Revision sheet: Gestion des risques en soins

📋 Plan du Cours

1. Notions fondamentales de la culture sécurité et gestion des risques
2. Définition et réactions face au risque en milieu de soins
3. Barrières de sécurité et prévention des accidents graves
4. Événements indésirables associés aux soins (EIAS) et événements graves (EIGAS)
5. Procédures de signalement et analyse des événements indésirables graves
6. Gestion des risques : approche a priori et a posteriori
7. Cartographie des risques et exemples de mesures préventives en soins
8. Analyse approfondie des événements indésirables : méthodes ALARM et REMED
9. Facteurs favorisants la survenue des événements indésirables en santé
10. Facteurs humains et principes d’ingénierie pour réduire les erreurs
11. Mise en œuvre des actions correctives et rôle des responsables qualité
12. Communication, partage et amélioration continue de la culture de sécurité

📖 1. Notions fondamentales de la culture sécurité et gestion des risques

🔑 Notions clés & Définitions

• Culture sécurité : Processus d'apprentissage collectif qui repose sur la reconnaissance, la déclaration et le partage des erreurs afin d'améliorer la sécurité en milieu de soins.
• Gestion des risques : FACTEURS HUMAINS 44 Qu'est-ce qu'une erreur ?
• Activité complexe : Situation impliquant une chaîne de défaillances multiples nécessitant une gestion adaptée pour assurer la sécurité.
• Maîtrise du risque : Capacité à réduire la probabilité et les conséquences d'un risque par l'identification, la déclaration, l'analyse et la mise en place d'actions correctives en milieu de soins.

📝 Points essentiels

• La culture sécurité repose sur l'apprentissage par l'erreur et le partage autour de celle-ci.
• La gestion des risques vise à déclarer pour s'améliorer en réduisant le risque d'erreur et en favorisant la récupération du risque.

💡 À retenir

Comprendre que la culture sécurité est un processus d'apprentissage collectif centré sur la reconnaissance et la gestion proactive des erreurs.

📖 2. Définition et réactions face au risque en milieu de soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Objectif : L’EI ne doit pas se reproduire !
• Risque : Exposition consciente ou non à un danger en milieu de soins, pouvant entraîner des événements indésirables.

📝 Points essentiels

• Un risque est une exposition consciente ou non à un danger en milieu de soins.
• Face au risque, trois réactions sont possibles : renoncement, prise volontaire liée à un bénéfice, prise involontaire.
• L'objectif est d'éliminer les risques inacceptables et de diminuer l'ensemble des risques en distinguant risques acceptables et inacceptables.

💡 À retenir

Saisir la nature du risque et les différentes réactions humaines permet de mieux orienter la gestion des risques en soins.

📖 3. Barrières de sécurité et prévention des accidents graves

🔑 Notions clés & Définitions

• Barrière de prévention : Une mesure ou dispositif visant à diminuer la probabilité qu'un incident ou un accident se produise en empêchant la survenue de comportements ou d'événements à risque.
• Barrière de récupération : Une mesure ou dispositif permettant d'intervenir après la survenue d'un incident pour limiter la gravité de ses conséquences.
• Barrière d’atténuation : Une mesure ou dispositif visant à réduire la gravité des conséquences d’un accident en limitant son impact ou sa propagation.
• Presque accident : Un événement ou comportement à risque qui aurait pu conduire à un accident grave mais qui a été évité ou arrêté avant qu'il ne se produise.
• CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION : RISQUES CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 20 QUELQUES CHIFFRES 71% d’augmentation des déclarations d’EIGAS de 2022 à 2023 Rapport du nombre de déclarations à la taille de la population Répartition des EIGAS par thématique 21 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION D

📝 Points essentiels

• Les barrières de sécurité se divisent en prévention, récupération et atténuation pour limiter la survenue et la gravité des accidents.
• La pyramide des accidents illustre que pour un accident grave, il existe de nombreux incidents et comportements à risque en amont.

💡 À retenir

Mettre en œuvre des barrières multiples permet de prévenir efficacement les accidents graves en intervenant aussi sur les incidents mineurs.

📖 4. Événements indésirables associés aux soins (EIAS) et événements graves (EIGAS)

🔑 Notions clés & Définitions

• Événement indésirable grave associé aux soins (EIGAS) : Un EIGAS est un événement indésirable inattendu lors de soins, avec des conséquences graves telles que décès, mise en jeu du pronostic vital ou déficit fonctionnel permanent, et doit être signalé obligatoirement et anonymement aux autorités sanitaires.
• Fausse route : 18 Des exemples d’EIGAS
• Défenestration dans le cadre d’une crise suicidaire
• Polytraumatisme chez un patient suite à une chute
• Décès par fausse route par inadéquation de la prise en charge nutritionnelle
• Mise en jeu du pronostic vital par surdosage en anticoagulants responsable d’une hémorragie cérébrale
• Décès maternel dans un contexte d’hémorragie du postpartum immédiat
• Mise en jeu du pronostic vital dans un contexte de choc anaphylactique suite à la prescription d’un antibiotique chez une patiente allergique
• Mise en jeu du pronostic vital dans un contexte d’erreur médicamenteuse avec surdosage en morphinique en post opératoire CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EIGAS : SIGNALEMENT OBLIGATOIRE 19 Si l’EI signalé est un EI Grave, qui va devoir être signalé à l’ARS, la Direction Générale, le trio de pôle, la CGS mais aussi d’autres directeurs concernés sont avertis.

📝 Points essentiels

• Le signalement des EIGAS est obligatoire et anonymisé auprès des autorités sanitaires.
• Un EIAS est un incident préjudiciable survenu lors d’un acte de prévention, d’investigation ou de traitement

💡 À retenir

Le signalement des EIGAS est obligatoire et anonymisé auprès des autorités sanitaires.

📖 5. Procédures de signalement et analyse des événements indésirables graves

🔑 Notions clés & Définitions

• Signalement des EIAS : Indispensable sinon comment s’améliorer ?
• Logiciel Ennov process : Application utilisée au CHU de Nice pour effectuer le signalement des événements indésirables associés aux soins.
• Retour d’expérience (REX) : Démarche d’analyse à posteriori menée en équipe après un événement indésirable grave, visant à comprendre les facteurs ayant favorisé sa survenue sans rechercher de coupable, afin de partager les enseignements et éviter la répétition des événements.

📝 Points essentiels

• Le signalement systématique des EIAS est essentiel pour améliorer la sécurité des soins.
• Le logiciel Ennov process est utilisé pour déclarer les EIAS au CHU de Nice.
• La charte institutionnelle garantit la liberté d’expression, le soutien managérial et une réponse non punitive à l’erreur.
• Le retour d’expérience (REX) permet de partager les enseignements pour éviter la répétition des événements.
• Au CHU de Nice : ▪ Signaler, comment ?

💡 À retenir

Le signalement systématique des EIAS est essentiel pour améliorer la sécurité des soins.

📖 6. Gestion des risques : approche a priori et a posteriori

🔑 Notions clés & Définitions

• GESTION DES RISQUES : Approche globale combinant l’identification et la prévention des risques (a priori) ainsi que l’analyse et la correction des incidents (a posteriori) pour assurer la sécurité en milieu de soins.

📝 Points essentiels

• Les deux approches sont complémentaires et indispensables pour une gestion globale des risques.
• L’approche a priori consiste à identifier les situations à risque et mettre en place des barrières pour éviter qu’un incident survienne
• GESTION DES RISQUES A PRIORI PRÉVENIR, ATTÉNUER 28 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE DE PRÉVENTION : La check list permet de vérifier de manière partagée au sein de l’équipe, une série de critères considérés indispensables pour toute intervention chirurgicale et le cas échéant, tracer la décision prise, en cas de non- conformité, afin de mettre en œuvre des améliorations spécifiques.
• ❑ Amélioration des prises en charge/ pratiques de soins ❑ Maintien / Approfondissement des compétences pour les gestes techniques ❑ Renforcer la cohésion / l’esprit d’équipe Impacts attendus 30 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES GESTION DES RISQUES A POSTERIORI : LA GESTION DES EIAS La majorité des évènements indésirables est liée à une chaine de défaillances.

💡 À retenir

Adopter une double démarche préventive et corrective est indispensable pour maîtriser efficacement les risques en milieu de soins.

📖 7. Cartographie des risques et exemples de mesures préventives en soins

🔑 Notions clés & Définitions

• Check-list : Outil partagé au sein d’une équipe permettant de vérifier systématiquement une série de critères indispensables avant une intervention chirurgicale, avec la possibilité de tracer les décisions prises en cas de non-conformité.

