Lernzettel: Cancers cutanés : diagnostic et traitement

📋 Plan du Cours

1. Mélanome cutané : fréquence et agressivité
2. Facteurs de risque et photoprotection
3. Surveillance cutanée et critères ABCDE
4. Stades du mélanome et prise en charge
5. Immunothérapie et thérapies ciblées du mélanome
6. Carcinome basocellulaire : diagnostic et traitement
7. Carcinome épidermoïde : facteurs de risque et options
8. Carcinome de Merkel : présentation et traitement

📖 1. Mélanome cutané : fréquence et agressivité

🔑 Notions clés & Définitions

• Mélanome cutané : Tumeur maligne de la peau dont le diagnostic précoce conditionne fortement le pronostic.
• Mélanome muqueux : Sous-type de mélanome localisé sur les muqueuses, moins fréquent que le mélanome cutané dans le cours.
• Mélanome occulaire : Sous-type de mélanome localisé au niveau de l’œil, moins fréquent que le mélanome cutané dans le cours.
• Mélanome très agressif : Forme de mélanome décrite comme particulièrement agressive, justifiant un dépistage et une prise en charge rapides.

📝 Points essentiels

• Les tumeurs malignes de la peau sont les cancers les plus fréquents.
• Le mélanome cutané est présenté comme plus fréquent que le mélanome muqueux et le mélanome occulaire.
• Le mélanome est décrit comme très agressif.
• Le pronostic est meilleur avec les nouveaux traitements.
• Le dépistage est amélioré par un moyen de dépistage plus performant et par la photo-surveillance.

💡 Astuce mémo

Agressif = dépistage précoce : plus tôt on voit, mieux on traite.

📖 2. Facteurs de risque et photoprotection

🔑 Notions clés & Définitions

• Exposition solaire : Facteur de risque majeur du mélanome, notamment via les coups de soleil durant l’enfance.
• Predisposition familiale : Terrain familial évoqué comme facteur de risque, avec une rareté du gène de prédisposition.
• Pathologie génétique : Anomalie héréditaire citée comme facteur de risque dans le cours.
• Phototype clair : Caractéristique cutanée associée à un risque accru de mélanome dans le cours.
• Naevus atypiques : Grains de beauté atypiques, dont le nombre élevé augmente le risque (plus de 60 dans le cours).

📝 Points essentiels

• Les coups de soleil dans l’enfance sont reliés au risque de mélanome.
• L’exposition solaire est décrite comme évitable et accessible à la prévention.
• La prédisposition familiale est mentionnée, mais le gène de prédisposition est rare.
• Le cours cite aussi une pathologie génétique et un phototype clair comme facteurs de risque.
• Les naevus atypiques sont un facteur de risque quand ils sont nombreux (plus de 60).
• L’immunodépression est citée comme facteur de risque.

💡 Astuce mémo

Soleil + terrain : coups de soleil tôt, phototype clair, naevus atypiques, immunodépression.

📖 3. Surveillance cutanée et critères ABCDE

🔑 Notions clés & Définitions

• Photo surveillance : Surveillance par images permettant de détecter plus tôt des signes suspects d’évolution d’une lésion.
• Critères ABCDE : Grille clinique utilisée pour repérer un mélanome devant une lésion qui change d’aspect.
• Mélanome de Dubreuilh : Type de mélanome souvent localisé au visage, cité comme exemple dans le cours.
• Mélanome acral lentigineux : Mélanome décrit par une lésion noirâtre au niveau des orteils (exemple donné).

📝 Points essentiels

• Au-delà de la prévention, la surveillance vise une détection précoce des signes suspects.
• Un grain de beauté ou un bouton qui change d’aspect doit conduire à consulter.
• A correspond à l’asymétrie.
• B correspond à des bords irréguliers.
• C correspond à une couleur inhomogène.
• D correspond à un diamètre qui augmente et E à une évolution de taille, de forme ou de couleur.

