Lernzettel: Arthrose : physiopathologie et prise en charge

📋 Plan du Cours

1. Arthrose : définition, fréquence et retentissement
2. Facteurs étiologiques et phénotypes d’arthrose
3. Physiopathologie du cartilage et cercles vicieux
4. Diagnostic positif clinique, radiologique et biologique
5. Évolution et discordance radio-clinique
6. Gonarthrose : formes, examen et imagerie
7. Coxarthrose : clinique, imagerie et angles
8. Autres localisations : main, rachis et membres
9. Évaluation du retentissement fonctionnel
10. Traitement non pharmacologique et pharmacologique

📖 1. Arthrose : définition, fréquence et retentissement

🔑 Notions clés & Définitions

• Arthrose : Maladie articulaire la plus fréquente, caractérisée par une dégénérescence progressive de l’articulation liée à la dégradation lente du cartilage.
• Chondrolyse : Processus de dégradation progressive du cartilage qui participe à l’évolution de l’arthrose.
• Arthrose primitive : Forme d’arthrose sans cause précise identifiée, le plus souvent d’installation tardive, localisée ou diffuse.
• Arthrose secondaire : Forme d’arthrose plus précoce et plus sévère, survenant sur un rhumatisme inflammatoire sous-jacent ou comme séquelle d’une arthrite.
• Retentissement fonctionnel : Impact de l’arthrose sur la qualité de vie et les capacités fonctionnelles au quotidien.

📝 Points essentiels

• L’arthrose est la maladie articulaire la plus fréquente.
• L’arthrose correspond à une dégénérescence progressive de toute l’articulation.
• Les localisations majeures sont les genoux, les hanches, le rachis et les mains.
• Le retentissement sur la qualité de vie est important.
• Les conséquences socio-économiques sont importantes.
• L’arthrose est une maladie multifactorielle avec facteurs non modifiables et modifiables.

💡 Astuce mémo

Arthrose = « cartilage qui s’use lentement » → douleur/handicap et répercussions sociales.

📖 2. Facteurs étiologiques et phénotypes d’arthrose

🔑 Notions clés & Définitions

• Cartilage articulaire : Le cartilage articulaire est un tissu spécialisé qui assure le glissement, sans vascularisation ni innervation, et dont la nutrition dépend surtout de la diffusion depuis l’os sous-chondral et le liquide synovial.
• Chondrocytes : Les chondrocytes sont les cellules du cartilage qui sécrètent la matrice extracellulaire et maintiennent l’équilibre entre sa synthèse et sa dégradation.
• Matrice extracellulaire : La matrice extracellulaire du cartilage est un milieu très hydraté, riche en eau, organisé autour d’un réseau de collagène et d’agrégats de protéoglycanes liés à l’acide hyaluronique.
• Déséquilibre de la matrice : Le déséquilibre de la matrice correspond à une rupture de l’équilibre entre dégradation et synthèse de la matrice extracellulaire dans l’arthrose.
• Arthrose destructrice rapide : L’arthrose destructrice rapide est un phénotype d’évolution où la destruction du cartilage peut devenir totale en 6 à 24 mois.

📝 Points essentiels

• Le cartilage articulaire est non vascularisé et non innervé, avec une nutrition assurée par diffusion depuis l’os sous-chondral et le liquide synovial.
• Le cartilage contient un seul type cellulaire, les chondrocytes, responsables de la sécrétion de la matrice extracellulaire.
• La matrice extracellulaire est très hydratée (eau > 80 %) et comprend un réseau serré de collagène type 2 et des protéoglycanes fixés sur un long filament d’acide hyaluronique.
• Dans l’arthrose, il existe un déséquilibre entre dégradation et synthèse de la matrice, impliquant protéases vs inhibiteurs et cytokines vs antagonistes.
• Les facteurs qui initient l’arthrose restent méconnus.
• Un stress mécanique ou biologique active les chondrocytes via NF-κB, participant à des cercles vicieux impliquant notamment VEGF (vascular endothelial growth factor).

💡 Astuce mémo

Cartilage = « pas de sang, pas de nerf » : il vit par diffusion (os sous-chondral + synovie) ; Arthrose = « déséquilibre matrice » déclenché par stress → NF-κB → cercles vicieux.

📖 3. Physiopathologie du cartilage et cercles vicieux

🔑 Notions clés & Définitions

• Chondrolyse rapide : La chondrolyse rapide correspond à une destruction accélérée du cartilage, souvent responsable d’une aggravation rapide des symptômes.
• Évolution lente : L’évolution lente décrit une progression du cartilage sans poussées nettes, avec une symptomatologie peu fluctuante.
• Évolution par poussées : L’évolution par poussées associe des phases de stabilité clinique à des phases de chondrolyse.
• Arthrose destructrice rapide : L’arthrose destructrice rapide est une forme d’arthrose où la destruction du cartilage progresse très vite.