📝 Points essentiels

• La check-list est un outil partagé qui vérifie les critères essentiels avant une intervention, permettant de tracer les décisions en cas de non-conformité.
• GESTION DES RISQUES A PRIORI PRÉVENIR, ATTÉNUER 28 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE DE PRÉVENTION : La check list permet de vérifier de manière partagée au sein de l’équipe, une série de critères considérés indispensables pour toute intervention chirurgicale et le cas échéant, tracer la décision prise, en cas de non- conformité, afin de mettre en œuvre des améliorations spécifiques.
• • Identifier l’ensemble des risques potentiels d’un parcours de soin, par exemple la prise en charge du patient en endoscopie digestive • Prioriser ces risques en fonction de leur criticité (gravité+ fréquence + détectabilité) • Quelles sont les conséquences potentielles ?

💡 À retenir

Utiliser des outils collaboratifs comme la check-list et la cartographie des risques, ainsi que la simulation pédagogique, permet d’anticiper et de prévenir efficacement les risques dans les parcours de soins.

📖 8. Analyse approfondie des événements indésirables : méthodes ALARM et REMED

🔑 Notions clés & Définitions

• Méthode REMED : Méthode spécifique employée pour analyser les événements indésirables impliquant un produit de santé médicamenteux, couvrant toutes les étapes de la prise en charge médicamenteuse, de la prescription à la surveillance.
• Causes immédiates : Défauts de soins ou écarts entre ce qui a été fait et ce qu'il aurait fallu faire, identifiés lors de l’analyse approfondie comme éléments essentiels à la compréhension de l’événement indésirable.
• Facteurs favorisants : Conditions ou éléments qui augmentent la probabilité de survenue d’un événement indésirable, incluant l’état de santé du patient, les procédures, la qualification du personnel, la communication entre professionnels, ainsi que les aspects matériels et organisationnels.
• ALARM ou REMED ANALYSE : Processus d’analyse approfondie des événements indésirables réalisé en équipe pluridisciplinaire, reposant sur le respect, la liberté de parole, l’absence de jugement et la confidentialité des échanges.

📝 Points essentiels

• L’analyse approfondie inclut la reconstitution chronologique des faits, la description factuelle, le recoupement des points de vue, et l’approbation de tous les participants.
• Le processus se déroule en équipe, avec respect, liberté d’expression, et confidentialité, pour comprendre comment l’événement s’est produit et éviter sa répétition.
• Responsables qualité du pôle Responsables qualité du pôle EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES L’ANALYSE APPROFONDIE, MÉTHODE ALARM OU REMED 38 ▪ Réunir tous les professionnels impliqués au plus près mais aussi N+1 ▪ Poser les règles au départ : respect, liberté de parole, absence de jugement et confidentialité des échanges ▪ Veiller à l’expression de chacun, gommer/gérer les relations hiérarchiques La méthode ALARM est utilisée pour les EI associés aux soins.

💡 À retenir

L’application rigoureuse des méthodes ALARM et REMED, en équipe pluridisciplinaire, permet de comprendre en profondeur les causes des événements indésirables et d’améliorer la sécurité des soins.

📖 9. Facteurs favorisants la survenue des événements indésirables en santé

🔑 Notions clés & Définitions

• Facteurs patient : éléments liés à l’état de santé, aux antécédents, aux comorbidités, aux traitements, à la personnalité, ainsi qu’aux relations conflictuelles ou facteurs sociaux ou familiaux, qui peuvent influencer la survenue d’un événement indésirable.

• Facteurs tâches : aspects concernant la disponibilité, l’adaptation ou la clarté des procédures, la définition des tâches, l’aide à la décision, la programmation, ainsi que la qualification et les compétences nécessaires pour leur réalisation.

• Facteurs professionnel : caractéristiques liées à la communication entre professionnels, à la pertinence des informations écrites, à la transmission ou à l’alerte, ainsi qu’au respect des bonnes pratiques et à la répartition des tâches.

• Facteurs équipe : éléments relatifs à l’environnement matériel, aux locaux, aux fournitures, à la qualité et la quantité des ressources disponibles, ainsi qu’aux problèmes informatiques, aux déplacements ou transferts de patients, et à la charge de travail.

• Facteurs environnement de travail : aspects liés à la gestion des ressources humaines, à la politique de formation, à l’organisation et au management, notamment en ce qui concerne la disponibilité et l’adaptation des moyens, la coordination institutionnelle, ainsi que la culture de sécurité.

📝 Points essentiels

• L’analyse approfondie des facteurs favorisants, notamment via la méthode ALARM, montre que la survenue d’un événement indésirable résulte d’une interaction complexe entre plusieurs éléments. L’état de santé du patient, ses antécédents, ses comorbidités, ainsi que ses traitements, jouent un rôle déterminant en tant que facteurs patient. Ces éléments peuvent augmenter la vulnérabilité face à une erreur ou un incident.

• Les procédures non disponibles, mal adaptées ou confuses, ainsi que l’absence d’aide à la décision ou une programmation défaillante, constituent des facteurs tâches qui favorisent la survenue d’événements indésirables. La qualification insuffisante ou inadéquate, le stress physique ou psychologique, et le non-respect des bonnes pratiques professionnelles, sont autant de facteurs professionnels qui peuvent compromettre la sécurité.

• L’efficacité de la communication entre professionnels, la pertinence des informations transmises, la transmission d’alertes, ainsi que la répartition des tâches, influencent directement la gestion des risques. La qualité, la disponibilité et la quantité des ressources matérielles, ainsi que la gestion des locaux, des fournitures, et des équipements, constituent des facteurs liés à l’environnement de travail.

• Enfin, la gestion des ressources humaines, la politique de formation, l’organisation, le management, et la culture institutionnelle, notamment en matière de sécurité, jouent un rôle fondamental. Des politiques et décisions institutionnelles inadéquates ou mal coordonnées, ainsi que l’absence de culture de sécurité, constituent des facteurs favorisants importants.

• L’ensemble de ces éléments doit être considéré dans une approche globale pour comprendre la chaîne de défaillances menant à un événement indésirable.

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💡 À retenir

La survenue d’événements indésirables en santé résulte d’une interaction complexe entre divers facteurs, qu’ils soient liés au patient, aux tâches, aux professionnels, à l’équipe ou à l’environnement. Reconnaître cette multiplicité permet de cibler efficacement les actions de prévention.

📖 10. Facteurs humains et principes d’ingénierie pour réduire les erreurs

🔑 Notions clés & Définitions

• Facteurs humains : Domaine d'étude portant sur tous les éléments qui facilitent la réalisation appropriée du travail, applicable dans tous les environnements où des personnes travaillent.
• Erreur : Le revers de l'intelligence humaine !

📝 Points essentiels

• Les facteurs humains reconnaissent que l’erreur est inévitable et universelle.
• L’ergonomie vise à adapter le lieu de travail aux limites humaines pour réduire les erreurs.
• Les erreurs surviennent même chez les professionnels expérimentés et sont souvent liées à la fatigue, stress ou mauvaise interface homme-machine.
• L’ingénierie des facteurs humains inclut la simplification, standardisation, utilisation de check-lists et réduction de la dépendance à la vigilance.
• Davantage réduite par :
  • La fatigue
  • Le stress
  • La faim
  • La maladie
  • Les facteurs linguistiques et culturels
  • Les comportements dangereux EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 47 EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 48 EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Appliquer les principes relatifs aux facteurs humains à son environnement de travail : - Éviter de compter sur sa mémoire - Faire appel au visuel - Revoir et simplifier les processus - Standardiser les procédures et les processus habituels - Utiliser systématiquement des check-lists - Réduire la dépendance à la vigilance En résumé :
  • Les erreurs sont inévitables, même pour les professionnels de santé expérimentés.

💡 À retenir

Intégrer les limites humaines dans la conception des environnements et processus permet de minimiser les erreurs en soins.

📖 11. Mise en œuvre des actions correctives et rôle des responsables qualité

🔑 Notions clés & Définitions

• Priorisation des actions : La priorisation des actions est le processus qui consiste à classer les mesures proposées selon leur réalisme et leur impact, afin de concentrer les efforts sur celles qui sont les plus efficaces pour prévenir la récurrence des événements.
• Mise en œuvre : Leur identification relève d’une démarche d’analyse approfondie, en équipe, dont l’objectif final est la mise en œuvre d’actions, d’amélioration, préventives et correctives, afin que l’évènement ne se reproduise pas.

