★ À maîtriser
📌 Le SCA ST+ correspond à une douleur thoracique persistante depuis plus de 30 minutes avec sus-décalage persistant du segment ST, résistant à la trinitrine, généralement dû à une occlusion coronarienne aiguë par un thrombus fibrinocruorique.
📌 Le SCA ST− se manifeste par une douleur spontanée ou déclenchée par des efforts modérés, avec un ECG pouvant montrer un sous-décalage du ST, des anomalies de l’onde T, un sus-décalage transitoire ou être normal.
Compléments
ST+ = occlusion persistante ; ST− = absence de sus-décalage persistant
★ À maîtriser
L’incidence européenne des SCA ST+ et ST− est estimée à 293 pour 100 000 habitants, l’incidence de l’IDM ST+ à 43–144 pour 100 000 par an, et plus de 60 000 personnes sont hospitalisées chaque année pour un IDM en France.
La mortalité hospitalière de l’IDM ST+ varie en Europe entre 4 et 12 % et sa mortalité à un an est proche de 10 %.
🔄 Processus — La rupture ou l’érosion d’une plaque athéromateuse vulnérable provoque la formation d’un thrombus qui peut occlure l’artère ou emboliser en aval, diminuant ou interrompant la perfusion myocardique.
📌 Un thrombus blanc, de petite taille et riche en plaquettes, est généralement non occlusif et associé à un SCA ST−, tandis qu’un thrombus rouge, volumineux et fibrinocruorique, peut occlure l’artère et provoquer un SCA ST+.
Compléments
Les SCA sont quatre fois plus fréquents chez l’homme avant 60 ans, mais deviennent plus fréquents chez la femme après 75 ans, chez qui les symptômes sont plus souvent atypiques et l’hospitalisation plus tardive.
Les facteurs de vulnérabilité artérielle comprennent notamment l’hypercholestérolémie, le tabagisme et l’hyperfibrinémie, tandis qu’un exercice violent, un manque de sommeil, un excès alimentaire ou une infection aiguë peuvent déclencher l’accident coronarien.
Plaque vulnérable → thrombus → ischémie
★ À maîtriser
📌 Toute suspicion de SCA impose un ECG 12 dérivations sans délai, au plus tard dans les 10 minutes suivant l’admission aux urgences.
📐 Formule — Un sus-décalage du ST diagnostique d’un SCA ST+ est présent dans au moins deux dérivations contiguës, avec au moins 2 mm en V2–V3, ou au moins 1 mm dans les autres dérivations, avec des seuils V2–V3 de 2,5 mm chez les hommes de moins de 40 ans et de 1,5 mm chez les femmes.
Compléments
📌 Dans les algorithmes utilisant la troponine ultrasensible, une valeur très élevée ou une hausse significative rend le SCA très probable, une valeur initiale très basse sans hausse le rend très peu probable, et une situation intermédiaire impose des investigations complémentaires.
Douleur–ECG–troponine
★ À maîtriser
🔄 Processus — Devant une douleur thoracique aiguë, il faut appeler immédiatement le SAMU au 15 afin de déclencher l’intervention du SMUR, la réalisation rapide de l’ECG et l’organisation de la prise en charge.
🔄 Processus — En cas d’IDM ST+, l’angioplastie primaire est privilégiée si la désobstruction peut être réalisée dans les 120 minutes; sinon, une fibrinolyse est réalisée en l’absence de contre-indication, avec transfert vers un centre permettant une angioplastie de sauvetage en cas d’échec.
📌 Le bénéfice de la reperfusion dans le SCA ST+ est maximal lorsqu’elle est précoce, devient faible à partir de la 12e heure et peut être nul à partir de la 24e heure.
🔄 Processus — Dans le SCA ST− à très haut risque, la coronarographie doit être réalisée dans les 2 heures, tandis que chez les patients à haut risque elle doit être réalisée dans les 24 heures.
