Revision sheet: Relais anticoagulants en péri-procédural

📋 Plan du Cours

1. Risque hémorragique des procédures
2. Évaluer les risques péri-procéduraux
3. Procédures à faible risque
4. Arrêt avant procédure à haut risque
5. Reprise et relais anticoagulants
6. Fibrillation atriale et relais
7. Relais dans la fibrillation atriale
8. Anticoagulation et coronaropathie
9. Valves mécaniques sous AVK
10. MTEV et risque péri-procédural
11. Filtres caves et prophylaxie mécanique
12. Anticoagulation des patients sous LVAD
13. Prise en charge de l’AVC péri-procédural
14. Insuffisance rénale et anticoagulants
15. Héparines après procédure selon le DFGe
16. Anticoagulation péri-procédurale et poids

📖 1. Risque hémorragique des procédures

🔑 Notions clés & Définitions

• Procédure à faible risque hémorragique : Provoque des saignements peu fréquents, de faible intensité ou aisément contrôlés et peut généralement être réalisée sous anticoagulant.
• Procédure à risque hémorragique élevé : Nécessite l’arrêt de l’anticoagulant, car sa réalisation sous anticoagulation augmente le saignement.
• Procédures neuraxiales : Les procédures neuraxiales comprennent la ponction lombaire, la rachianesthésie, la péridurale et la péri-rachianesthésie combinée, mais pas la chirurgie rachidienne.

💡 Astuce mémo

Faible = anticoagulant souvent poursuivi ; élevé = anticoagulant arrêté

📖 2. Évaluer les risques péri-procéduraux

📝 Points essentiels

📌 La gestion péri-procédurale des anticoagulants dépend du risque hémorragique de la procédure, du risque thromboembolique du patient et de la procédure, ainsi que des conséquences d’un éventuel report lorsque les deux risques sont élevés.

📌 Lorsque le risque thrombotique est temporairement très élevé, notamment précocement après une embolie pulmonaire ou un accident cérébral ischémique, il faut envisager de reporter la procédure si ce report n’altère pas le pronostic vital ou fonctionnel.

💡 Astuce mémo

Arrêt des anticoagulants → risque thromboembolique ; poursuite → risque hémorragique

📖 3. Procédures à faible risque

★ À maîtriser

📌 Chez un patient traité par AVK pour une procédure à faible risque hémorragique, il est proposé de poursuivre l’AVK et de contrôler l’INR dans la semaine précédant la procédure afin de vérifier l’absence de surdosage.

• 🔄 La gestion de l’AOD comprend les étapes suivantes: sauter la prise de la veille au soir, sauter la prise du matin de la procédure, reprendre l’AOD à la dose habituelle au moins 6 heures après le geste

Compléments

• Dans l’étude PERIXa, 1902 patients ayant une fibrillation atriale et une procédure à faible risque hémorragique ont interrompu l’AOD anti-Xa 24 heures avant la procédure ; aucun événement thromboembolique et deux saignements majeurs, soit 0,1 %, ont été observés.

💡 Astuce mémo

AVK : continuer et contrôler l’INR ; AOD : omettre veille et matin, puis reprendre après 6 h

📖 4. Arrêt avant procédure à haut risque

★ À maîtriser

📌 Pour une procédure à risque hémorragique élevé, la dernière prise d’AVK est proposée à J-6 pour la warfarine, J-5 pour la fluindione et J-4 pour l’acénocoumarol, avec un contrôle de l’INR la veille.

📌 Si l’INR dépasse 1,5, ou 1,2 pour la neurochirurgie intracrânienne et les procédures neuraxiales, il est proposé d’administrer 2 à 5 mg de vitamine K par voie orale la veille de la procédure et de contrôler l’INR le lendemain.

📌 En l’absence d’insuffisance rénale, la dernière prise d’un AOD est proposée à J-3 avant une procédure à risque hémorragique élevé et à J-5 avant une procédure à risque hémorragique très élevé comme la neurochirurgie intracrânienne ou une procédure neuraxiale.

Compléments

• Pour les AVK, la demi-vie du facteur II est d’environ 60 heures, ce qui contribue à maintenir l’INR élevé après l’élimination rapide de certains AVK.

💡 Astuce mémo

AVK : J-6, J-5 ou J-4 selon la molécule ; AOD : J-3, ou J-5 si risque très élevé

📖 5. Reprise et relais anticoagulants

★ À maîtriser

📌 Après une procédure à risque hémorragique élevé, les AVK sont repris dans les 24 premières heures à la posologie habituelle, sans dose de charge.