📝 Points essentiels

• Les actions correctives sont proposées en fonction des facteurs identifiés lors de l’analyse des événements.
• La priorisation des actions permet de concentrer les efforts sur les mesures les plus réalistes et impactantes.

💡 À retenir

Les actions correctives sont proposées en fonction des facteurs identifiés lors de l’analyse des événements.

📖 12. Communication, partage et amélioration continue de la culture de sécurité

🔑 Notions clés & Définitions

• Amélioration continue : Processus systématique qui s’appuie sur le signalement, l’analyse, la communication et le suivi en équipe des événements indésirables pour renforcer la sécurité des soins.
• Organisation apprenante : Structure qui favorise la gestion collective des événements indésirables en encourageant la communication régulière et le partage d’informations pour tirer des enseignements des erreurs.
• Liberté d’expression : Principe permettant à toute personne de déclarer un événement indésirable associé aux soins sans crainte de répercussions, ce qui favorise la transparence et la sécurité.
• Réponse non punitive : Approche qui évite la sanction en cas d’erreur afin d’encourager le signalement et la discussion des événements indésirables, facilitant ainsi l’apprentissage collectif.

📝 Points essentiels

• La communication régulière sur les événements indésirables favorise l’apprentissage collectif.
• Le facteur équipe représente 50% des facteurs favorisant les événements indésirables évitables.
• Les hôpitaux les plus sûrs sont ceux qui savent gérer collectivement les événements indésirables.
• La culture sécurité repose sur la liberté d’expression, le soutien managérial et une réponse non punitive à l’erreur.

💡 À retenir

Cultiver un climat de confiance et d’échange pour transformer les erreurs en leviers d’amélioration continue

