Лист за преговор: Introduction aux accidents de plongée

📋 Plan du Cours

1. Cadre des accidents de plongée
2. Contraintes physiques et risques
3. Plan de secours et matériel
4. Interrogatoire et prise en charge initiale
5. Accidents biochimiques
6. Accidents de désaturation
7. Atteintes neurologiques et médullaires
8. Examen clinique et bilan de gravité
9. Traitement urgent et évacuation
10. Bulles silencieuses et modèles de décompression

📖 1. Cadre des accidents de plongée

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident de plongée : Un accident de plongée regroupe toute pathologie survenant pendant la plongée ou dans les suites immédiates, à considérer d’abord comme liée à l’immersion jusqu’à preuve du contraire.
• Plongée à risque : Une plongée expose à des risques spécifiques car elle impose des contraintes physiques et physiologiques propres au milieu et à la remontée.
• Trois conditions physiques : Les trois conditions physiques de la plongée à intégrer sont l’immersion, la pression et le froid.
• Rôle de l’entourage : L’entourage est le premier intervenant thérapeutique car il repère rapidement les signes et déclenche la mise en sécurité pendant l’attente des secours.
• Chaîne des secours : La chaîne des secours coordonne l’alerte, la régulation et l’évacuation vers la structure de prise en charge la plus adaptée.

📝 Points essentiels

• Toute symptomatologie apparaissant en cours de plongée ou dans les 24 h suivant la plongée est considérée comme un accident de plongée jusqu’à preuve du contraire.
• La plongée impose trois contraintes physiques majeures : immersion, pression et froid.
• La plongée est une activité sportive à risque, pratiquée de plus en plus par des non sportifs et par des plongeurs présentant davantage de comorbidités.
• Dans les données 2010–2024 (2 064 cas), les accidents de désaturation représentent 1 135 cas (55 %), suivis par les accidents d’œdème pulmonaire d’immersion 371 cas (18 %).
• En répartition 2010–2024, les atteintes cérébrales sont 79 cas (7 %) tandis que les atteintes médullaires totalisent 466 cas (41 %).

💡 Astuce mémo

24h règle : tout symptôme pendant ou dans les 24 h = accident de plongée jusqu’à preuve du contraire.

📖 2. Contraintes physiques et risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Immersion : Une contrainte physique correspond au fait de pénétrer dans un milieu subaquatique dense et irrespirable.
• Pression ambiante : Une contrainte physique correspond à l’augmentation de la pression pendant la plongée, qui modifie les gaz et les volumes.
• Froid : Une contrainte physique correspond à l’exposition au froid en plongée, avec des effets physiologiques possibles.
• Activité sportive à risque : Une qualification de la plongée où des non sportifs, des plongeurs de plus en plus âgés et avec comorbidités peuvent développer des accidents.
• Symptomatologie pendant ou au décours : Un cadre de raisonnement qui regroupe tout signe apparu en cours de plongée ou dans les 24 h après la sortie, à considérer comme un accident.

📝 Points essentiels

• Trois conditions physiques dominent la plongée : immersion, pression et froid.
• La plongée expose aussi à un milieu irrespirable et impose une réserve de gaz autonome avec un gaz respirable délivré à la pression ambiante.
• Les contraintes physiques s’expriment aussi via des contraintes physiologiques : ventilatoires, cardiovasculaires et thermiques.
• Toute symptomatologie survenant pendant ou au décours (24 h) d’une plongée est traitée comme un accident de plongée jusqu’à preuve du contraire.
• À la sortie de l’eau, des signes comme dyspnée, douleurs thoraciques constrictives, paresthésies ou troubles de l’équilibre doivent alerter immédiatement.