💡 Astuce mémo

ABCDE = Asymétrie, Bords irréguliers, Couleur inhomogène, Diamètre ↑, Évolution.

📖 4. Stades du mélanome et prise en charge

🔑 Notions clés & Définitions

• Mélanome localisé : Stade du mélanome où la maladie est décrite comme sans métastases, avec prise en charge centrée sur la chirurgie.
• Ganglions sentinelles : Concept utilisé pour la stratégie chirurgicale du mélanome, dépendant de la profondeur estimée avant toute marge.
• Mélanome superficiel : Forme décrite comme in situ, sans ganglions sentinelles et sans récidive dans le cours.
• Stade métastatique : Stade où des métastases sont présentes, avec des localisations typiques et des stratégies thérapeutiques spécifiques.
• LDH : Marqueur sanguin cité comme indicateur de pronostic en cas de mélanome métastatique.

📝 Points essentiels

• Le cours insiste sur l’importance du stade au diagnostic et sur la précocité.
• Pour le stade localisé, le traitement est chirurgical.
• La profondeur doit être estimée avant de faire les marges, car cela conditionne la stratégie et peut fausser l’évaluation des ganglions sentinelles.
• Il est indiqué de ne pas faire les marges avant d’avoir la profondeur.
• Le mélanome superficiel est décrit comme sans ganglions sentinelles car in situ et ne récidive pas.
• Au-delà de 1 mm de profondeur, le mélanome n’est plus considéré comme superficiel et la surveillance est à vie.

💡 Astuce mémo

Profondeur d’abord : sinon marges faussent les ganglions sentinelles.

📖 5. Immunothérapie et thérapies ciblées du mélanome

🔑 Notions clés & Définitions

• Double immunothérapie : Association d’immunothérapies citée comme option en cas de mélanome métastatique, avec un risque de toxicité grave à équilibrer.
• Thérapies ciblées : Traitements dirigés contre des mutations spécifiques, décrits comme efficaces et souvent pris par voie orale.
• Mutation BRAF : Altération génétique citée comme présente dans environ 50% des mélanomes, cible de traitements spécifiques.
• Mutation MEK : Altération de la voie ciblée mentionnée comme partenaire des traitements anti-BRAF via une inhibition de la voie de signalisation.
• Pseudo progression : Phénomène décrit sous immunothérapie où une inflammation peut mimer une progression pendant un délai.

📝 Points essentiels

• En stade métastatique, les principaux sites de métastases cités sont cerveau, os, ganglions, sous-cutané et foie.
• Le taux de LDH est présenté comme un indicateur de pronostic en cas de métastases.
• Deux stratégies thérapeutiques sont décrites : double immunothérapie et thérapies ciblées.
• La double immunothérapie (nivolumab et ipilimumab) est indiquée si possible, en IV uniquement, avec balance bénéfice/risque selon le patient.
• Les thérapies ciblées sont données per os uniquement et ciblent les mutations anti-BRAF (50% des mélanomes) et anti-MEK.
• L’efficacité de l’immunothérapie est décrite comme apparaissant entre 4 semaines et 3 mois, avec risque de pseudo progression pendant ce laps de temps.

💡 Astuce mémo

Immuno : délai 4 sem–3 mois + pseudo progression ; Ciblé : voie bloquée, effets plus rapides.

📖 6. Carcinome basocellulaire : diagnostic et traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Carcinome basocellulaire : Cancer cutané décrit comme ne faisant pas (ou rarement) de métastases et de bon pronostic global.
• Syndrome de Gorlin : Terrain génétique cité comme associé au carcinome basocellulaire avec un suivi important.
• Vismodegib : Traitement ciblé cité pour les formes localement avancées du carcinome basocellulaire.
• Biopsie : Examen diagnostique indiqué quand une lésion persiste au-delà d’un certain délai dans le cours.
• Voie de signalisation : Mécanisme biologique impliqué dans le carcinome basocellulaire, mentionné via une implication de la voie de signalisation.