🧩 Compléments de couverture

1. Détail source à réviser : sécurité et gestion des risques A.PATUANO – Ingénieur qualité CHU de Nice pôle CHIC – 2 février 2026 LES FONDAMENTAUX 3 Activité complexe Erreur – Chaîne de défaillances Signalement Maîtrise du risque LES FONDAMENTAUX Dé (Source: "sécurité et gestion des risques A.PATUANO – Ingénieur qualité CHU de Nice pôle CHIC – 2 février 2026 LES FONDAMENTAUX 3 Activité complexe Erreur – Chaîne de défaillances Signalement Maîtrise du risque LES FONDAMENTAUX Démarche gestion des risques ➔ DECLARER POUR S’AMELIORER CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 4 Apprentissage par l’erreur Risque 0")
2. Détail source à réviser : 4 Apprentissage par l’erreur Risque 0 n’existe pas Réduction du risque d’erreur Récupération du risque d’erreur Partage autour de l’erreur L’ERREUR CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 5 Un risque est une exposition c (Source: "4 Apprentissage par l’erreur Risque 0 n’existe pas Réduction du risque d’erreur Récupération du risque d’erreur Partage autour de l’erreur L’ERREUR CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 5 Un risque est une exposition consciente ou non à un danger : Face au risque, 3 réactions : ➢ Renoncement ➢ Prise volontaire de risque liée à la recherche d’un")
3. Détail source à réviser : LA NOTION DU RISQUE CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Conscience du risque ? OBJECTIFS : Éliminer les risques inacceptables, diminuer l’ensemble des risques 6 INACCEPTABLE ACCEPTABLE Incompressible Préventions : di (Source: "LA NOTION DU RISQUE CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Conscience du risque ? OBJECTIFS : Éliminer les risques inacceptables, diminuer l’ensemble des risques 6 INACCEPTABLE ACCEPTABLE Incompressible Préventions : diminuent la probabilité Protections : limitent la gravité FREQUENCE GRAVITÉ CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 7 Les conséquences")
4. Détail source à réviser : ➢ du système exposé au danger ➢ et du contexte dans lequel il se produit CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 8 Barrière de récupération Barrière de prévention Barrière d’atténuation 9 BARRIÈRES DE SÉCURITÉ CULTURE SÉ (Source: "➢ du système exposé au danger ➢ et du contexte dans lequel il se produit CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 8 Barrière de récupération Barrière de prévention Barrière d’atténuation 9 BARRIÈRES DE SÉCURITÉ CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 10 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 11 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Conclusion : Les")
5. Détail source à réviser : graves, il est crucial de gérer et de réduire les incidents mineurs aussi appelés presque accidents. LES PRESQUE ACCIDENTS Pour 641 Comportements à risque POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ASSOCIÉ AUX SOIN (Source: "graves, il est crucial de gérer et de réduire les incidents mineurs aussi appelés presque accidents. LES PRESQUE ACCIDENTS Pour 641 Comportements à risque POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ASSOCIÉ AUX SOINS ? 12 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 13 Un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) : « Constitue un évènement")
6. Détail source à réviser : à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’investigation ou d’un traitement » CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ? 14 Des exemples d’EIAS (Source: "à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’investigation ou d’un traitement » CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ? 14 Des exemples d’EIAS • Chute d’un patient • Patient prévu pour un examen, matériel en panne, retard de prise en charge • Erreur de dose de médicament par")
7. Détail source à réviser : infectieux par absence de transmission CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE ASSOCIÉ AUX SOINS ? 15 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 16 Un évènement indésir (Source: "infectieux par absence de transmission CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE ASSOCIÉ AUX SOINS ? 15 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 16 Un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGAS) : « Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de")
8. Détail source à réviser : de prévention est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit foncti (Source: "de prévention est un événement inattendu au regard de l'état de santé et de la pathologie de la personne et dont les conséquences sont le décès, la mise en jeu du pronostic vital, la survenue probable d'un déficit fonctionnel permanent y compris une anomalie ou une malformation congénitale. » Art. R6111-1 du Code de la Santé Publique Décret du 25 novembre")
9. Détail source à réviser : graves associés à des soins (EIGS) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 17 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE ? 18 Des exemples d’EIGAS • Défenestration dans le cadre d (Source: "graves associés à des soins (EIGS) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 17 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE ? 18 Des exemples d’EIGAS • Défenestration dans le cadre d’une crise suicidaire • Polytraumatisme chez un patient suite à une chute • Décès par fausse route par inadéquation de la prise en")
10. Détail source à réviser : CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EIGAS : SIGNALEMENT OBLIGATOIRE 19 Si l’EI signalé est un EI Grave, qui va devoir être signalé à l’ARS, la Direction Générale, le trio de pôle, la CGS mais aussi d’autres directeur (Source: "CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EIGAS : SIGNALEMENT OBLIGATOIRE 19 Si l’EI signalé est un EI Grave, qui va devoir être signalé à l’ARS, la Direction Générale, le trio de pôle, la CGS mais aussi d’autres directeurs concernés sont avertis. Le signalement est anonymisé. CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES")
11. Détail source à réviser : d’EIGAS de 2022 à 2023 Rapport du nombre de déclarations à la taille de la population Répartition des EIGAS par thématique 21 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE Un patient est transféré d’un service de soins (Source: "d’EIGAS de 2022 à 2023 Rapport du nombre de déclarations à la taille de la population Répartition des EIGAS par thématique 21 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE Un patient est transféré d’un service de soins intensifs à une unité d’hospitalisation. Le médecin prend connaissance de son dossier et effectue les prescriptions médicamenteuses.")
12. Détail source à réviser : n’est jamais administré dans ce service, avec deux dosages différents (simple et triple), per os, pris depuis plusieurs années par le patient. À l’arrivée des médicaments dispensés par la pharmacie, ceux du patient sont (Source: "n’est jamais administré dans ce service, avec deux dosages différents (simple et triple), per os, pris depuis plusieurs années par le patient. À l’arrivée des médicaments dispensés par la pharmacie, ceux du patient sont rangés dans le casier par une collègue venue en renfort vu la charge de travail. Au moment de préparer les traitements pour")
13. Détail source à réviser : les deux sont dans le même casier. 22 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 3 SITUATIONS Lors de l’administration 1- elle vérifie scrupuleusement la prescription et la concordance avec le traitement préparé, détecte l’ (Source: "les deux sont dans le même casier. 22 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 3 SITUATIONS Lors de l’administration 1- elle vérifie scrupuleusement la prescription et la concordance avec le traitement préparé, détecte l’erreur, repart dans la salle de soins, et prend le bon dosage pour l’administrer La barrière de sécurité a marché ! C’est un incident")
14. Détail source à réviser : du temps à l’infirmière. Cet incident doit être discuté en équipe pour que chacun soit vigilant car c’est un évènement porteur de risque ! 23 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Lors de l’administration 2- elle vérif (Source: "du temps à l’infirmière. Cet incident doit être discuté en équipe pour que chacun soit vigilant car c’est un évènement porteur de risque ! 23 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Lors de l’administration 2- elle vérifie le nom du médicament et l’administre en prenant soin de faire prendre directement son traitement au patient. Celui-ci a du mal à avaler")
15. Détail source à réviser : n’est pas comme d’habitude ! Elle se rend compte de l’erreur et appelle immédiatement le médecin. Un traitement est administré en urgence pour éviter un effet indésirable. C’est un évènement indésirable associé aux soins (Source: "n’est pas comme d’habitude ! Elle se rend compte de l’erreur et appelle immédiatement le médecin. Un traitement est administré en urgence pour éviter un effet indésirable. C’est un évènement indésirable associé aux soins ! Il est détecté rapidement et permet de prendre en charge le patient immédiatement avant de lourdes conséquences. L’analyse de cet EIAS")
16. Détail source à réviser : qui ont favorisé sa survenue. 24 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Lors de l’administration 3- elle a administré le médicament au patient qui ne détecte pas l’erreur (il prend tellement de médicaments…), elle trace (Source: "qui ont favorisé sa survenue. 24 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Lors de l’administration 3- elle a administré le médicament au patient qui ne détecte pas l’erreur (il prend tellement de médicaments…), elle trace et finit son tour des médicaments. Une heure après l’aide soignante l’appelle, le patient est inconscient, les mesures d’urgences")
17. Détail source à réviser : associé aux soins ! Le pronostic vital du patient est en jeu. L’analyse de cet EIGAS, obligatoire, permettra d’identifier les différents facteurs qui ont favorisé sa survenue LA GESTION DES RISQUES, QUELS AXES POUR AGIR (Source: "associé aux soins ! Le pronostic vital du patient est en jeu. L’analyse de cet EIGAS, obligatoire, permettra d’identifier les différents facteurs qui ont favorisé sa survenue LA GESTION DES RISQUES, QUELS AXES POUR AGIR ? 26 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Une approche globale indispensable Actions pour éviter qu’un incident ne survienne «")
18. Détail source à réviser : ▪ Mettre en place des actions « barrières » Actions pour éviter qu’un incident ne se reproduise « Approche a posteriori » ▪ Comprendre les causes ▪ Mettre en place des actions correctives et préventives 27 CULTURE SÉCURI (Source: "▪ Mettre en place des actions « barrières » Actions pour éviter qu’un incident ne se reproduise « Approche a posteriori » ▪ Comprendre les causes ▪ Mettre en place des actions correctives et préventives 27 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES La cartographie des risques : en équipe ! • Identifier l’ensemble des risques potentiels d’un parcours de soin,")
19. Détail source à réviser : digestive • Prioriser ces risques en fonction de leur criticité (gravité+ fréquence + détectabilité) • Quelles sont les conséquences potentielles ? • Est-ce que des actions de maitrise sont mises en œuvre ? • Si nous ne (Source: "digestive • Prioriser ces risques en fonction de leur criticité (gravité+ fréquence + détectabilité) • Quelles sont les conséquences potentielles ? • Est-ce que des actions de maitrise sont mises en œuvre ? • Si nous ne maitrisons pas, quelles sont les actions que nous devons mettre en œuvre pour prévenir ces risques? GESTION DES RISQUES A PRIORI")
20. Détail source à réviser : EXEMPLE DE PRÉVENTION : La check list permet de vérifier de manière partagée au sein de l’équipe, une série de critères considérés indispensables pour toute intervention chirurgicale et le cas échéant, tracer la décision (Source: "EXEMPLE DE PRÉVENTION : La check list permet de vérifier de manière partagée au sein de l’équipe, une série de critères considérés indispensables pour toute intervention chirurgicale et le cas échéant, tracer la décision prise, en cas de non- conformité, afin de mettre en œuvre des améliorations spécifiques. 29 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES")
21. Détail source à réviser : pédagogique qui constitue un levier d’amélioration des soins en gynécologie obstétrique et en médecine néonatale. Objectifs: - Réactualiser des connaissances théoriques et acquérir des compétences relationnelles / organi (Source: "pédagogique qui constitue un levier d’amélioration des soins en gynécologie obstétrique et en médecine néonatale. Objectifs: - Réactualiser des connaissances théoriques et acquérir des compétences relationnelles / organisationnelles (travail en équipe, communication, etc.) - Analyser ses pratiques professionnelles - Aborder les situations dites « à")