📖 3. Plan de secours et matériel

🔑 Notions clés & Définitions

• Plan de secours : Le plan de secours est un document écrit, adapté au lieu et au type de plongée, mis à jour régulièrement et diffusé aux responsables et plongeurs concernés.
• Matériel de secours : Le matériel de secours regroupe les équipements présents au point d’immersion pour alerter, oxygéner, maintenir au chaud et organiser l’évacuation.
• VHF en mer : La VHF est le moyen de communication requis lorsque la plongée se déroule en mer depuis une embarcation support.
• Ballon auto-remplisseur : Le ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle est associé à un sac de réserve d’oxygène et à trois tailles de masques.
• Fiches d’évacuation : Les fiches d’évacuation sont des documents standardisés, prévues en annexe, destinés à guider les procédures d’évacuation.

📝 Points essentiels

• Sur le lieu de mise à l’eau, les pratiquants ont à disposition un plan de secours écrit et un matériel permettant l’alerte et la prise en charge initiale jusqu’à l’arrivée des secours médicaux.
• Le plan de secours doit préciser les modalités d’alerte en cas d’accident, les coordonnées des secours et les procédures d’urgence à appliquer en surface à la victime.
• En plongée en mer depuis une embarcation support, une VHF est nécessaire pour prévenir les secours via un moyen de communication dédié.
• Le matériel obligatoire comprend eau douce potable, ballon auto-remplisseur à valve unidirectionnelle avec sac de réserve d’oxygène et trois masques, ainsi qu’un masque à haute concentration.
• Le matériel obligatoire comprend aussi un ensemble d’oxygénothérapie médicale normobare avec manodétendeur, débit-litre et tuyau de raccordement au ballon ou au masque, plus couverture isothermique et fiches d’évacuation (annexe III-19).
• La chaîne des secours s’organise autour de l’ALERTE, du REGULER et de l’EVACUER pour décider vers quelle structure envoyer la victime et avec quels moyens.

💡 Astuce mémo

ALERTE–REGULER–EVACUER : qui avertit, qui coordonne, qui transporte.

📖 4. Interrogatoire et prise en charge initiale

🔑 Notions clés & Définitions

• Plan de secours plongée : Le plan de secours est un document écrit, adapté au lieu et à la plongée pratiquée, mis à jour et connu des encadrants et des plongeurs autonomes.
• Moyen de communication : Le moyen de communication sert à prévenir immédiatement les secours en situation d’accident pendant la mise à l’eau ou l’immersion.
• Questionnement face à un accident : Le questionnement vise à reconstituer le déroulement et l’évolution des symptômes depuis la sortie de l’eau, sans chercher une cause d’emblée.
• Oxygénothérapie normobare : L’oxygénothérapie normobare correspond à une prise en charge médicale par O2 administré en permanence pour soutenir l’état du patient avant l’arrivée des secours.
• Anamnèse du plongeur : L’anamnèse rassemble des éléments sur le plongeur, la plongée réalisée et les événements particuliers afin de situer le problème rapidement.

📝 Points essentiels

• Les pratiquants disposent sur place d’un plan de secours et d’un matériel incluant un moyen de communication pour prévenir les secours, avec VHF nécessaire en mer au départ d’une embarcation support.
• La prise en charge hospitalière inclut O2 normobare en permanence à 15 l/min.
• Face à un accident, on vérifie d’abord l’existence d’une détresse vitale avant d’organiser la suite des soins.
• L’interrogatoire se fait en utilisant le masque et en demandant les signes actuels ainsi que l’évolution depuis la sortie de l’eau.
• Le bilan hospitalier s’appuie sur un monitorage type scope/ECG et la pose d’une VVP pour réaliser le bilan et un protocole de remplissage par poche souple de sérum salé isotonique.
• L’anamnèse doit reprendre rapidement ce qui s’est passé, puis les facteurs de risque du plongeur et les paramètres de la plongée (durée, profondeur max, plongées antérieures, événements/p rocédures).

💡 Astuce mémo

O2 + vitale + masqué + signes + évolution + anamnèse (plongeur + plongée).