📝 Points essentiels

• Le carcinome basocellulaire ne fait pas de métastases (ou rarement) et a un bon pronostic.
• La localisation locale est jugée cruciale dans la prise en charge.
• Le cours relie l’origine du carcinome basocellulaire à l’épiderme et à la prolifération des kéranocytes.
• L’étiologie citée inclut l’âge avancé, l’exposition solaire chronique et cumulée, et des facteurs génétiques.
• Le syndrome de Gorlin est mentionné avec un suivi important.
• Aspect clinique : nodulaire (perle unique ou bordure) et sclérodermiforme et superficiel sont cités comme formes.

💡 Astuce mémo

Basocellulaire = local d’abord ; Gorlin = suivi.

📖 7. Carcinome épidermoïde : facteurs de risque et options

🔑 Notions clés & Définitions

• Carcinome épidermoïde : Cancer cutané décrit comme de bon pronostic, mais avec un nombre élevé de décès lié à sa fréquence.
• Kératose actinique : Lésion pré-cancéreuse citée comme facteur de risque/terrain pour le carcinome épidermoïde.
• Radiodermite : Atteinte cutanée citée parmi les lésions pré-cancéreuses associées au carcinome épidermoïde.
• Cemiplimab : Immunothérapie citée comme traitement adjuvant dans le carcinome épidermoïde avancé.
• Pembrolizumab : Immunothérapie citée comme traitement adjuvant dans le carcinome épidermoïde avancé.

📝 Points essentiels

• Le carcinome épidermoïde a un taux de rémission à 90% dans le cours.
• Malgré ce bon pronostic individuel, il contribue à un nombre important de décès en raison de son incidence élevée.
• La prolifération maligne des kératinocytes est associée à des croûtes dans la description.
• Les facteurs de risque cités incluent le soleil et les UV, les radiations ionisantes et les traitements immunosuppresseurs.
• Sont aussi cités comme facteurs/terrains : ancienne cicatrice de brûlures et lésions pré-cancéreuses (KA, plaies chroniques, ulcère, brûlure, épidermolyse bulleuse, radiodermite, lichen scléro-atrophique, porokératose).
• Chez les transplantés d’organe, la fréquence est élevée et le taux mutationnel est très élevé.

💡 Astuce mémo

Épidermoïde : bon pronostic (rémission 90%) mais beaucoup de cas = beaucoup de décès.

📖 8. Carcinome de Merkel : présentation et traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Carcinome de Merkel : Tumeur rare et très agressive, décrite comme liée soit aux UV soit à une infection.
• Exposition UV : Cause citée pour une forme de carcinome de Merkel dans le cours.
• Infection polyomavirus : Cause citée pour une autre forme de carcinome de Merkel dans le cours.
• Ganglion sentinelle : Étape de prise en charge citée pour le carcinome de Merkel.
• Immunothérapie : Traitement cité en première ligne pour les formes localement avancées ou métastatiques du carcinome de Merkel.

📝 Points essentiels

• Le carcinome de Merkel est décrit comme rare et très agressif.
• Deux origines sont citées : une induite par les UV et une liée à une infection par polyomavirus.
• La présentation typique est une lésion indolore, ferme en relief, type petite boule, papule ou nodule.
• La localisation habituelle est sur les zones exposées.
• Le traitement initial décrit est une exérèse chirurgicale avec marges puis une radiothérapie post-opératoire car la tumeur est très radio-sensible.
• Le cours indique une immunothérapie en première ligne pour les formes localement avancées ou métastatiques.

💡 Astuce mémo

Merkel = rare + très agressif ; UV ou polyomavirus ; indolore en boule ; radio sensible + immuno.