22. Détail source à réviser : approfondie, en équipe, dont l’objectif final est la mise en œuvre d’actions, d’amélioration, préventives et correctives, afin que l’évènement ne se reproduise pas. Il s’agit également d’identifier les mesures barrières (Source: "approfondie, en équipe, dont l’objectif final est la mise en œuvre d’actions, d’amélioration, préventives et correctives, afin que l’évènement ne se reproduise pas. Il s’agit également d’identifier les mesures barrières qui ont fonctionné, afin de partager et valoriser les expériences. Cette démarche d’analyse à postériori est nommée «retour")
23. Détail source à réviser : LA GESTION DES EIAS EI(G)AS CONNAITRE COMPRENDRE AGIR PARTAGER OBJECTIF : l’EI ne doit pas se reproduire ! CONNAITRE 32 Reconnaitre un évènement indésirable lorsqu’il survient ! Le signalement des EIAS est indispensable (Source: "LA GESTION DES EIAS EI(G)AS CONNAITRE COMPRENDRE AGIR PARTAGER OBJECTIF : l’EI ne doit pas se reproduire ! CONNAITRE 32 Reconnaitre un évènement indésirable lorsqu’il survient ! Le signalement des EIAS est indispensable sinon comment s’améliorer ? Au CHU de Nice : ▪ Signaler, comment ? Logiciel Ennov process • Avez-vous déjà signalé un EI ? Pour aller")
24. Détail source à réviser : INDESIRABLES EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES A savoir : Tout citoyen peut déclarer un EI associé aux soins : Accueil - Portail de signalement des événements sanitaires indésirables 33 CULTURE SÉCU (Source: "INDESIRABLES EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES A savoir : Tout citoyen peut déclarer un EI associé aux soins : Accueil - Portail de signalement des événements sanitaires indésirables 33 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 34 35 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LA CHARTE INSTITUTIONNELLE 36 Soutien du management pour")
25. Détail source à réviser : non punitive à l’erreur Organisation apprenante et amélioration continue Développement de la culture de sécurité des soins ➔ Signaler et agir en confiance CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES COMPRENDRE 37 Il n’est pa (Source: "non punitive à l’erreur Organisation apprenante et amélioration continue Développement de la culture de sécurité des soins ➔ Signaler et agir en confiance CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES COMPRENDRE 37 Il n’est pas important de savoir QUI mais plutôt de savoir COMMENT l’évènement est survenu ! Pas de coupable mais des réponses pour mieux comprendre")
26. Détail source à réviser : sont utilisées, de la simple rencontre entre professionnels jusqu’à l’analyse approfondie RENCONTRES, GROUPE DE TRAVAIL Analyse approfondie ALARM ou REMED ANALYSE APPROFONDIE MÉTHODE ALARM ou REMED Analyse du contexte Pl (Source: "sont utilisées, de la simple rencontre entre professionnels jusqu’à l’analyse approfondie RENCONTRES, GROUPE DE TRAVAIL Analyse approfondie ALARM ou REMED ANALYSE APPROFONDIE MÉTHODE ALARM ou REMED Analyse du contexte Pluri professionnel ? Très technique ? Patients fragiles ? En interface avec d’autres secteurs ? Récurrent ? Vertu pédagogique ?")
27. Détail source à réviser : est utilisée pour les EI associés aux soins. Si l’évènement implique l’utilisation d’un produit de santé médicamenteux, la méthode REMED sera choisie. Elle permet de balayer toutes les étapes de la prise en charge médica (Source: "est utilisée pour les EI associés aux soins. Si l’évènement implique l’utilisation d’un produit de santé médicamenteux, la méthode REMED sera choisie. Elle permet de balayer toutes les étapes de la prise en charge médicamenteuse, de la prescription à la surveillance. Passer du Qui (est coupable) … à Comment (est ce arrivé) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION")
28. Détail source à réviser : chronologique des faits ▪ Description factuelle des faits ▪ Recoupement des différents points de vue ▪ Approbation de tous les participants Identification des causes immédiates Appelées également « défauts de soins », el (Source: "chronologique des faits ▪ Description factuelle des faits ▪ Recoupement des différents points de vue ▪ Approbation de tous les participants Identification des causes immédiates Appelées également « défauts de soins », elles vont être examinées au travers des facteurs favorisants. Pas de cause immédiate pas d’évènement indésirable ! CULTURE SÉCURITÉ")
29. Détail source à réviser : INDÉSIRABLE - COMPRENDRE Les facteurs favorisants la survenue des évènements indésirables, étudiés lors de l’analyse approfondie avec la méthode ALARM • État de santé, antécédents, comorbidités, traitements, personnalité (Source: "INDÉSIRABLE - COMPRENDRE Les facteurs favorisants la survenue des évènements indésirables, étudiés lors de l’analyse approfondie avec la méthode ALARM • État de santé, antécédents, comorbidités, traitements, personnalité, relations conflictuelle, facteurs sociaux ou familiauxPatient • Procédures non disponibles, non adaptées, pas de définition ou")
30. Détail source à réviser : de programmation, etc.Tâches à accomplir • Qualification et compétences non adaptées, stress physique et ou psychologique, non respect des bonnes pratiques Professionnel • Communication entre professionnels non efficace (Source: "de programmation, etc.Tâches à accomplir • Qualification et compétences non adaptées, stress physique et ou psychologique, non respect des bonnes pratiques Professionnel • Communication entre professionnels non efficace et ou conflictuelle, informations écrites non pertinentes, pas de transmission ou d’alerte, répartition des tâches non adaptées, etc.Equipe")
31. Détail source à réviser : et en quantité ; problèmes informatiques ; déplacements et transferts de patient impliqués ; charge de travail élevé, etc. Environnement de travail • Gestion des ressources humaines non adaptée (intérim, remplacement, et (Source: "et en quantité ; problèmes informatiques ; déplacements et transferts de patient impliqués ; charge de travail élevé, etc. Environnement de travail • Gestion des ressources humaines non adaptée (intérim, remplacement, etc.) ; gestion des moyens et des sous traitances non adaptées ; politique de formation et d’adaptation au poste non adaptée")
32. Détail source à réviser : institutionnelles ; défaut de coordination avec d’autres établissement, influence des politiques régionale et nationale ; absence de culture de sécuritéInstitution LES FACTEURS FAVORISANTS LES FACTEURS HUMAINS 41 Il s'ag (Source: "institutionnelles ; défaut de coordination avec d’autres établissement, influence des politiques régionale et nationale ; absence de culture de sécuritéInstitution LES FACTEURS FAVORISANTS LES FACTEURS HUMAINS 41 Il s'agit de l'étude de tous les facteurs qui facilitent la réalisation du travail de façon appropriée. Ils s'appliquent partout où des gens")
33. Détail source à réviser : Ils contribuent largement aux événements indésirables associés aux soins (EIAS). La diversité des professionnels Une organisation des soins qui prend bien en compte les facteurs humains doit pouvoir convenir à l'ensemble (Source: "Ils contribuent largement aux événements indésirables associés aux soins (EIAS). La diversité des professionnels Une organisation des soins qui prend bien en compte les facteurs humains doit pouvoir convenir à l'ensemble des personnels qui y travaillent. - Pas seulement au clinicien calme, reposé et expérimenté, - mais aussi aux professionnels de santé")
34. Détail source à réviser : pressés par le temps. EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 42 Reconnaissent : - que la faillibilité humaine est une donnée universelle - que l'erreur est inévitable. - Partent du p (Source: "pressés par le temps. EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 42 Reconnaissent : - que la faillibilité humaine est une donnée universelle - que l'erreur est inévitable. - Partent du principe que des erreurs se produiront - Conçoivent le lieu de travail de façon à minimiser la probabilité de survenue d'une erreur ou ses")
35. Détail source à réviser : DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 43 Indépendamment de leur expérience, intelligence, motivation ou vigilance, les professionnels peuvent se tromper. En santé, lorsque des erreurs surviennent sur le lieu de travail, les c (Source: "DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 43 Indépendamment de leur expérience, intelligence, motivation ou vigilance, les professionnels peuvent se tromper. En santé, lorsque des erreurs surviennent sur le lieu de travail, les conséquences peuvent être problématiques pour les patients. Une définition de l'erreur est qu'elle est inscrite dans la nature de")
36. Détail source à réviser : ! EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 44 Qu'est-ce qu'une erreur ? Cas où une action planifiée ne parvient pas à atteindre l'objectif désiré. Écart entre ce qui a été fait et ce q (Source: "! EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 44 Qu'est-ce qu'une erreur ? Cas où une action planifiée ne parvient pas à atteindre l'objectif désiré. Écart entre ce qui a été fait et ce qu'il aurait fallu faire. James Reason Voici une définition peut-être plus facile à retenir : « Mal faire en pensant bien faire ». EI(G)AS")
37. Détail source à réviser : FACTEURS HUMAINS 45 Situations associées à un risque d’erreur accru : • La méconnaissance de la tâche à effectuer* • Le manque d'expérience* • Le manque de temps • Une vérification inappropriée • Des procédures défectueu (Source: "FACTEURS HUMAINS 45 Situations associées à un risque d’erreur accru : • La méconnaissance de la tâche à effectuer* • Le manque d'expérience* • Le manque de temps • Une vérification inappropriée • Des procédures défectueuses • Une mauvaise interface entre les professionnels et le matériel En particulier si il/elle est associé(e) à une absence de")
38. Détail source à réviser : RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 46 Facteurs individuels qui prédisposent aux erreurs - Une capacité de mémorisation limitée. Davantage réduite par : • La fatigue • Le stress • La faim • La maladie • Les facteurs linguistiqu (Source: "RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 46 Facteurs individuels qui prédisposent aux erreurs - Une capacité de mémorisation limitée. Davantage réduite par : • La fatigue • Le stress • La faim • La maladie • Les facteurs linguistiques et culturels • Les comportements dangereux EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 47 EI(G)AS C C A")
39. Détail source à réviser : Les erreurs sont inévitables, même pour les professionnels de santé expérimentés. • Il existe des situations qui augmentent la probabilité d'erreurs. • Apprenez à les identifier, pour le bien de vos patients, et le vôtre (Source: "Les erreurs sont inévitables, même pour les professionnels de santé expérimentés. • Il existe des situations qui augmentent la probabilité d'erreurs. • Apprenez à les identifier, pour le bien de vos patients, et le vôtre ! • Prêter attention aux principes relatifs aux facteurs humains peut entraîner une réduction des erreurs ou de leurs conséquences")
40. Détail source à réviser : lieux de travail et du matériel qui tiennent compte des limites des performances humaines LES BARRIÈRES DE SÉCURITÉ OU DÉFENSE EN PROFONDEUR 49 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES ❑ Identification de mesures « barriè (Source: "lieux de travail et du matériel qui tiennent compte des limites des performances humaines LES BARRIÈRES DE SÉCURITÉ OU DÉFENSE EN PROFONDEUR 49 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES ❑ Identification de mesures « barrières » qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l’événement) ❑ Identification de mesures « barrières » qui n’ont pas fonctionné et")
41. Détail source à réviser : ses conséquences Décision sur le caractère évitable EVITABLE PROBABLEMENT EVITABLE PROBABLEMENT INEVITABLE INEVITABLE AGIR 50 • Proposition d’actions réalistes au regard des facteurs identifiés • Priorisation des actions (Source: "ses conséquences Décision sur le caractère évitable EVITABLE PROBABLEMENT EVITABLE PROBABLEMENT INEVITABLE INEVITABLE AGIR 50 • Proposition d’actions réalistes au regard des facteurs identifiés • Priorisation des actions • Pour chaque action ▪ Libellé de l’action ▪ Responsable de l’action ▪ Echéance Les responsables qualité pilotent la démarche et")
42. Détail source à réviser : des actions et vérifient qu’elles sont efficaces. Objectif : l’EI ne doit pas se reproduire ! EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES PARTAGER 51 Communication sur les EIAS en équipe ➔ Apprentissage des é (Source: "des actions et vérifient qu’elles sont efficaces. Objectif : l’EI ne doit pas se reproduire ! EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES PARTAGER 51 Communication sur les EIAS en équipe ➔ Apprentissage des équipes ▪ Quand communiquer ? Lors d’une réunion d’équipe, d’un flash qualité, l’affichage qualité, bulletin EI trimestriel, etc. ▪")