📖 5. Accidents biochimiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Accidents biochimiques : Les accidents biochimiques sont des troubles liés à l’effet d’un gaz sur l’organisme via sa pression partielle, avec une symptomatologie souvent neuropsychologique.
• Narcose à l’azote : La narcose à l’azote est un tableau neurocognitif provoqué par une pression partielle d’azote trop élevée pendant la plongée.
• Hyperoxie : L’hyperoxie est l’accident lié à une pression partielle d’oxygène trop élevée, pouvant évoluer vers une crise convulsive.
• Hypoxie : L’hypoxie correspond à une insuffisance d’oxygène mesurable (notamment par PaO2 ou PpO2) pouvant entraîner une perte de connaissance brutale.
• Crise hyperoxique : La crise hyperoxique est une complication de l’hyperoxie caractérisée par l’apparition de convulsions.

📝 Points essentiels

• L’effet biologique d’un gaz dépend directement de sa pression partielle, ce qui relie exposition et symptômes.
• La narcose à l’azote survient quand la PpN2 se situe entre 3.2 et 5.6 ATA.
• Le seuil d’hyperoxie est atteint pour une PpO2 supérieure à 1.7 ATA.
• La crise hyperoxique peut survenir à l’air à partir de plus de 85 m et à l’O2 pur à partir de plus de 7 m.
• La prévention vise une PpO2 inférieure à 1.3 ATA, et des repères d’hypoxie indiquent PaO2 < 50 mmHg ou PpO2 < 0.16 ATA.
• Tout symptôme neurologique même disparu survenant dans les 24 heures après une plongée doit être considéré comme un accident de décompression jusqu’à preuve du contraire.

💡 Astuce mémo

PP gazeuse → effet biologique direct : plus la pression partielle monte, plus le risque et les troubles augmentent.

📖 6. Accidents de désaturation

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident de désaturation ADD : L’accident de désaturation est une atteinte liée à la désaturation tissulaire, dont les signes neurologiques peuvent être trompeurs et évolutifs après la sortie de l’eau.
• Dysfonction endothéliale : La dysfonction endothéliale correspond à l’atteinte initiale de la paroi vasculaire qui peut survenir dès les premières minutes, voire avant l’apparition des bulles détectables.
• Activation microgliale : L’activation microgliale est une activation des cellules de soutien du système nerveux qui se met en place dans les heures suivant l’événement initial.
• Signes précoces piégeants : Les signes précoces sont souvent peu spécifiques et fluctuants, avec un déni du plongeur, ce qui retarde le diagnostic malgré une fréquence élevée dans l’heure post-plongée.

📝 Points essentiels

• Dans la grande majorité des cas, des signes précoces apparaissent dans l’heure suivant la sortie de l’eau, soit 85% des cas, ce qui rend le diagnostic facilement retardé.
• L’évolution des signes pendant la prise en charge est un indice de gravité, notamment en cas de fluctuation ou d’apparition de myoclonies.
• Les tableaux sensitivo-moteurs francs de type paraplégie ou tétraplégie sont rares, et il n’y a généralement pas de corrélation entre la sévérité clinique et l’étendue lésionnelle anatomique (sauf douleur).
• Toute anomalie neurologique objective ou même uniquement rapportée, y compris si elle a disparu, impose une recompression dans les meilleurs délais.
• Les facteurs biologiques et clinico-fonctionnels doivent orienter la sévérité, en recherchant en priorité un déficit sensitivo-moteur (score ASIA) et une irritation pyramidale via l’examen des ROT et signes associés.
• Des troubles urinaires comme un jet faible ou un résidu post-mictionnel peuvent être présents et doivent être recherchés lors du bilan au lit et debout, si possible.

💡 Astuce mémo

Chronologie ADD : dysfonction endothéliale en minutes → leucocytes ~20 min → neutrophiles ~3 h → microglie 6-12 h.

📖 7. Atteintes neurologiques et médullaires

🔑 Notions clés & Définitions

• Accident de désaturation médullaire : Atteinte neurologique liée à la désaturation, touchant préférentiellement la moelle et se manifestant surtout par des déficits sensitivo-moteurs et sphinctériens.
• Fluctuation des signes : Caractéristique de certaines atteintes médullaires où les symptômes varient en intensité et peuvent être fugaces, avec déni initial possible chez le plongeur.
• Syndrome déficitaire sensitivo-moteur : Tableau dominé par un déficit des fonctions sensitives et motrices, dont l’évaluation aide à estimer la sévérité et la gravité évolutive.
• Score ASIA : Outil de quantification du déficit sensitivo-moteur utilisé pour objectiver l’atteinte médullaire chez le patient.
• Score de MedSubHyp : Score servant à estimer le risque de séquelles après un accident de désaturation neurologique, notamment médullaire.