📝 Points essentiels

• Trois profils évolutifs sont décrits : évolution lente, évolution par poussées, et évolution rapide destructrice.
• L’évolution lente se fait sans poussées apparentes, avec une progression plus régulière.
• L’évolution par poussées alterne des phases de stabilité et des phases de chondrolyse.
• L’évolution rapide correspond à une arthrose destructrice avec destruction totale du cartilage en 6 à 24 mois.
• Dans les gonarthroses, les douleurs peuvent s’aggraver lors de poussées congestives avec une chondrolyse rapide.
• La gonarthrose la plus fréquente est la fémoro-tibiale interne (gonarthrose TDD).

💡 Astuce mémo

Poussées = Stabilité puis Chondrolyse ; Rapide = Cartilage détruit en 6–24 mois.

📖 4. Diagnostic positif clinique, radiologique et biologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Craquement à la flexion : Le craquement à la flexion est un signe clinique qui suggère une atteinte du cartilage articulaire.
• Tests de stabilité : Les tests de stabilité sont des manœuvres d’examen clinique visant à rechercher une laxité antéropostérieure ou latérale.
• Grinding test : Le grinding test est un test clinique utilisé pour rechercher une atteinte méniscale.
• Classification de Kellgren et Lawrence : La classification de Kellgren et Lawrence est un système radiologique graduant la sévérité de l’arthrose du genou.
• Ponction articulaire : La ponction articulaire est un prélèvement du liquide synovial réalisé en cas d’épanchement pour aider au diagnostic différentiel.

📝 Points essentiels

• L’examen clinique recherche notamment des signes d’atteinte du cartilage comme le craquement à la flexion.
• Les tests de stabilité antéropostérieurs sont conservés, tandis que la laxité latérale peut orienter vers une atteinte médiale ou latérale.
• Les signes d’atteinte méniscale incluent le grinding test et le test de Mac Murray.
• L’examen de la hanche peut révéler une douleur projetée du genou, et l’examen doit porter sur tout l’appareil locomoteur.
• L’examen systématique comprend aussi un bilan neurologique et cardiovasculaire, en plus de l’examen général.
• La radiographie standard est systématique, indispensable, bilatérale et comparative, et le plus souvent suffisante pour diagnostiquer une gonarthrose typique; elle recherche un pincement localisé, des ostéophytes margin­

📖 5. Évolution et discordance radio-clinique

🔑 Notions clés & Définitions

• Épanchement articulaire mécanique : Épanchement articulaire dont le liquide a des caractéristiques de type mécanique, même lors d’une poussée congestive.
• Liquide synovial jaune citrin : Liquide synovial de couleur jaune citrin, typiquement associé à un aspect mécanique dans la gonarthrose en poussée.
• Cellularité synoviale faible : Caractéristique du liquide synovial avec une cellularité basse, compatible avec une poussée non septique.
• Chondrocalcinose : Arthropathie liée aux dépôts de chondrocalcium, à évoquer devant une gonarthrose destructrice rapide.
• Discordance radio-clinique : Situation où l’intensité des symptômes ne correspond pas à l’aspect radiographique attendu de la gonarthrose.

📝 Points essentiels

• Le liquide synovial reste mécanique même en cas de poussée de gonarthrose.
• Un liquide jaune citrin et visqueux oriente vers un caractère mécanique plutôt qu’infectieux.
• La cellularité est faible (< 2000 éléments/mm3) et il n’y a pas de microcristaux.
• L’absence de germes au prélèvement aide à éliminer une arthrite septique.
• La discordance radio-clinique est à rechercher, surtout si épanchements répétés ou chroniques.
• En cas de gonarthrose destructrice rapide, les douleurs sont mixtes et d’installation rapide, avec aggravation du pincement > 50% en 1 an et disparition du cartilage en ~24 mois sans sclérose ni ostéophytes.

💡 Astuce mémo

Mécanique = Jaune citrin + visqueux + <2000/mm3 + pas de germes ni microcristaux; si ça casse vite sans signes osseux → penser chondrocalcinose.