📊 Tableaux de synthèse

Mélanome : superficiel vs au-delà de 1 mm

Critère	Mélanome superficiel	Au-delà de 1 mm
Ganglions sentinelles	Pas de ganglions sentinelles	Ganglions sentinelles à considérer via la profondeur
Récidive	Ne récidive pas (dans le cours)	Surveillance à vie
Définition	In situ (dans le cours)	Ne reste plus superficiel

Stratégies en mélanome métastatique

Option	Voie	Délai d’efficacité
Double immunothérapie (nivolumab + ipilimumab)	IV	4 semaines à 3 mois avec risque de pseudo progression
Thérapies ciblées (anti-BRAF + anti-MEK)	Per os	Effets bénéfiques observables en quelques jours

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre la profondeur et les marges : faire les marges avant la profondeur peut fausser l’évaluation des ganglions sentinelles.
2. Croire que tout mélanome est superficiel : au-delà de 1 mm de profondeur, ce n’est plus un mélanome superficiel et la surveillance devient à vie.
3. Penser que l’immunothérapie agit immédiatement : le cours décrit un délai 4 semaines–3 mois et une pseudo progression possible.
4. Oublier que le mélanome superficiel est présenté comme in situ : dans le cours, cela implique l’absence de ganglions sentinelles et pas de récidive.
5. Sous-estimer le carcinome épidermoïde : malgré une rémission à 90%, l’incidence élevée explique un nombre important de décès.
6. Confondre les causes du carcinome de Merkel : le cours distingue UV et polyomavirus.

✅ Checklist Examen

1. Savoir expliquer pourquoi le mélanome cutané est décrit comme très agressif et plus fréquent que les mélanomes muqueux et oculaires.
2. Citer au moins 4 facteurs de risque du mélanome (exposition solaire/coups de soleil enfance, phototype clair, naevus atypiques >60, immunodépression, prédisposition familiale/pathologie génétique).
3. Décrire les bons gestes de photoprotection : éviter le soleil de milieu de journée, se couvrir (chapeau/vêtements/lunettes), crème indice 50 toutes les 2h, protéger le crâne en cas de calvitie, proscrire les UV artifici-
4. Utiliser correctement la grille ABCDE pour repérer une lésion suspecte.
5. Donner les règles de prise en charge du mélanome localisé : chirurgie, estimation de la profondeur avant marges, et lien avec ganglions sentinelles.
6. Distinguer mélanome superficiel (in situ, pas de ganglions sentinelles, ne récidive pas) et mélanome au-delà de 1 mm (pas superficiel, surveillance à vie).
7. Lister les sites principaux de métastases du mélanome métastatique et le rôle de la LDH comme indicateur pronostique.
8. Comparer les deux stratégies métastatiques : double immunothérapie (nivolumab + ipilimumab, IV, délai 4 sem–3 mois, pseudo progression) vs thérapies ciblées (per os, anti-BRAF ~50% + anti-MEK, effets en quelques jours).
9. Savoir les principes de durée/arrêt décrits : immunothérapie 6 mois à 2 ans et arrêt si toxicité/intolérance pour les ciblées.
10. Connaître les éléments diagnostiques et d’orientation du carcinome basocellulaire : formes cliniques, biopsie si lésion >3 mois, dermoscopie/photo, et traitement localement avancé par vismodegib.
11. Citer les facteurs de risque du carcinome épidermoïde : soleil/UV, radiations ionisantes, immunosuppression, cicatrices de brûlures, et lésions pré-cancéreuses (KA, plaies chroniques, radiodermite, lichen scléro-atrophie
12. Savoir les options thérapeutiques du carcinome épidermoïde : chirurgie avec exérèse complète, RTE comme alternative, et immunothérapie adjuvante par cemiplimab ou pembrolizumab en cas avancé.
13. Reconnaître la présentation du carcinome de Merkel : lésion indolore ferme en relief sur zones exposées, et distinguer les deux causes (UV vs polyomavirus).
14. Savoir le traitement du carcinome de Merkel : exérèse avec marges puis RTE post-opératoire, ganglion sentinelle, et immunothérapie en première ligne pour formes localement avancées ou métastatiques.