📝 Points essentiels

• Dans 85% des cas, des signes précoces apparaissent dans l’heure suivant la sortie de l’eau, mais le diagnostic est souvent retardé par le déni du plongeur.
• L’évolution des signes pendant la prise en charge est un indice majeur de gravité, avec recherche d’aggravation, de myoclonies et d’irriration pyramidale même si les symptômes semblent partiellement regresser.
• Les paresthésies et/ou une faiblesse des membres inférieurs sont fréquentes et piégeantes car fluctuantes, variables et parfois mal systématisées, alors que les paraplégies ou tétraplégies franches sont rares.
• Il n’y a pas de corrélation fiable entre la sévérité clinique et l’étendue lésionnelle anatomique, hormis la douleur qui peut orienter l’intensité ressentie.
• À rechercher en priorité : déficit sensitivo-moteur (score ASIA) et irritation pyramidale (anomalies de réflexes, clonus, signes pyramidaux), plus des troubles urinaires avec résidu post-mictionnel.
• Un score de MedSubHyp > 8 est associé à la présence de séquelles à 1 mois.

💡 Astuce mémo

85% en 1h : symptômes piégeants et fluctuants, et la gravité se juge à l’évolution pendant la prise en charge.

📖 8. Examen clinique et bilan de gravité

🔑 Notions clés & Définitions

• Évolution des signes : Paramètre clinique décrivant la variation des symptômes pendant la prise en charge, utile pour estimer la gravité.
• Myoclonies : Tics musculaires soudains observables lors d’un examen, signalant une atteinte neurologique potentiellement grave.
• Résidu post-mictionnel : Données fonctionnelles urinaires traduisant une rétention après la miction, pouvant associer jet faible et résidu.
• Score MedSubHyp : Score pronostique utilisé pour estimer le risque de séquelles à court terme dans certaines situations neurologiques après désaturation.

📝 Points essentiels

• La gravité est fortement suggérée par l’évolution des signes pendant la prise en charge, notamment fléchissement ou instabilité des signes fonctionnels et apparition de myoclonies.
• Le bilan au lit et debout (si possible) recherche en priorité un déficit sensitivo-moteur avec le score ASIA et une irritation pyramidale avec des signes réflexes.
• En cas de troubles urinaires, on recherche un jet faible, un résidu post-mictionnel et un globe vésical, avec intérêt de l’échographie post-mictionnelle.
• Un score MedSubHyp strictement supérieur à 8 est associé à des séquelles à 1 mois.
• Le bilan biologique de gravité inclut D-dimères et albumine, et recherche un syndrome de fuite capillaire aigue par hémoconcentration (↑hémoglobine, ↑leucocytes, ↓albumine).
• Tout accident de désaturation même évoluant favorablement doit être considéré comme une situation à risque pendant plusieurs heures.

💡 Astuce mémo

Signes qui bougent ou qui s’ajoutent = gravité (instabilité fonctionnelle, myoclonies, réflexes anormaux).

📖 9. Traitement urgent et évacuation

🔑 Notions clés & Définitions

• Oxygène normobare 100% : Mesure de réanimation immédiate qui consiste à administrer de l’oxygène à 100% dès la prise en charge.
• VNI facile : Assistance ventilatoire non invasive utilisée rapidement si nécessaire, sans intubation, pour soutenir la ventilation.
• Dérivés nitrés : Médicaments à privilégier dans certaines formes d’œdème pulmonaire d’immersion plutôt que des diurétiques, car une déshydratation peut être constante.
• Recompression hyperbare : Traitement en caisson hyperbare proposé en cas de non-respect des paliers de décompression, en coordination avec le binôme.