Compléments
Appeler, diagnostiquer, reperfuser
★ À maîtriser
📌 En l’absence de contre-indication hémorragique, le traitement antithrombotique des SCA associe habituellement aspirine, inhibiteur des récepteurs P2Y12 et anticoagulant.
📌 L’oxygénothérapie est réservée aux patients hypoxémiques présentant une SaO2 inférieure à 90 % ou une PaO2 inférieure à 60 mmHg, car l’hyperoxie peut être délétère.
Compléments
📐 Formule — L’aspirine est habituellement administrée à la dose de 250 mg par voie intraveineuse directe, puis à la dose quotidienne de 75–100 mg per os.
Antiagréger, anticoaguler, désobstruer
★ À maîtriser
🔄 Processus — Lors d’une angioplastie, la lésion est franchie par un guide portant un cathéter à ballonnet ou un stent, puis le ballonnet est gonflé pour dilater la sténose et éventuellement sertir le stent dans la paroi artérielle.
🔄 Processus — Le pontage coronarien dérive le sang de l’artère subclavière avec un greffon mammaire ou de l’aorte avec un greffon veineux vers l’artère située en aval de la sténose, sans aborder directement la lésion athéromateuse.
📌 Le pontage est plutôt privilégié en cas de lésion du tronc coronaire gauche ou de lésions tritronculaires complexes, notamment chez le patient diabétique lorsque le terrain général le permet, tandis que l’angioplastie est réalisée dans la majorité des autres cas.
Compléments
📐 Formule — Le dinitrate d’isosorbide peut être administré par voie intraveineuse à la dose de 2 mg/h dans certains syndromes coronariens aigus, notamment à visée antalgique, antihypertensive ou en cas d’insuffisance cardiaque congestive.
📌 Une anticoagulation par héparine non fractionnée ou héparine de bas poids moléculaire est administrée au moment de l’angioplastie pour prévenir la thrombose du cathéter.
Désobstruer puis maintenir ouvert
★ À maîtriser
🔄 Processus — La surveillance en unité de soins intensifs comprend un monitorage ECG continu, une mesure de la pression artérielle et une auscultation cardiopulmonaire biquotidiennes, des dosages quotidiens de troponine, glycémie, créatininémie et NFS, ainsi qu’une échocardiographie transthoracique à l’admission et selon l’évolution.
🔄 Processus — Les troubles du rythme ventriculaire vont, par gravité croissante, des extrasystoles ventriculaires à la tachycardie ventriculaire non soutenue ou soutenue puis à la fibrillation ventriculaire.
📌 La fibrillation ventriculaire n’est jamais réversible spontanément et impose immédiatement un choc électrique externe.
📌 Le bloc atrioventriculaire nodal, habituellement transitoire et fréquent dans le SCA ST+ inférieur, répond à l’atropine, tandis que le bloc infranodal, souvent mal toléré et plus fréquent dans le SCA ST+ antérieur, n’y répond pas et peut nécessiter une stimulation électrique.
📐 Formule — La classification de Killip définit quatre stades d’insuffisance ventriculaire gauche : stade 1 sans râles crépitants, stade 2 avec râles aux bases ne dépassant pas la moitié des champs pulmonaires, stade 3 avec râles dépassant la moitié des champs ou œdème aigu pulmonaire, et stade 4 correspondant au choc cardiogénique.
📌 L’infarctus du ventricule droit associe typiquement, lors d’un SCA ST+ inférieur, hypotension artérielle, champs pulmonaires clairs et turgescence jugulaire, et contre-indique les vasodilatateurs.
📌 Un thrombus intra-ventriculaire gauche, plus fréquent après un SCA ST+ antérieur avec nécrose étendue, impose une anticoagulation curative en raison du risque d’embolie systémique.
Compléments
Rythme, pompe, paroi, thrombus
★ À maîtriser
📌 Après un SCA, l’aspirine est recommandée au long cours et un inhibiteur des récepteurs P2Y12 lui est habituellement associé pendant 12 mois.