📖 6. Gonarthrose : formes, examen et imagerie

🔑 Notions clés & Définitions

• Chondrocalcinose : Maladie liée au dépôt de cristaux de pyrophosphate, à rechercher systématiquement devant certains tableaux radiologiques ou l’évolution rapide du cartilage.
• Discordance radioclinique : Situation où l’intensité des symptômes ne correspond pas aux constatations radiographiques de l’articulation.
• Épanchement articulaire chronique : Présence d’un liquide articulaire de façon répétée ou durable, associée à un pronostic moins favorable.
• Indice fonctionnel de Lequesne : Score clinique qui quantifie douleur et retentissement fonctionnel, notamment la marche et la gêne.
• Indice de WOMAC : Questionnaire de retentissement de l’arthrose comportant 24 items, utilisé pour évaluer douleur et fonction.

📝 Points essentiels

• La disparition du cartilage en ~24 mois avec ostéophytes doit faire penser à une chondrocalcinose.
• Une discordance radioclinique peut exister, donc l’imagerie ne suffit pas à elle seule pour juger la sévérité.
• Un épanchement articulaire répété ou chronique est un facteur de mauvais pronostic.
• L’évaluation de la douleur repose sur l’échelle visuelle analogique EVA.
• L’évaluation fonctionnelle inclut le périmètre de marche et l’indice de Lequesne.
• Un seuil de 10–12 ou plus (sur 24) avec l’indice de Lequesne aide à discuter l’indication d’une prothèse de genou.

💡 Astuce mémo

Épanchement = mauvais pronostic (EPM).

📖 7. Coxarthrose : clinique, imagerie et angles

🔑 Notions clés & Définitions

• Rotation médiale : Mouvement de la hanche vers l’intérieur, souvent décrit comme prédominant dans la limitation liée à la coxarthrose.
• Faux profil de Lequesne : Projection radiographique utilisée pour analyser chaque hanche dans la coxarthrose.
• Pincement articulaire supérolatéral : Aspect radiologique d’arthrose correspondant à une diminution localisée de l’interligne, ici à la zone supérolatérale.
• Angle VCE : Angle de couverture externe de la tête fémorale, mesuré en coxométrie pour apprécier la couverture du cotyle.
• Angle HTE : Angle d’obliquité du toit du cotyle, mesuré en coxométrie pour évaluer l’inclinaison du toit.

📝 Points essentiels

• La coxarthrose entraîne surtout une rotation médiale et une extension limitées lors de l’examen clinique.
• La palpation et la mobilisation des genoux sont réalisées dans le cadre de l’évaluation clinique.
• Il n’y a pas de syndrome rachidien et le signe de Léri est négatif.
• La radiographie demande un bassin debout de face et un faux profil de Lequesne de chaque hanche.
• L’imagerie montre un pincement localisé de l’interligne, une ostéophytose marginale, une ostéosclérose sous-chondrale et des géodes sous-chondrales.
• Il existe une absence de parallélisme clinico-radiologique entre la clinique et l’aspect radiographique.

💡 Astuce mémo

Rotation médiale + extension : « la hanche se ferme vers l’intérieur et se tend moins ».

📖 8. Autres localisations : main, rachis et membres

🔑 Notions clés & Définitions

• Rhizarthrose : Arthrose localisée à la trapèzo-métacarpienne du pouce, souvent appelée rhizarthrose.
• Arthrose des membres supérieurs : Atteinte arthrosique des articulations des membres supérieurs, dont la plupart des localisations sont décrites comme rares et secondaires.
• Arthrose du rachis : Arthrose fréquente du rachis, surtout lombaire et cervicale, avec des manifestations cliniques pouvant ne pas correspondre aux images.
• Arthrose disco-vertébrale : Forme d’arthrose du rachis touchant les disques intervertébraux, pouvant être associée à des douleurs.
• Arthrose inter-apophysaire postérieure : Atteinte arthrosique des articulations postérieures du rachis, souvent évoquée dans les localisations du rachis.

📝 Points essentiels

• Main : la trapèzo-métacarpienne du pouce correspond à la rhizarthrose.
• Poignets : l’arthrose est rare et toujours secondaire.
• Coudes : l’arthrose est rare et toujours secondaire, avec risque d’ostéochondromatose secondaire et de compression du nerf cubital.
• Épaules : l’arthrose est toujours secondaire, notamment après rupture de la coiffe des rotateurs ou fracture de l’humérus.
• Rachis : l’arthrose est fréquente, surtout lombaire et cervicale, sans corrélation clinico-radiologique.
• Rachis : la clinique associe douleur et risque de compression nerveuse (racines ou moelle) ainsi que risque de compression de l’artère vertébro-basilaire au rachis cervical.

💡 Astuce mémo

Poignets/Coudes = rares et secondaires ; Épaules = toujours secondaires (coiffe ou fracture) ; Rachis = fréquent (lombaire/cervical) mais images ≠ symptômes.