📌 Si la reprise des AVK est impossible dans les 24 premières heures, une héparine à dose curative, de préférence une HBPM plutôt qu’une HNF, est idéalement débutée entre 48 et 72 heures après la procédure et arrêtée dès le premier INR supérieur ou égal à 2.

📌 Après une procédure à risque hémorragique élevé, l’AOD est repris à la posologie habituelle, idéalement entre 48 et 72 heures après la procédure.

Compléments

📌 Dans l’attente d’une anticoagulation curative, une thromboprophylaxie veineuse post-procédurale est réalisée selon les indications et modalités habituelles puis interrompue lorsque l’anticoagulation curative est obtenue.

💡 Astuce mémo

AVK : reprise précoce, relais parfois nécessaire ; AOD : reprise à 48–72 h, sans relais

📖 6. Fibrillation atriale et relais

★ À maîtriser

📌 Chez un patient ayant eu un AVC ischémique et traité pour fibrillation atriale, il est proposé de différer une procédure invasive au-delà du troisième mois suivant l’AVC lorsque ce report ne crée pas de risque vital ou fonctionnel majeur.

📌 Chez un patient traité par AVK pour fibrillation atriale sans antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique, il est recommandé de ne pas réaliser de relais héparinique pré-procédural pour une procédure à risque hémorragique élevé.

📌 Chez un patient traité par AVK pour fibrillation atriale avec antécédent d’AVC, d’AIT ou d’embolie systémique, un relais pré-procédural par HBPM à dose curative peut être réalisé avec une première injection le soir de J-3 et une dernière au plus tard le matin de J-1.

📌 Chez un patient traité par AOD pour fibrillation atriale et programmé pour une procédure à risque hémorragique élevé, il est proposé de ne pas réaliser de relais héparinique pré-procédural et de reprendre l’AOD entre 48 et 72 heures après la procédure sans relais curatif.

Compléments

• L’essai BRIDGE a montré que le relais héparinique chez des patients atteints de fibrillation atriale n’apportait pas de bénéfice thromboembolique mais augmentait significativement les saignements majeurs. — Douketis JD et al., Perioperative Bridging Anticoagulation in Patients with Atrial Fibrillation, 2015

💡 Astuce mémo

Relais AVK parfois réservé à l’AVC antérieur ; relais AOD non recommandé

📖 7. Relais dans la fibrillation atriale

★ À maîtriser

📌 Les relais hépariniques à l’arrêt des AOD ne sont pas réalisés, quel que soit le risque thromboembolique, car les AOD permettent des interruptions courtes et des reprises précoces.

• Les études de cohortes chez des patients atteints de fibrillation atriale ont montré que le relais des AOD par héparines augmentait les complications hémorragiques sans bénéfice sur le risque thromboembolique.

Compléments

📌 Un relais pré-procédural sans relais post-procédural peut être envisagé dans les situations à haut risque thromboembolique, mais le bénéfice clinique net n’est attendu que chez les patients à très haut risque thrombotique sans risque hémorragique individuel élevé.

💡 Astuce mémo

AOD à action courte → interruption brève → absence de relais

📖 8. Anticoagulation et coronaropathie

★ À maîtriser

• Après un syndrome coronarien aigu ou une angioplastie coronaire avec pose de stent, la stratégie antithrombotique évolue habituellement d’un anticoagulant oral associé à une bithérapie antiplaquettaire vers un anticoagulant associé à une monothérapie antiplaquettaire, puis vers l’anticoagulant oral seul.

📌 Chez les patients traités par anticoagulant oral seul, classiquement au-delà de 12 mois après un syndrome coronarien aigu ou une angioplastie coronaire, un relais péri-procédural par aspirine n’est pas favorisé si l’anticoagulation curative peut être reprise dans les 72 heures.

Compléments

• Les essais POISE-2 et ASSURE-DES ont montré que l’aspirine augmentait les complications hémorragiques péri-procédurales, tandis qu’ASSURE-DES ne montrait pas de réduction des événements cardiaques chez les patients porteurs de stents de plus d’un an.

💡 Astuce mémo

Bithérapie antiplaquettaire → monothérapie P2Y12 → anticoagulant seul

📖 9. Valves mécaniques sous AVK

🔑 Notions clés & Définitions

• Relais pré-procédural des AVK : Le relais pré-procédural des AVK chez un patient porteur d’une valve mécanique consiste à administrer une HBPM à dose curative en deux injections quotidiennes, avec une première injection le soir de J-3 et une dernière le matin de J-1.

★ À maîtriser

📌 Chez un patient porteur d’une valve mécanique aortique à double ailettes, en rythme sinusal et sans antécédent thrombotique lié à la valve, il est proposé de ne pas réaliser de relais post-procédural curatif si les AVK sont repris dans les 24 heures.