📌 Lorsqu’un anticoagulant oral à pleine dose est justifié par une fibrillation atriale ou un thrombus ventriculaire gauche, une bithérapie associant clopidogrel et anticoagulant est privilégiée par défaut pendant 12 mois, puis l’anticoagulation seule est recommandée.
📐 Formule — L’objectif du traitement hypolipémiant est une réduction d’au moins 50 % du LDL-C et l’atteinte d’un taux inférieur à 0,55 g/L.
🔄 Processus — Les statines sont prescrites en première intention à forte dose, puis l’ézétimibe à 10 mg est ajouté si l’objectif de LDL-C n’est pas atteint après 4 semaines à la dose maximale tolérée, et un inhibiteur de PCSK9 peut ensuite être ajouté si le LDL-C reste supérieur à 0,7 g/L.
🔄 Processus — La réadaptation cardiovasculaire, proposée à tous les patients après un SCA, associe surveillance médicale, éducation thérapeutique, reprise de l’activité physique et prise en charge pluridisciplinaire.
Compléments
📌 Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 sont particulièrement indiqués en cas de FEVG inférieure ou égale à 40 %, de diabète ou d’insuffisance rénale chronique.
Prévenir, réadapter, surveiller
★ À maîtriser
🔄 Processus — L’ischémie myocardique entraîne chronologiquement une augmentation des concentrations veineuses en H+ et K+, une anomalie de la cinétique segmentaire du ventricule gauche, des modifications du segment ST et de l’onde T, puis une douleur thoracique parfois absente.
📐 Formule — Une sténose coronaire est classiquement susceptible d’induire une ischémie d’effort lorsqu’elle réduit d’au moins 70 % le calibre artériel, même si cette relation avec la sévérité angiographique est remise en cause.
📐 Formule — La classification CCS comprend quatre classes : classe 1 sans limitation des activités quotidiennes, classe 2 avec limitation discrète, classe 3 avec limitation importante et angor au moindre effort, et classe 4 avec impossibilité de toute activité physique sans douleur.
Compléments
📌 L’angor de novo doit être considéré comme un syndrome coronarien aigu jusqu’à preuve du contraire, même si la stabilité des symptômes n’est pas encore établie.
Effort déclenche, repos soulage
★ À maîtriser
📌 Les examens complémentaires de l’angor stable sont soit fonctionnels, recherchant une ischémie myocardique par scintigraphie, échocardiographie ou IRM de stress, soit anatomiques, recherchant une sténose par coroscanner ou coronarographie.
📐 Formule — L’épreuve d’effort est positive lorsqu’apparaît un sous-décalage horizontal ou descendant du segment ST supérieur à 1 mm, avec ou sans douleur thoracique ou équivalent.
🔄 Processus — La scintigraphie myocardique compare la perfusion à l’effort et au repos : une hypofixation à l’effort qui se normalise au repos traduit une ischémie, tandis qu’une hypofixation persistante traduit une nécrose.
🔄 Processus — La coronarographie identifie directement une sténose coronaire par injection sélective de produit de contraste iodé après introduction d’un cathéter artériel, le plus souvent par voie radiale.
Compléments
🔄 Processus — L’échocardiographie de stress recherche une diminution de la cinétique ou de l’épaississement pariétal d’un segment du ventricule gauche au cours du stress par rapport au repos.
Fonction ou anatomie
★ À maîtriser
📐 Formule — La FFR est le rapport entre la pression coronaire distale et la pression coronaire proximale mesurées de part et d’autre d’une sténose en conditions de vasodilatation maximale, et elle est positive si elle est inférieure ou égale à 0,8.
Compléments
🔄 Processus — La coronarographie est réalisée sous anesthésie locale par ponction artérielle, le plus souvent radiale, puis introduction d’un cathéter jusqu’à l’ostium coronaire et injection sélective de contraste après administration d’un dérivé nitré.