📖 9. Évaluation du retentissement fonctionnel

🔑 Notions clés & Définitions

• Genouillère valgisante : Dispositif orthétique visant à corriger l’axe du genou pour réduire les symptômes et améliorer la fonction.
• Genouillère varisante : Dispositif orthétique visant à corriger l’axe du genou pour réduire les symptômes et améliorer la fonction.
• Chondro-protection : Effet attendu de certains traitements visant à protéger le cartilage contre la dégradation progressive.
• Traitement antalgique par paliers : Stratégie de prise en charge de la douleur qui escalade du paracétamol vers des opioïdes selon l’intensité des symptômes.
• Infiltration de corticoïdes : Traitement local intra-articulaire utilisé lors des poussées de gonarthrose avec épanchement pour diminuer la douleur et l’inflammation.

📝 Points essentiels

• Les genouillères sont adaptées à l’axe (valgisantes ou varisantes) avec une visée surtout symptomatique et fonctionnelle.
• Les genouillères n’ont pas d’efficacité démontrée pour la chondro-protection.
• L’évaluation du retentissement fonctionnel doit intégrer l’âge, les comorbidités, les autres traitements, ainsi que l’intensité des symptômes.
• Le paracétamol est utilisé à la demande (pas systématique/continu) car l’efficacité est faible et la tolérance est un enjeu, avec une dose de 2 à 3 g/j.
• Les opioïdes faibles (codéine ou tramadol) peuvent être utilisés seuls ou avec le paracétamol, en tenant compte des comorbidités et des effets indésirables.
• Les opioïdes forts ont un risque d’effets indésirables élevé pour un effet antalgique jugé minime, et sont réservés aux contre-indications à la chirurgie du genou ou à l’échec/CI des autres traitements après information.

💡 Astuce mémo

Retentissement = « A-C-A-I » : Âge, Comorbidités, Autres traitements, Intensité des symptômes.

📖 10. Traitement non pharmacologique et pharmacologique

🔑 Notions clés & Définitions

• Lavage articulaire : Le lavage articulaire est une irrigation de l’articulation au sérum physiologique pour réduire les médiateurs inflammatoires et les débris responsables des douleurs.
• PRP : Le PRP est un concentré de plasma riche en plaquettes injecté dans l’articulation, dont l’intérêt reste discuté faute de recul et de données suffisantes.
• Injections de cellules souches : Les injections intra-articulaires de cellules souches sont des traitements biologiques fortement déconseillés dans l’arthrose.
• Ostéotomie de réaxation : L’ostéotomie de réaxation est une chirurgie conservatrice visant à réaligner l’articulation pour traiter une arthrose localisée.
• Prothèse (cimentée ou non) : La prothèse est un traitement chirurgical prothétique, totale ou unicompartimentale, indiqué selon la clinique et la sévérité fonctionnelle.

📝 Points essentiels

• Le renouvellement des cycles d’injections se discute au cas par cas en fonction de la réponse thérapeutique et de la durée d’action.
• Le lavage articulaire vise à évacuer métalloprotéases, cytokines, débris cartilagineux, cristaux de pyrophosphate de calcium ou d’hydroxyapatite, responsables d’une inflammation synoviale douloureuse.
• Les injections intra-articulaires de PRP ont un intérêt non tranché par les experts, en raison d’un manque de recul et d’insuffisance des données.
• Les injections intra-articulaires de cellules souches sont fortement déconseillées.
• Le traitement chirurgical comprend un volet conservateur (ostéotomie de réaxation) et un volet prothétique (prothèse).
• Ostéotomie de réaxation : indiquée pour une gonarthrose unicompartimentale isolée sur genou varum ou valgum en l’absence de laxité ligamentaire et elle retarde en moyenne de 12 ans la mise en place d’une prothèse totale.

💡 Astuce mémo

Lavage = “Lavage des médiateurs” (métallo + cytokines + débris + cristaux) ; PRP = “Pas assez de preuves” ; Cellules souches = “Fortement non” ; Réaxation = “Ré-axer pour gagner du temps” (≈12 ans).