43. Détail source à réviser : des facteurs favorisant des EIG évitables survenant durant l’hospitalisation. Le travail d’équipe sécurise la prise en charge du patient et améliore la culture de sécurité. Les hôpitaux les plus sûrs ne sont pas ceux qui (Source: "des facteurs favorisant des EIG évitables survenant durant l’hospitalisation. Le travail d’équipe sécurise la prise en charge du patient et améliore la culture de sécurité. Les hôpitaux les plus sûrs ne sont pas ceux qui ont le moins d’EIG mais ceux qui savent les gérer collectivement EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES IDENTIFIER DES")
44. Détail source à réviser : LA SECURITE DU PATIENT METTRE EN PLACE DES ACTIONS CORRECTIVES SIGNALER ANALYSER LES EI, les anomalies COMMUNIQUER SUIVRE EVALUER REGULER EN EQUIPE AVEC LE PATIENT SUIVRE EVALUER REGULER La GDR en synthèse TRACER CULTURE (Source: "LA SECURITE DU PATIENT METTRE EN PLACE DES ACTIONS CORRECTIVES SIGNALER ANALYSER LES EI, les anomalies COMMUNIQUER SUIVRE EVALUER REGULER EN EQUIPE AVEC LE PATIENT SUIVRE EVALUER REGULER La GDR en synthèse TRACER CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Les systèmes les plus dangereux sont ceux qui masquent leurs points faibles, ou se croient")
45. Détail source à réviser : 2 février 2026 LES FONDAMENTAUX 3 Activité complexe Erreur – Chaîne de défaillances Signalement Maîtrise du risque LES FONDAMENTAUX Démarche gestion des risques ➔ DECLARER POUR S’AMELIORER CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES (Source: "2 février 2026 LES FONDAMENTAUX 3 Activité complexe Erreur – Chaîne de défaillances Signalement Maîtrise du risque LES FONDAMENTAUX Démarche gestion des risques ➔ DECLARER POUR S’AMELIORER CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 4 Apprentissage par l’erreur Risque 0 n’existe pas Réduction du risque d’erreur Récup")
46. Détail source à réviser : É ET GESTION DES RISQUES 8 Barrière de récupération Barrière de prévention Barrière d’atténuation 9 BARRIÈRES DE SÉCURITÉ CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 10 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 11 CULTURE (Source: "É ET GESTION DES RISQUES 8 Barrière de récupération Barrière de prévention Barrière d’atténuation 9 BARRIÈRES DE SÉCURITÉ CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 10 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 11 CULTURE")
47. Détail source à réviser : LES PRESQUE ACCIDENTS Pour 641 Comportements à risque POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ASSOCIÉ AUX SOINS ? 12 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 13 Un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) : (Source: "LES PRESQUE ACCIDENTS Pour 641 Comportements à risque POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ASSOCIÉ AUX SOINS ? 12 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 13 Un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) : « Constitue un évènement indésirable associé aux soins tout")
48. Détail source à réviser : 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 17 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSI (Source: "25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 17 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE")
49. Détail source à réviser : 2022 à 2023 Rapport du nombre de déclarations à la taille de la population Répartition des EIGAS par thématique 21 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE Un patient est transféré d’un service de soins intensifs (Source: "2022 à 2023 Rapport du nombre de déclarations à la taille de la population Répartition des EIGAS par thématique 21 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE Un patient est transféré d’un service de soins intensifs à une unité d’hospitalisation")
50. Détail source à réviser : 22 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 3 SITUATIONS Lors de l’administration 1- elle vérifie scrupuleusement la prescription et la concordance avec le traitement préparé, détecte l’erreur, repart dans la salle de soi (Source: "22 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 3 SITUATIONS Lors de l’administration 1- elle vérifie scrupuleusement la prescription et la concordance avec le traitement préparé, détecte l’erreur, repart dans la salle de soins, et prend le bon dosage pour l’administrer La barrière de sécurité a marché")
51. Détail source à réviser : 23 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Lors de l’administration 2- elle vérifie le nom du médicament et l’administre en prenant soin de faire prendre directement son traitement au patient (Source: "23 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Lors de l’administration 2- elle vérifie le nom du médicament et l’administre en prenant soin de faire prendre directement son traitement au patient")
52. Détail source à réviser : L’analyse de cet EIGAS, obligatoire, permettra d’identifier les différents facteurs qui ont favorisé sa survenue LA GESTION DES RISQUES, QUELS AXES POUR AGIR ? 26 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Une approche glob (Source: "L’analyse de cet EIGAS, obligatoire, permettra d’identifier les différents facteurs qui ont favorisé sa survenue LA GESTION DES RISQUES, QUELS AXES POUR AGIR ? 26 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Une approche globale indispensable Actions pour éviter qu’un incident ne surv")
53. Détail source à réviser : Prioriser ces risques en fonction de leur criticité (gravité+ fréquence + détectabilité) • Quelles sont les conséquences potentielles ? • Est-ce que des actions de maitrise sont mises en œuvre ? • Si nous ne maitrisons p (Source: "Prioriser ces risques en fonction de leur criticité (gravité+ fréquence + détectabilité) • Quelles sont les conséquences potentielles ? • Est-ce que des actions de maitrise sont mises en œuvre ? • Si nous ne maitrisons pas, quelles sont les actions que nous devons mettre en œuvre")
54. Détail source à réviser : 29 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE DE PRÉVENTION : La simulation est une méthode pédagogique qui constitue un levier d’amélioration des soins en gynécologie obstétrique et en médecine néonatale (Source: "29 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE DE PRÉVENTION : La simulation est une méthode pédagogique qui constitue un levier d’amélioration des soins en gynécologie obstétrique et en médecine néonatale")
55. Détail source à réviser : e partager et valoriser les expériences. Cette démarche d’analyse à postériori est nommée «retour d’expérience» (REX). 31 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LA GESTION DES EIAS EI(G)AS CONNAITRE COMPRENDRE AGIR PART (Source: "e partager et valoriser les expériences. Cette démarche d’analyse à postériori est nommée «retour d’expérience» (REX). 31 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LA GESTION DES EIAS EI(G)AS CONNAITRE COMPRENDRE AGIR PARTAGER OBJECTIF : l’EI ne doit pas se reproduire ! CO")
56. Détail source à réviser : Le signalement des EIAS est indispensable sinon comment s’améliorer ? Au CHU de Nice : ▪ Signaler, comment ? Logiciel Ennov process • Avez-vous déjà signalé un EI ? Pour aller plus loin, Ennov doc ➔ DISPOSITIF DE GESTION (Source: "Le signalement des EIAS est indispensable sinon comment s’améliorer ? Au CHU de Nice : ▪ Signaler, comment ? Logiciel Ennov process • Avez-vous déjà signalé un EI ? Pour aller plus loin, Ennov doc ➔ DISPOSITIF DE GESTION DES EVENEMENTS INDESIRABLES EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURIT")
57. Détail source à réviser : RENCONTRES, GROUPE DE TRAVAIL Analyse approfondie ALARM ou REMED ANALYSE APPROFONDIE MÉTHODE ALARM ou REMED Analyse du contexte Pluri professionnel ? Très technique ? Patients fragiles ? En interface avec d’autres secteu (Source: "RENCONTRES, GROUPE DE TRAVAIL Analyse approfondie ALARM ou REMED ANALYSE APPROFONDIE MÉTHODE ALARM ou REMED Analyse du contexte Pluri professionnel ? Très technique ? Patients fragiles ? En interface avec d’autres secteurs ? Récurrent ? Vertu pédagogique ? EIGAS EIAS Quel traitem")
58. Détail source à réviser : Passer du Qui (est coupable) … à Comment (est ce arrivé) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES L’ANALYSE APPROFONDIE, MÉTHODE 39 Reconstitution chronologique des faits ▪ Description factuelle des faits ▪ Recoupement de (Source: "Passer du Qui (est coupable) … à Comment (est ce arrivé) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES L’ANALYSE APPROFONDIE, MÉTHODE 39 Reconstitution chronologique des faits ▪ Description factuelle des faits ▪ Recoupement des différents points de vue ▪ Approbation de tous les participants Identification des causes immédiates Appelées également « défauts de so...")
59. Détail source à réviser : CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 40 IDENTITOVIGILANCE – ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE - COMPRENDRE Les facteurs favorisants la survenue des évènements indésirables, étudiés lors de l’analyse approfondie avec la méthode AL (Source: "CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 40 IDENTITOVIGILANCE – ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE - COMPRENDRE Les facteurs favorisants la survenue des évènements indésirables, étudiés lors de l’analyse approfondie avec la méthode ALARM • État de santé, antécédents, comorbidités, traitements, personnalité, relations conflictuelle, facteurs sociaux ou familiauxPatient...")
60. Détail source à réviser : mpliqués ; charge de travail élevé, etc. Environnement de travail • Gestion des ressources humaines non adaptée (intérim, remplacement, etc.) ; gestion des moyens et des sous traitances non adaptées ; politique de (Source: "mpliqués ; charge de travail élevé, etc. Environnement de travail • Gestion des ressources humaines non adaptée (intérim, remplacement, etc.) ; gestion des moyens et des sous traitances non adaptées ; politique de")
61. Détail source à réviser : EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 42 Reconnaissent : - que la faillibilité humaine est une donnée universelle - que l'erreur est inévitable (Source: "EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 42 Reconnaissent : - que la faillibilité humaine est une donnée universelle - que l'erreur est inévitable")
62. Détail source à réviser : EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 44 Qu'est-ce qu'une erreur ? Cas où une action planifiée ne parvient pas à atteindre l'objectif désiré. Écart entre ce qui a été fait et ce qu' (Source: "EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 44 Qu'est-ce qu'une erreur ? Cas où une action planifiée ne parvient pas à atteindre l'objectif désiré. Écart entre ce qui a été fait et ce qu'il aurait fallu faire. James Reason Voici une définition peu")
63. Détail source à réviser : EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 46 Facteurs individuels qui prédisposent aux erreurs - Une capacité de mémorisation limitée (Source: "EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 46 Facteurs individuels qui prédisposent aux erreurs - Une capacité de mémorisation limitée")
64. Détail source à réviser : iste des situations qui augmentent la probabilité d'erreurs. (Source: "iste des situations qui augmentent la probabilité d'erreurs.")
65. Détail source à réviser : ENSE EN PROFONDEUR 49 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES ❑ Identification de mesures « barrières » qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l’événement) ❑ Identification de mesures « barrières » qui n’ont pas f (Source: "ENSE EN PROFONDEUR 49 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES ❑ Identification de mesures « barrières » qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l’événement) ❑ Identification de mesures « barrières » qui n’ont pas fonctionné et auraient pu empêcher la surven")
66. Détail source à réviser : EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES PARTAGER 51 Communication sur les EIAS en équipe ➔ Apprentissage des équipes ▪ Quand communiquer ? Lors d’une réunion d’équipe, d’un flash qualité, l’affichage qual (Source: "EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES PARTAGER 51 Communication sur les EIAS en équipe ➔ Apprentissage des équipes ▪ Quand communiquer ? Lors d’une réunion d’équipe, d’un flash qualité, l’affichage qualité, bulletin EI trimestriel, etc. ▪ Pourquoi communiquer ?")
67. Détail source à réviser : Les points clefs Analyser et partager en équipe pour apprendre des erreurs et des réussites et agir efficacement Et si c’était moi ? …. (Source: "Les points clefs Analyser et partager en équipe pour apprendre des erreurs et des réussites et agir efficacement Et si c’était moi ? ….")
68. Détail source à réviser : 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 17 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE (Source: "2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 17 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE ? 18 Des exemples d’EIGAS • Défenestration dans le cadre d’u")
69. Détail source à réviser : Renoncement ➢ Prise volontaire de risque liée à la recherche d’un bénéfice ou d’une performance ➢ Prise involontaire de risque LA NOTION DU RISQUE CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Conscience du risque ? OBJECTIFS (Source: "Renoncement ➢ Prise volontaire de risque liée à la recherche d’un bénéfice ou d’une performance ➢ Prise involontaire de risque LA NOTION DU RISQUE CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Conscience du risque ? OBJECTIFS : Éliminer les risques inacceptables, diminuer l’ensemble de")