Anatomie, fonction, limites
★ À maîtriser
📌 Les critères de haut risque comprennent un angor de classe 3 ou 4, une fraction d’éjection ventriculaire gauche diminuée, une épreuve d’effort positive avant 6 minutes et une ischémie d’effort touchant plus de 10 % du ventricule gauche.
📌 La correction des facteurs de risque repose sur l’arrêt définitif du tabac, une activité physique régulière, la perte d’un éventuel excès pondéral, le traitement de l’hypertension et du diabète, ainsi qu’une statine éventuellement associée à l’ézétimibe avec un objectif de LDL-cholestérol inférieur à 0,55 g/L.
🔄 Processus — La trinitrine sublinguale soulage rapidement la crise angineuse par vasodilatation artérielle, mais peut provoquer des céphalées et une hypotension imposant de s’asseoir ou de s’allonger lors de la prise.
📌 Les bêtabloquants réduisent les besoins myocardiques en oxygène en diminuant la fréquence cardiaque, l’inotropisme et la pression artérielle, tandis que les inhibiteurs calciques diminuent surtout l’inotropisme et la pression artérielle, certains réduisant aussi la fréquence cardiaque.
📌 L’aspirine est prescrite chez tout patient coronarien sans contre-indication à la dose de 75 à 100 mg par jour, et le clopidogrel est utilisé en cas de contre-indication à l’aspirine ou durant habituellement 6 mois après implantation d’un stent actif.
📌 La revascularisation myocardique est indiquée à visée symptomatique lorsque l’angor persiste malgré un traitement médical optimal ou à visée pronostique chez les patients à haut risque, mais elle n’est pas systématiquement supérieure au traitement médical optimal dans l’angor stable.
🔄 Processus — Lors d’une angioplastie coronarienne, un ballonnet est gonflé au niveau de la sténose puis un stent est implanté pour réduire le recul élastique, la dissection occlusive et, avec les prothèses actives, la resténose secondaire à une cicatrisation excessive.
Compléments
📌 Le pontage est généralement préféré lorsque les lésions sont diffuses, notamment chez le patient diabétique, ou lorsqu’elles atteignent le tronc coronaire gauche et l’interventriculaire antérieure proximale avec un lit d’aval accessible.
Risque, médicaments, revascularisation
| Dimension | SCA ST+ | SCA ST− |
|---|---|---|
| ECG | Sus-décalage persistant du ST | Sous-décalage, anomalies de T, sus-décalage transitoire ou ECG normal |
| Mécanisme habituel | Occlusion par thrombus fibrinocruorique | Thrombus plaquettaire généralement non occlusif |
| Revascularisation | Angioplastie primaire si possible en moins de 120 minutes, sinon fibrinolyse | Coronarographie selon le niveau de risque |
| Troponine | Ne doit pas retarder la prise en charge | Indispensable à la démarche diagnostique |
| Situation | Modalité privilégiée | Éléments de décision |
|---|---|---|
| SCA ST+ | Angioplastie aiguë | Désobstruction et revascularisation urgente |
| SCA ST− | Angioplastie ou pontage | Siège et étendue des lésions, âge et comorbidités |
| Tronc coronaire gauche ou lésions tritronculaires complexes | Pontage | Risque opératoire acceptable, notamment chez le patient diabétique |
| Autres situations majoritaires | Angioplastie | Données de la coronarographie et terrain |
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1. Un syndrome coronarien aigu (SCA) correspond à quelle situation clinique et comment est-il classé par l’ECG ?
2. Quel critère permet le mieux de distinguer un SCA ST+ d’un angor spastique ?
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Qu'est-ce qu'un syndrome coronarien aigu (SCA) ?
Une expression clinique variée d’ischémie myocardique aiguë.
Comment se caractérise un SCA ST+ à l'ECG ?
Par un sus-décalage persistant du segment ST.
Quelle est la cause habituelle d'un SCA ST+ ?
Une occlusion coronarienne aiguë par un thrombus fibrinocruorique.
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