📌 Dans les autres situations de valve mécanique, le relais post-procédural par HBPM à dose curative, préférée à l’HNF, est débuté idéalement entre 48 et 72 heures après la procédure et arrêté dès le premier INR supérieur ou égal à 2.

Compléments

• Dans le sous-groupe de 305 patients porteurs d’une valve mécanique de l’essai PERIOP-2, les événements thromboemboliques concernaient 1,0 % des patients avec relais post-procédural contre 1,2 % avec placebo, et les hémorragies majeures 1,3 % contre 2 %. — Kovacs MJ, PERIOP2, 2021

💡 Astuce mémo

Valve aortique à double ailettes, rythme sinusal, sans antécédent thrombotique ≠ autres valves mécaniques

📖 10. MTEV et risque péri-procédural

★ À maîtriser

📌 Le risque de récidive thromboembolique veineuse est très élevé pendant le premier mois suivant une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde proximale, élevé entre un et trois mois, et modéré dans les autres cas hors situations complexes.

📌 Une procédure invasive doit être différée au minimum au-delà du premier mois suivant une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde proximale, et de préférence au-delà du troisième mois si cela ne crée pas de risque vital ou fonctionnel majeur.

📌 Chez un patient traité par AVK pour une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde proximale datant de moins de trois mois, une procédure à haut risque hémorragique justifie un relais pré-procédural par HBPM à dose curative, avec une première injection le soir de J-3 et une dernière au plus tard le matin de J-1.

📌 Chez un patient traité par AVK pour une MTEV à risque modéré de récidive péri-procédurale, il est proposé de ne pas réaliser de relais héparinique pré-procédural.

📌 Après une procédure à haut risque hémorragique, un relais post-procédural par héparines à dose curative est réalisé chez les patients ayant une EP ou une TVP proximale de moins de trois mois ou un déficit connu en protéine C ou S, idéalement entre 48 et 72 heures et jusqu’au premier INR supérieur ou égal à 2.

📌 Chez les patients traités par AOD pour une MTEV, l’interruption péri-procédurale se fait sans relais héparinique et le traitement curatif est repris selon le schéma habituel, idéalement entre 48 et 72 heures après une procédure à haut risque hémorragique.

Compléments

📌 Les cas complexes de MTEV, notamment le SAPL, l’HTP-TEC, une thrombophilie inhabituelle, une TIH en cours ou une récidive sous anticoagulant, nécessitent une évaluation personnalisée et multidisciplinaire avec le médecin référent.

💡 Astuce mémo

Évaluer le délai depuis la MTEV → différer si possible → adapter le relais

📖 11. Filtres caves et prophylaxie mécanique

★ À maîtriser

📌 Un filtre cave optionnel peut être discuté avant une procédure à haut risque hémorragique réalisée moins d’un mois après une embolie pulmonaire ou une thrombose veineuse profonde proximale.

📌 Le retrait du filtre cave doit être programmé lorsque l’anticoagulation curative a été reprise et qu’aucun nouvel arrêt n’est prévu à court terme, idéalement dans les trois mois.

Compléments

📌 Chez un patient ayant une TVP distale symptomatique, la procédure invasive doit être différée au-delà du premier mois suivant la thrombose si cela ne crée pas de risque vital ou fonctionnel majeur.

📌 Chez un patient ayant une MTEV et un risque hémorragique et thromboembolique veineux élevés, une compression pneumatique intermittente est proposée pendant et après la procédure en association avec la thromboprophylaxie pharmacologique.

📌 Les contentions élastiques graduées ne sont pas recommandées pour la thromboprophylaxie péri-procédurale, quel que soit le risque thromboembolique veineux.

💡 Astuce mémo

Anticoagulation impossible → filtre cave temporaire → retrait après reprise stable

📖 12. Anticoagulation des patients sous LVAD

★ À maîtriser

📌 Chez un patient porteur d’un LVAD traité par AVK et programmé pour une procédure à haut risque hémorragique permettant une reprise de l’anticoagulation curative dans les 24 à 48 heures, il est proposé de maintenir les AVK, de les antagoniser temporairement par des CCP seuls pour obtenir un INR <1,5, puis de reprendre les AVK le soir même sans relais héparinique.

• Dans les autres procédures à haut risque hémorragique chez un patient sous AVK pour LVAD, les AVK sont arrêtés, relayés avant la procédure par une HBPM curative débutée le soir de J-3 et arrêtée au plus tard le matin de J-1, puis repris dans les 24 premières heures sans relais héparinique curatif post-procédural.