📝 Points essentiels

• Dans l’œdème pulmonaire d’immersion, l’oxygène normobare à 100% est débuté immédiatement pour réduire l’hypoxie et ses conséquences cardiaques.
• La VNI est envisagée facilement si besoin, en complément de l’oxygène, pour améliorer l’efficacité ventilatoire.
• En cas d’œdème pulmonaire d’immersion, des dérivés nitrés sont préférés aux diurétiques, notamment du fait d’une déshydratation constante.
• Une recompression en chambre hyperbare est discutée si des paliers n’ont pas été respectés, avec prise en charge organisée avec le binôme.
• Après un œdème pulmonaire d’immersion, une échocardiographie et une MAPA (TA sur 24 h) sont réalisées pour évaluer la composante cardiaque et le risque de récidive.

💡 Astuce mémo

OPA : O2 100% + VNI + Nitrés, puis Caisson si paliers non respectés.

📖 10. Bulles silencieuses et modèles de décompression

🔑 Notions clés & Définitions

• Chokes : Un phénomène de désaturation où des bulles restent confinées au niveau des microcirculations, déclenchant des accidents d’allure neurologique ou générale.
• Blocage bullaire : Une situation où des bulles s’accumulent et gênent le flux sanguin, provoquant une stase et des conséquences ischémiques en amont.
• Stase azygos : Une conséquence hémodynamique décrite du blocage bullaire, associée à une ischémie rétrograde et à un risque accru d’accidents.
• Véhiculage veineux : Le trajet proposé pour le transport des bulles dans l’organisme via le système veineux, pouvant conduire à différents territoires d’accidents de décompression.

📝 Points essentiels

• Les chokes sont présentés comme un accident rarissime, souvent précurseur d’un autre ADD (neurologique ou général).
• Dans le modèle proposé, les bulles circulantes peu abondantes se traduisent par un blocage, une stase azygos et une ischémie rétrograde d’amont.
• Le blocage bullaire est associé à une HTAP, suivie de conséquences de type “accidents d’embolisation” vers différents territoires.
• Le modèle relie les bulles intratissulaires et circulantes à des atteintes cérébrales, médullaires (dont cervicales), cochléo-vestibulaires et cutanées via l’embolisation artérielle.
• La remontée et le forçage des échanges gazeux sont décrits comme des étapes qui favorisent la formation/propulsion des bulles à partir du gaz dissous.

💡 Astuce mémo

Chokes = “Choke” : blocage → stase azygos → ischémie rétrograde → ADD (cérébral, médullaire, cochléo-vestibulaire, cutané).

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
1908	Modèle de Haldane (1908)
2003	Dive Alerte Network 2003 (mentionné pour les erreurs de procédure et vitesses/paliers)
2010	Épidémiologie : accidents de plongées 2010-2024 (2 064 cas)

📊 Tableaux de synthèse

Quatre grandes catégories d’accidents de plongée

Catégorie	Contexte/Logique	Indices évoqués (cours)
Accidents biochimiques	Effet d’un gaz lié à la pression partielle pendant la plongée	PC brutale : troubles concentration/raisonnement/anticipation/mémoire, narcose à l’azote (PpN2 3.2-5.6 ATA)
Accidents de désaturation (ADD)	Bulles/mécanismes de désaturation : évolution imprévisible et souvent signes précoces	85% des ADD dans l’heure post-sortie ; signes piégeants/fluctuants (paresthésies/faiblesse MI) et gravité à l’évolution + myoclonies ;
Œdème pulmonaire d’immersion (OPI)	Contexte d’immersion : hypoxie/stress/effort, mécanismes de surcharge pulmonaire	Signes respiratoires (toux, dyspnée, hémoptysie) et clinique débutant en immersion ; traitement O2 normobare 100% + VNI facile + nitrés plutôt que diurétiques