70. Détail source à réviser : CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ? 14 Des exemples d’EIAS • Chute d’un patient • Patient prévu pour un examen, matériel en panne, retard de prise en charge • Erreur de dose de (Source: "CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ? 14 Des exemples d’EIAS • Chute d’un patient • Patient prévu pour un examen, matériel en panne, retard de prise en charge • Erreur de dose de médicament par erreur de calcul • Exposition du personnel a")
71. Détail source à réviser : Exposition du personnel au risque infectieux par absence de transmission CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE ASSOCIÉ AUX SOINS ? 15 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION D (Source: "Exposition du personnel au risque infectieux par absence de transmission CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE ASSOCIÉ AUX SOINS ? 15 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 16 Un évènement indésirable grave associé aux soi")
72. Détail source à réviser : R6111-1 du Code de la Santé Publique Décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 17 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTI (Source: "R6111-1 du Code de la Santé Publique Décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables graves associés à des soins (EIGS) CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 17 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE GRAVE")
73. Détail source à réviser : Est-ce que des actions de maitrise sont mises en œuvre ? • Si nous ne maitrisons pas, quelles sont les actions que nous devons mettre en œuvre pour prévenir ces risques? GESTION DES RISQUES A PRIORI PRÉVENIR, ATTÉNUER 28 (Source: "Est-ce que des actions de maitrise sont mises en œuvre ? • Si nous ne maitrisons pas, quelles sont les actions que nous devons mettre en œuvre pour prévenir ces risques? GESTION DES RISQUES A PRIORI PRÉVENIR, ATTÉNUER 28 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE DE PRÉVENTI")
74. Détail source à réviser : Si nous ne maitrisons pas, quelles sont les actions que nous devons mettre en œuvre pour prévenir ces risques? GESTION DES RISQUES A PRIORI PRÉVENIR, ATTÉNUER 28 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE DE PRÉVENT (Source: "Si nous ne maitrisons pas, quelles sont les actions que nous devons mettre en œuvre pour prévenir ces risques? GESTION DES RISQUES A PRIORI PRÉVENIR, ATTÉNUER 28 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE DE PRÉVENTION : La check list permet de vérifier de manière partagée a")
75. Détail source à réviser : Au CHU de Nice : ▪ Signaler, comment ? Logiciel Ennov process • Avez-vous déjà signalé un EI ? Pour aller plus loin, Ennov doc ➔ DISPOSITIF DE GESTION DES EVENEMENTS INDESIRABLES EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTI (Source: "Au CHU de Nice : ▪ Signaler, comment ? Logiciel Ennov process • Avez-vous déjà signalé un EI ? Pour aller plus loin, Ennov doc ➔ DISPOSITIF DE GESTION DES EVENEMENTS INDESIRABLES EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES A savoir : Tout citoyen peut déclarer un EI a")
76. Détail source à réviser : Logiciel Ennov process • Avez-vous déjà signalé un EI ? Pour aller plus loin, Ennov doc ➔ DISPOSITIF DE GESTION DES EVENEMENTS INDESIRABLES EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES A savoir : Tout citoyen (Source: "Logiciel Ennov process • Avez-vous déjà signalé un EI ? Pour aller plus loin, Ennov doc ➔ DISPOSITIF DE GESTION DES EVENEMENTS INDESIRABLES EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES A savoir : Tout citoyen peut déclarer un EI associé aux soins : Accueil - Portail de")
77. Détail source à réviser : LES PRESQUE ACCIDENTS Pour 641 Comportements à risque POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ASSOCIÉ AUX SOINS (Source: "LES PRESQUE ACCIDENTS Pour 641 Comportements à risque POUR VOUS, QU’EST-CE QU’UN ÉVÈNEMENT INDÉSIRABLE ASSOCIÉ AUX SOINS")
78. Détail source à réviser : re en place des actions « barrières » Actions pour éviter qu’un incident ne se reproduise « Approche a posteriori » ▪ Comprendre les causes ▪ Mettre en place des actions correctives et préventives 27 CULTURE SÉCURITÉ ET (Source: "re en place des actions « barrières » Actions pour éviter qu’un incident ne se reproduise « Approche a posteriori » ▪ Comprendre les causes ▪ Mettre en place des actions correctives et préventives 27 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES La cartographie des risques : en éq")
79. Détail source à réviser : unication, etc.) - Analyser ses pratiques professionnelles - Aborder les situations dites « à risque » et améliorer sa capacité à y faire face. ❑ Amélioration des prises en charge/ pratiques de soins ❑ Maintien / Approfo (Source: "unication, etc.) - Analyser ses pratiques professionnelles - Aborder les situations dites « à risque » et améliorer sa capacité à y faire face. ❑ Amélioration des prises en charge/ pratiques de soins ❑ Maintien / Approfondissement des compétences pour les gestes")
80. Détail source à réviser : 31 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LA GESTION DES EIAS EI(G)AS CONNAITRE COMPRENDRE AGIR PARTAGER OBJECTIF : l’EI ne doit pas se reproduire (Source: "31 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LA GESTION DES EIAS EI(G)AS CONNAITRE COMPRENDRE AGIR PARTAGER OBJECTIF : l’EI ne doit pas se reproduire")
81. Détail source à réviser : EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 44 Qu'est-ce qu'une erreur (Source: "EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 44 Qu'est-ce qu'une erreur")
82. Détail source à réviser : l aurait fallu faire. James Reason Voici une définition peut-être plus facile à retenir : « Mal faire en pensant bien faire ». EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 45 Situations as (Source: "l aurait fallu faire. James Reason Voici une définition peut-être plus facile à retenir : « Mal faire en pensant bien faire ». EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 45 Situations associées à un risque d’erreur accru : • La méconnaissance de la tâ")
83. Détail source à réviser : CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 20 QUELQUES CHIFFRES 71% d’augmentation des déclarations d’EIGAS de 2022 à 2023 Rapport du nombre de déclarations à la taille de la populati (Source: "CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 20 QUELQUES CHIFFRES 71% d’augmentation des déclarations d’EIGAS de 2022 à 2023 Rapport du nombre de déclarations à la taille de la population Répartition des EIGAS par thématique 21 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES EXEMPLE Un patient est transféré d’un service de soins...")
84. Détail source à réviser : OBJECTIFS : Éliminer les risques inacceptables, diminuer l’ensemble des risques 6 INACCEPTABLE ACCEPTABLE Incompressible Préventions : diminuent la probabilité Protections : limitent la gravité FREQUENCE GRAVITÉ CULTURE (Source: "OBJECTIFS : Éliminer les risques inacceptables, diminuer l’ensemble des risques 6 INACCEPTABLE ACCEPTABLE Incompressible Préventions : diminuent la probabilité Protections : limitent la gravité FREQUENCE GRAVITÉ CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 7 Les conséquences d’un événement vont dépendre : ➢ du danger considéré ➢ du système exposé au danger")
85. Détail source à réviser : 12 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 13 Un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) : « Constitue un évènement indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors d (Source: "12 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 13 Un évènement indésirable associé aux soins (EIAS) : « Constitue un évènement indésirable associé aux soins tout incident préjudiciable à un patient hospitalisé survenu lors de la réalisation d’un acte de prévention, d’investigation ou d’un traitement » CULTURE S")
86. Détail source à réviser : 15 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 16 Un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGAS) : « Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médica (Source: "15 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES 16 Un évènement indésirable grave associé aux soins (EIGAS) : « Un événement indésirable grave associé à des soins réalisés lors d'investigations, de traitements, d'actes médicaux à visée esthétique ou d'actions de prévention est un événement inattendu au regard de")
87. Détail source à réviser : Celui-ci a du mal à avaler et lui demande si elle ne s’est pas trompée car ce n’est pas comme d’habitude (Source: "Celui-ci a du mal à avaler et lui demande si elle ne s’est pas trompée car ce n’est pas comme d’habitude")
88. Détail source à réviser : 24 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Lors de l’administration 3- elle a administré le médicament au patient qui ne détecte pas l’erreur (il prend tellement de médicaments…), elle trace et finit son tour des médicam (Source: "24 CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES Lors de l’administration 3- elle a administré le médicament au patient qui ne détecte pas l’erreur (il prend tellement de médicaments…), elle trace et finit son tour des médicaments")
89. Détail source à réviser : - Pas seulement au clinicien calme, reposé et expérimenté, - mais aussi aux professionnels de santé débutants susceptibles d'être stressés, fatigués et pressés par le temps (Source: "- Pas seulement au clinicien calme, reposé et expérimenté, - mais aussi aux professionnels de santé débutants susceptibles d'être stressés, fatigués et pressés par le temps")
90. Détail source à réviser : James Reason Voici une définition peut-être plus facile à retenir : « Mal faire en pensant bien faire » (Source: "James Reason Voici une définition peut-être plus facile à retenir : « Mal faire en pensant bien faire »")
91. Détail source à réviser : EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 45 Situations associées à un risque d’erreur accru : • La méconnaissance de la tâche à effectuer* • Le manque d'expérience* • Le manque de temp (Source: "EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 45 Situations associées à un risque d’erreur accru : • La méconnaissance de la tâche à effectuer* • Le manque d'expérience* • Le manque de temps • Une vérification inappropriée • Des procédures défectueuses • Une mauvaise interface entre les professionnels et le matériel E")
92. Détail source à réviser : » qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l’événement) ❑ Identification de mesures « barrières » qui n’ont pas fonctionné et auraient pu empêcher la survenue de l’événement ou limiter ses conséquences Décision sur (Source: "» qui ont fonctionné (en limitant la gravité de l’événement) ❑ Identification de mesures « barrières » qui n’ont pas fonctionné et auraient pu empêcher la survenue de l’événement ou limiter ses conséquences Décision sur le caractère évitable EVITABLE PROBABLEMEN")
93. Détail source à réviser : Objectifs: - Réactualiser des connaissances théoriques et acquérir des compétences relationnelles / organisationnelles (travail en équipe, communication, etc (Source: "Objectifs: - Réactualiser des connaissances théoriques et acquérir des compétences relationnelles / organisationnelles (travail en équipe, communication, etc")
94. Détail source à réviser : En interface avec d’autres secteurs ? Récurrent ? Vertu pédagogique ? EIGAS EIAS Quel traitement ? Responsables qualité du pôle Responsables qualité du pôle EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES L’ANALY (Source: "En interface avec d’autres secteurs ? Récurrent ? Vertu pédagogique ? EIGAS EIAS Quel traitement ? Responsables qualité du pôle Responsables qualité du pôle EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES L’ANALYSE APPROFONDIE, MÉTHODE ALARM OU REMED 38 ▪ Réunir tous les")
95. Détail source à réviser : EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES PARTAGER 51 Communication sur les EIAS en équipe ➔ Apprentissage des équipes ▪ Quand communiquer (Source: "EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES PARTAGER 51 Communication sur les EIAS en équipe ➔ Apprentissage des équipes ▪ Quand communiquer")
96. Détail source à réviser : - Partent du principe que des erreurs se produiront - Conçoivent le lieu de travail de façon à minimiser la probabilité de survenue d'une erreur ou ses conséquence EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES (Source: "- Partent du principe que des erreurs se produiront - Conçoivent le lieu de travail de façon à minimiser la probabilité de survenue d'une erreur ou ses conséquence EI(G)AS C C A P CULTURE SÉCURITÉ ET GESTION DES RISQUES LES FACTEURS HUMAINS 43 Indépendamment de leur expérience, intelligence, motivation ou vigilance, les professionnels peuvent se tromp")