📊 Tableaux de synthèse

Types d’arthrose et caractéristiques

Type	Âge/installation	Caractéristiques clés
Arthrose primitive	Habituellement tardive	Sans cause précise; localisée ou diffuse
Arthrose secondaire	Plus précoce et plus sévère	Sur rhumatisme inflammatoire sous-jacent (séquelle d’arthrite) : PR, rhumatisme psoriasique, goutte, chondrocalcinose ou arthrite septique

Profils évolutifs de l’arthrose

Profil	Clinique	Délai/Imagerie
Évolution lente	Sans poussées apparentes	Progression plus régulière
Évolution par poussées	Alternance phases de stabilité et phases de chondrolyse	Poussées congestives
Évolution rapide destructrice	Destruction rapide avec aggravation	Destruction totale du cartilage en 6 à 24 mois

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre arthrose primitive (sans cause précise, souvent tardive) et arthrose secondaire (plus précoce et sévère, sur rhumatisme inflammatoire sous-jacent).
2. Croire que la sévérité radiologique reflète toujours les symptômes : la dissociation radio-clinique est décrite (ex : 40–60% seulement symptomatiques en FTI radiologique).
3. Interpréter un liquide articulaire comme inflammatoire/infectieux sans ponction : en arthrose, le liquide reste mécanique (jaune citrin, visqueux, cellularité <1500–2000/mm3, pas de germes ni microcristaux).
4. Penser que les AINS sont un traitement au long cours : le cours insiste sur durée la plus courte et dose minimale, et que ce ne sont pas des traitements prolongés.
5. Oublier que les genouillères ont une visée surtout symptomatique/fonctionnelle et qu’elles n’ont pas d’efficacité démontrée pour la chondro-protection.
6. Confondre les profils évolutifs : poussée congestive = chondrolyse rapide possible, alors que l’évolution lente est sans poussées apparentes.
7. Se tromper sur l’indication chirurgicale : elle repose sur la clinique (et l’indice de Lequesne ≥10–12 pour la prothèse), pas sur l’imagerie seule.

✅ Checklist Examen

1. Définir l’arthrose (maladie articulaire la plus fréquente, dégénérescence progressive liée à la dégradation lente du cartilage/chondrolyse) et citer les localisations majeures (genoux, hanches, rachis, mains).
2. Distinguer arthrose primitive vs arthrose secondaire et donner au moins deux exemples de causes de l’arthrose secondaire (PR, rhumatisme psoriasique, goutte, chondrocalcinose, arthrite septique).
3. Lister les facteurs de risque non modifiables (âge >60 ans, sexe féminin, hérédité, statut hormonal/protection estrogénique) et les facteurs modifiables (obésité, facteurs mécaniques).
4. Décrire la physiologie du cartilage : non vascularisé, non innervé, nutrition par diffusion depuis l’os sous-chondral et le liquide synovial; rôle des chondrocytes et de la MEC (eau >80%, collagène type 2, protéoglycanes
5. Expliquer le mécanisme physiopathologique central : déséquilibre dégradation/synthèse (protéases vs inhibiteurs, cytokines vs antagonistes), rôle de l’activation des chondrocytes via NF-κB et cercles vicieux (dont VEGF).
6. Citer les 3 profils évolutifs (lente, par poussées, rapide destructrice) et donner le délai de destruction totale du cartilage (6 à 24 mois) pour l’évolution rapide.
7. Donner les symptômes typiques d’arthrose : douleur mécanique, limitation, craquement, déformation, signes négatifs (pas de retentissement sur l’état général) et possibilité d’asymptomatologie prolongée.
8. Décrire le diagnostic biologique et ses critères : absence de syndrome inflammatoire (VS/CRP normales), liquide mécanique (jaune citrin, visqueux, cellularité <1500/mm3, PNN <50%), et ponction si épanchement pour élimin.
9. Décrire la radiologie standard de la gonarthrose : Rx bilatérale comparative, trépied classique (pincement interligne, condensation +/- géodes, ostéophytes) et la classification de Kellgren et Lawrence (grades 0 à 4).
10. Pour la gonarthrose TDD : citer la plus fréquente, les éléments d’interrogatoire (âge >40, obésité, antécédents familiaux, varum, traumatisme, chirurgie méniscale, syndrome métabolique) et les signes fonctionnels (gonalg
11. Pour la gonarthrose : décrire l’examen clinique (inspection debout/marche/couché, palpation interligne médial, épanchement choc rotulien/signe glaçon, craquement à la flexion, tests de stabilité antéropostérieurs conserv
12. Pour la gonarthrose en poussée congestive/destructrice rapide : reconnaître les critères de discordance et de mauvais pronostic (aggravation pincement >50% en 1 an, disparition cartilage en ~24 mois sans sclérose/osté
13. Pour la coxarthrose : citer la clinique (douleur pli de l’aine, irradiation possible, raideur avec dérouillage matinal <30 min, retentissement Lequesne) et l’examen (rotation médiale et extension d’abord limitées, pas de
14. Pour l’imagerie de coxarthrose : citer Rx bassin debout face + faux profil de Lequesne, signes radiologiques (pincement localisé, ostéophytose marginale, ostéosclérose, géodes) et angles de coxométrie (VCE, HTE, CC'D, V