• Pour les LVAD centrifuges à lévitation magnétique complète de type HeartMate 3, l’anticoagulation par AVK vise un INR compris entre 2 et 3.

Compléments

• Dans le registre EUROMACS, l’incidence annuelle des AVC ischémiques chez les patients porteurs d’un LVAD était de 5,3 %, contre 25,4 % pour les hémorragies majeures.

• Une dose indicative de 20 UI/kg de CCP permet d’antagoniser les AVK chez des patients dont l’INR pré-procédural est compris entre 2 et 3.

💡 Astuce mémo

AVK maintenus et antagonisés si reprise à 24–48 h ; sinon arrêt, relais pré-procédural, sans relais curatif après.

📖 13. Prise en charge de l’AVC péri-procédural

★ À maîtriser

• En cas de suspicion d’AVC péri-procédural, il faut réaliser en urgence une imagerie du parenchyme cérébral et des vaisseaux intra- et extracrâniens, contacter une équipe neurovasculaire, laisser le patient en décubitus dorsal sans antithrombotique avant l’imagerie et respecter l’hypertension artérielle jusqu’à 220/120 mmHg.

📌 Une stratégie de reperfusion peut être envisagée jusqu’à 24 heures après le début des symptômes d’un AVC péri-procédural.

📌 Après un AVC ischémique associé à une pathologie thromboembolique artérielle comme la fibrillation atriale, il est proposé de reprendre une anticoagulation curative par AOD dans les quatre jours, ou dans les 48 heures en cas d’AVC mineur.

Compléments

• L’essai OPTIMAS a montré la non-infériorité d’une introduction précoce des AOD au plus tard à J4 par rapport à une reprise plus tardive entre J7 et J14 après un AVC ischémique avec fibrillation atriale. — Werring DJ et al., 2024

💡 Astuce mémo

Imager → appeler la neurovasculaire → ne pas antithromboser → respecter la pression artérielle.

📖 14. Insuffisance rénale et anticoagulants

★ À maîtriser

• Les stades d’IRC utilisés pour les anticoagulants sont:
  • IRC modérée : DFGe de 30 à 49 ml/min/1,73 m²
  • IRC sévère : DFGe de 15 à 29 ml/min/1,73 m²
  • IRC terminale : DFGe inférieur à 15 ml/min/1,73 m²

📌 En cas d’IRC, les AVK et l’HNF restent des anticoagulants de référence, et leurs posologies ainsi que leur surveillance biologique ne sont pas modifiées par le stade d’IRC.

📌 Pour une procédure à haut risque hémorragique, chez un patient sous AOD avec un DFGe de 30 à 49 ml/min/1,73 m², la dernière prise est réalisée à J-3 pour l’apixaban, l’edoxaban et le rivaroxaban, et à J-5 pour le dabigatran, sans relais ni dosage.

📌 Chez un patient sous AOD avec un DFGe inférieur à 30 ml/min/1,73 m² et programmé pour une procédure à haut risque hémorragique, les AOD anti-Xa sont arrêtés sans relais ni dosage avec une dernière prise à J-5.

Compléments

📌 Lorsqu’une anticoagulation héparinique curative est indiquée après la procédure chez un patient avec IRC sévère ou terminale, elle est idéalement débutée entre 48 et 72 heures et repose sur l’HNF ou, en IRC sévère, sur la tinzaparine à 175 UI/kg une fois par jour ou l’énoxaparine à 100 UI/kg une fois par jour.

• En cas d’IRC sévère ou terminale, la thromboprophylaxie veineuse post-procédurale repose sur l’héparine calcique sous-cutanée à 5000 UI deux fois par jour, avec comme alternatives la tinzaparine à 4500 UI une fois par jour ou l’énoxaparine à 2000 UI une fois par jour en IRC sévère.

💡 Astuce mémo

DFGe plus bas → élimination plus lente et risque hémorragique accru → délais et posologies adaptés.

📖 15. Héparines après procédure selon le DFGe

★ À maîtriser

• Après la procédure, chez les patients ayant un DFGe de 15 à 29 ml/min, les doses prophylactiques sont la tinzaparine 4500 UI une fois par jour, l’énoxaparine 2000 UI une fois par jour, l’HNF calcique 5000 UI deux fois par jour ou l’HNF IVSE débutée le lendemain matin de l’intervention.

• Les doses curatives sont débutées 48 à 72 heures après la procédure ; pour un DFGe de 15 à 29 ml/min, elles sont de 175 UI/kg une fois par jour pour la tinzaparine, de 100 UI/kg une fois par jour pour l’énoxaparine ou d’HNF curative IVSE.

