Organisation et financement des soins en sécurité sociale

📋 Plan du Cours

1. Calculs indemnités
2. Tarifs de responsabilité
3. Tiers payant
4. Prise en charge soins
5. Parcours de soins
6. Ticket modérateur
7. Franchises médicales
8. Participation forfaitaire
9. Régime général
10. Bénéficiaires assurance
11. Régularisation des ayants droit

📖 1. Calculs indemnités

🔑 Notions clés & Définitions

• Rbt SS/RO (Remboursement de la Sécurité Sociale / Tarif de Responsabilité) : Montant que la Sécurité Sociale rembourse pour un acte ou un soin, calculé en multipliant le BRSS par le taux de remboursement (ex : BRSS x Taux SS).
• TM (Ticket Modérateur) : Part des dépenses de santé non remboursée par la Sécurité Sociale, calculée par la différence entre le BRSS et le montant remboursé (BRSS – Rbt SS/RO).
• Indemnité journalière (IS) : Montant versé en cas d’arrêt maladie ou accident, déterminé en appliquant un pourcentage du salaire journalier brut (ex : SSB x 50% pour arrêt maladie, 60% ou 80% pour AT/MP).
• Carence : Période pendant laquelle aucune indemnité n’est versée après un arrêt de travail, fixée à 3 jours pour l’arrêt maladie, zéro jour pour AT/MP (sauf exceptions).
• Salaire journalier brut (SSB) : Calculé sur la base des 3 derniers mois pour arrêt maladie (ex : 91,25 €), ou du dernier mois pour AT/MP (ex : 30,42 €).
• Montant maximal d’indemnité (IS max) : Limite fixée par la Sécurité Sociale, par exemple 41,47 € en 2025, pour éviter des dépassements…