📅 Repères chronologiques

Date	Événement
2016	Date de référence
2022	Date de référence
2023	Date de référence
2026	Date de référence

📊 Tableaux de Synthèse

Comparaison des approches de gestion des risques

Approche	Objectif	Méthode	Type
A priori	Prévenir	Check-list	Préventive
A posteriori	Corriger	Analyse des événements	Corrective

⚠️ Pièges & Confusions Fréquentes

1. Confusion entre barrières de prévention et de récupération
2. Mélanger risques acceptables et inacceptables sans distinction claire
3. Négliger l'interaction complexe des facteurs dans la survenue d'événements
4. Sous-estimer l'importance de la communication dans la gestion des risques
5. Omettre la prise en compte des facteurs humains dans l'analyse des incidents
6. Confondre événements indésirables et accidents graves
7. Ignorer la dimension organisationnelle et culturelle dans la sécurité

✅ Checklist Examen

1. Comprendre la définition de la culture sécurité et ses principes fondamentaux
2. Identifier les différentes réactions face au risque en milieu de soins
3. Connaître les types de barrières de sécurité et leur rôle
4. Différencier gestion a priori et a posteriori des risques
5. Savoir utiliser la cartographie des risques et exemples de mesures préventives
6. Maîtriser les méthodes ALARM et REMED pour l'analyse approfondie des EIAS
7. Reconnaître les facteurs favorisants la survenue d'événements indésirables
8. Intégrer les principes d'ingénierie pour réduire les erreurs humaines
9. Connaître le rôle des responsables qualité dans la mise en œuvre des actions correctives
10. Savoir communiquer efficacement sur les EIAS et leur gestion