Compléments

📌 Pour un DFGe inférieur à 15 ml/min, la dose curative proposée est la tinzaparine 175 UI/kg une fois par jour ou l’HNF curative IVSE, débutée 48 à 72 heures après l’intervention.

📌 En cas d’insuffisance rénale chronique, le schéma posologique et la surveillance biologique de l’HNF ne sont pas modifiés ; le protocole de prescription local doit être appliqué.

💡 Astuce mémo

DFGe 15–29 : tinzaparine, énoxaparine ou HNF ; DFGe <15 : pas d’énoxaparine.

📖 16. Anticoagulation péri-procédurale et poids

★ À maîtriser

📌 Chez un patient pesant au moins 100 kg nécessitant un relais péri-procédural, les HBPM à doses curatives sans surveillance biologique sont proposées en première intention, tandis que l’HNF est réservée à la deuxième intention.

📌 Chez un patient pesant au moins 100 kg, les doses curatives d’HBPM ne doivent pas dépasser celles recommandées pour 100 kg : 18 000 UI une fois par jour pour la tinzaparine, la daltéparine et la nadroparine, ou 10 000 UI deux fois par jour pour l’énoxaparine.

📌 Pour l’HNF curative IVSE chez un patient pesant au moins 100 kg, une posologie initiale réduite de 1500 UI par heure, soit 36 000 UI par jour quel que soit le poids, est proposée, puis la surveillance et les adaptations suivent les règles générales.

📌 Les HBPM sont les anticoagulants injectables de référence en pré-procédural, car elles ont un rapport bénéfice-risque plus favorable, un risque de thrombopénie induite par l’héparine moindre et un maniement plus simple que l’HNF.

📌 Les AOD peuvent être utilisés sans précaution particulière jusqu’à 120 kg ou avec un IMC inférieur à 40 kg/m² ; au-delà, ils peuvent être utilisés avec précaution sans restriction particulière ni mesure des concentrations, et les recommandations péri-procédurales générales s’appliquent.

📌 Chez les patients pesant moins de 50 kg, les HBPM curatives sont utilisées en première intention et ajustées au poids selon les RCP, tandis que l’HNF est utilisée en deuxième intention.

📌 Chez les patients pesant moins de 50 kg, les AOD sont prescrits selon les posologies des AMM et les recommandations péri-procédurales de la population générale s’appliquent ; les AVK sont ajustés à l’INR sans intervention du poids corporel.

Compléments

📐 Formule — Chez un patient obèse, un schéma initial d’HNF ajusté à l’IMC et à l’âge peut être calculé par $Dose initiale\ (UI/j) = 0{,}275 \times IMC - 0{,}143 \times âge + 33{,}06$.

• Les schémas de thromboprophylaxie postopératoire proposés sont: énoxaparine 4000 UI deux fois par jour ou 6000 UI une fois par jour, daltéparine 5000 UI deux fois par jour, tinzaparine 50 UI/kg une fois par jour selon le poids réel

📌 Le fondaparinux est proposé à 10 mg une fois par jour au-delà de 100 kg pour le traitement de la maladie thromboembolique veineuse, mais sa demi-vie longue de 17 heures ou davantage en cas d’insuffisance rénale chronique conduit à éviter son utilisation en relais pré-procédural.

📌 Chez les patients de moins de 50 kg, l’HNF IVSE peut être privilégiée si un risque hémorragique persiste après la procédure, notamment en présence d’un drain ou d’un geste invasif prévu, en raison de sa demi-vie courte et de sa réversibilité rapide.

💡 Astuce mémo

Poids ↑ → volume de distribution ↑, mais de façon non linéaire → plafonnement prudent des doses.

📊 Tableaux de synthèse

Gestion selon le risque hémorragique

Situation	AVK	AOD
Procédure à faible risque	Poursuite avec INR contrôlé dans la semaine	Omission des prises veille au soir et matin, reprise ≥ 6 h après
Procédure à risque élevé	Dernière prise J-4 à J-6 selon la molécule	Dernière prise J-3
Procédure à risque très élevé	INR ≤ 1,2 requis pour neuraxial et neurochirurgie	Dernière prise J-5

Relais selon l’anticoagulant et la MTEV

Traitement	Risque ou situation	Conduite péri-procédurale
AVK	MTEV récente (< 3 mois)	Relais pré-procédural par HBPM curative
AVK	Risque modéré	Pas de relais pré-procédural
AOD	MTEV hors EP/TVP proximale < 1 mois	Interruption sans relais héparinique
AOD	Après procédure à haut risque	Reprise curative à 48–72 h sans relais