ADD : signes cérébraux vs médullaires

Localisation	Signes dominants	Éléments de triage cités
ADD cérébral	Troubles de la conscience, confusion, comportement ; troubles visuels/langage ; paires crâniennes/cérébelleux	Troubles visuels/du langage/atteinte paires crâniennes/atteinte cérébelleuse
ADD médullaire	Déficits sensitivo-moteurs et sphinctériens	Recherche en priorité déficit sensitivo-moteur (score ASIA) + irritation pyramidale (ROT, BBK, TE, clonus) + troubles urinaires (résidu post-mictionnel/globe…

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre tout symptôme pendant ou jusqu’au décours des 24 h avec quelque chose de non lié : ici c’est un accident de plongée jusqu’à preuve du contraire.
2. Oublier la logique “peu de signes puis évolution” : des ADD peuvent avoir des symptômes frustres/fluctuants (paresthésies/faiblesse MI) et retarder le diagnostic.
3. Penser que l’amélioration rapide sous O2 annule la suspicion : un ADD “même ayant évolué favorablement” doit rester pris au sérieux plusieurs heures.
4. Cibler une “cause” au lieu de la hiérarchie vitale : le but n’est pas de trouver une cause mais de soustraire du milieu hostile et traiter le risque vital.
5. Sous-estimer la gravité en se basant sur la sévérité clinique seule : pas de corrélation fiable clinique vs étendue lésionnelle anatomique (sauf douleur).
6. Retarder l’hyperbare quand une anomalie neurologique objective ou subjective (même disparue) a été notée : la recompression doit être discutée dans les meilleurs délais.
7. Mélanger les mécanismes et traitements : pour l’OPI, privilégier O2 normobare 100% + VNI facile + nitrés plutôt que diurétiques (déshydratation constante).

✅ Checklist Examen

1. Définir le cadre : toute symptomatologie survenant pendant ou au décours (24h) d’une plongée est un accident de plongée jusqu’à preuve du contraire.
2. Lister et expliquer les “3 conditions physiques” : immersion, pression, froid, avec l’idée de milieu irrespirable + réserve autonome + gaz délivré à la pression ambiante.
3. Citer le rôle de l’entourage comme premier thérapeute et la logique de la chaîne des secours : ALERTE–REGULER–EVACUER.
4. Recracher le matériel obligatoire du lieu de mise à l’eau : moyen de communication (VHF en mer avec embarcation support), eau douce potable, ballon auto-remplisseur + sac O2 + 3 masques, masque haute concentration, oxygénothérapie normobare (manodétendeur/débit-tuyau), couverture isothermique, fiches d’évacuation.
5. Décrire la prise en charge à visée vitale : vérifier la détresse vitale, oxygène (O2 normobare 100%), interroger avec le masque sur signes actuels et évolution depuis la sortie, puis bilan (scope/ECG, VVP) et anamnèse (plongeur + paramètres plongée).
6. Connaitre les repères biochimiques : narcose à l’azote (PpN2 entre 3.2 et 5.6 ATA), hyperoxie (PpO2 > 1.7 ATA, crise hyperoxique), hypoxie (PaO2/PpO2) et “black-out” brutal.
7. Réciter les repères ADD : signes précoces dans l’heure (85%), évolution pendant la prise en charge = indice majeur, et règle de recompression en cas d’anomalie neurologique même disparue.
8. Définir ce qu’on cherche et comment on cote en médullaire : déficit sensitivo-moteur (score ASIA), irritation pyramidale (ROT/BBK/TE/clonus), et troubles urinaires (résidu post-mictionnel/globe vésical).
9. Savoir le bilan de gravité biologique du cours pour ADD : D-dimères + albumine et recherche de syndrome de fuite capillaire aigu (↑hémoconcentration : ↑hémoglobine/↑leucocytes/↓albumine).
10. Être capable de relier OPI et conduite : O2 normobare 100% immédiat, VNI facile si nécessaire, dérivés nitrés plutôt que diurétiques, recompression hyperbare si paliers non respectés, puis échocardiographie + MAPA (TA sur 24 h).
11. Expliquer le modèle “chokes” : blocage → stase azygos → ischémie rétrograde → ADD possible (précursor), et la logique des bulles/suraturation/propulsion à partir du gaz dissous.