée
Calcium/Phosphore/PTH	Ca N, Ph variable ; PTH N	Ca bas ou N, Ph variable ; PTH augmentée
Orientation cause	Obstructif = post ; fonctionnel = pré ; organique = rénal
Urines et protéinurie	Toujours interpréter avec la protéinurie ; sédiment utile	Toujours interpréter avec la protéinurie ; sédiment utile

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre IRA et IRC : l’IRA est une baisse brutale (souvent réversible) alors que l’IRC évolue depuis plus de 3 mois et est quasi irréversible.
2. Croire que la douleur signe l’insuffisance rénale : la définition est biologique, sans lien obligatoire avec la douleur ni des symptômes initiaux.
3. Interpréter la créatininémie sans le DFG : une créatininémie augmente quand la filtration baisse, mais il faut raisonner avec le DFG/clairance et le contexte (hydratation, alimentation, médicaments, vieillissement).
4. Oublier l’importance des urines : la protéinurie oriente le type d’atteinte et la gravité, et le sédiment (Hu/Leu) apporte des éléments.
5. Se tromper sur les seuils de gravité : les complications urémiques sont surtout au stade avancé (stade V, <15 ml/min en général) et les seuils biologiques (K+, RA, Ca, Ph) guident l’urgence.
6. Mélanger les causes d’IRA fonctionnelle vs organique : fonctionnel = perfusion avec urines orientant une rétention de sel variable, organique = atteinte vasculaire/glomérulaire/tubulo-interstitielle avec contexte évocant
7. Penser que “toute hyperkaliémie” se traite pareil : le traitement dépend de la vitesse d’installation, du niveau et surtout du retentissement ECG, avec extrême urgence si >7 mmol/l et/ou troubles de conduction.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’insuffisance rénale comme une définition purement biologique et expliquer pourquoi la douleur n’est pas un critère initial.
2. Expliquer pourquoi la créatinine est un marqueur pratique (simple, peu coûteux, peu d’interférences) et relier créatininémie ↔ DFG.
3. Définir clairance et DFG (unités et logique : clairance = volume totalement épuré ; DFG = estimation mathématique rapportée à 1,73 m²).
4. Savoir interpréter l’urine en pratique : toujours interpréter avec la protéinurie et citer l’intérêt du sédiment (Hu/Leu).
5. Distinguer IRA et IRC : chronologie (>3 mois pour l’IRC), et utiliser les repères (créat antérieures, écho taille/différenciation, Hb, Ca/Ph/PTH).
6. Classer la cause d’IRA selon l’algorithme : obstructif (post) avec drainage en urgence si dilatation/suspicion forte, fonctionnel (pré) et organique (ré nal : vasculaire/glomérulaire/tubulo-interstitielle).
7. Connaître les stades de l’IRC selon le DFG (≥90 normal ; 60–89 légère ; 45–59 3A ; 30–44 3B ; 15–29 sévère ; <15 terminale).
8. Lister les complications urémiques attendues à partir du stade avancé (stade V) en reliant aux 4 fonctions rénales : déchets, hydro-électrolytique, balance hydro-sodée, érythropoïèse.
9. Savoir reconnaître les signes biologiques de gravité et les seuils du cours pour hyperkaliémie, acidose métabolique sévère, hypo/hypercalcémie et hyperphosphorémie.
10. Décrire la logique de traitement de l’hyperkaliémie selon le retentissement ECG et le niveau (urgence si >7 mmol/l et/ou troubles de conduction ; sinon mesures diététiques/traitements type Kayexalate et correction).
11. Expliquer les objectifs de néphroprotection : cible de protéinurie (<0,5 g/j ou ratio <0,5 g/g), contrôle TA/glycémie, régime pauvre en sel, éviction AINS, précaution iode, discussion restriction protidique.
12. Connaître les 4 options de suppléance rénale et les repères clés de surveillance/éducation en hémodialyse et dialyse péritonéale, puis les étapes majeures du bilan pré-transplantation (HLA, anti-HLA, cross-match, éval. é