Lernzettel: Crise des candidoses : diagnostic et traitement

📋 Plan du Cours

1. Définition et agents pathogènes
2. Facteurs favorisants des candidoses
3. Candidoses des muqueuses
4. Candidoses cutanées et unguéales
5. Candidoses systémiques
6. Diagnostic biologique des candidoses
7. Stratégie diagnostique au laboratoire
8. Traitement des candidoses

📖 1. Définition et agents pathogènes

🔑 Notions clés & Définitions

• Candida : Le genre responsable des candidoses, constitué de levures se multipliant par bourgeonnement.
• Candida albicans : La levure la plus impliquée chez l’humain et commensale du tube digestif et des cavités naturelles.
• Candida glabrata : Levure du genre Candida pouvant être impliquée en pathologie humaine selon les présentations cliniques.

📝 Points essentiels

• Les candidoses sont des affections cosmopolites dues aux levures Candida avec atteintes superficielles cutanéo-muqueuses ou profondes/disséminées.
• Les levures Candida sont non capsulées et non pigmentées et se reproduisent toutes par bourgeonnement.
• Candida albicans est la principale levure en pathologie humaine et peut être commensale du tube digestif et des cavités naturelles.

📖 2. Facteurs favorisants des candidoses

🔑 Notions clés & Définitions

• Diabète : Terrain intrinsèque pouvant favoriser les candidoses, mentionné parmi les facteurs hôte.
• Neutropénie : Terrain intrinsèque pouvant favoriser les candidoses par diminution des défenses.
• VIH : Terrain intrinsèque mentionné pouvant favoriser les candidoses chez le patient.
• Prothèse dentaire : Facteur local favorisant, notamment via la situation physiologique et les locaux humides.

📝 Points essentiels

• Les facteurs intrinsèques incluent nouveau-né, vieillard, grossesse, terrain (diabète, neutropénie, cancer, VIH).
• Les facteurs locaux cités sont transpiration, macération, humidité, contact avec les sucres, traumatisme et prothèse dentaire.
• Les facteurs extrinsèques iatrogènes incluent ATB, corticoïdes, antiseptiques, immunosuppresseurs, hormones contraceptives et radiothérapie.
• Des facteurs extrinsèques associés à des situations/procédures sont chirurgie, transplantation, héroïnomanie IV, cathéters IV, alimentation parentérale, sondes urinaires et prothèses.

📖 3. Candidoses des muqueuses

🔑 Notions clés & Définitions

• Candidose oropharyngée : Atteinte des muqueuses de la sphère oropharyngée décrite avec triade clinique et association au terrain immunitaire.
• Candidose œsophagienne : Atteinte œsophagienne décrite comme associée à une candidose oropharyngée et dominée par des symptômes digestifs haut.
• Candidose génitale vulvo-vaginale : Candidose des muqueuses génitales féminines, souvent liée à grossesse ou ATB et caractérisée par des signes spécifiques.
• CD4 : Marqueur immunitaire mentionné avec des seuils chiffrés associés à certaines formes muqueuses.

📝 Points essentiels

• En oropharyngée, les formes sont fréquentes chez les sidéens (50%) et un CD4 < 300/mm3 oriente vers C. orale avec xérostomie.
• La triade oropharyngée décrite associe douleurs, dysphagie et goût métallique.
• La candidose œsophagienne survient avec une candidose oropharyngée et un CD4 < 100/mm3, avec dysphagie, brûlures rétro-sternales, hoquet, anorexie et pyrosis.
• En vulvo-vaginale, C. albicans (80%) est la principale espèce, déclenchée par grossesse ou ATB, avec leucorrhées blanches caillebotées et prurit vulvaire.

📖 4. Candidoses cutanées et unguéales

🔑 Notions clés & Définitions

• Intertrigos des grands plis : Atteinte cutanée en zones de plis décrite pour des localisations comme inguinaux, abdominaux, sous mammaires, axillaires et inter-fessiers.
• Intertrigos des petits plis : Atteinte cutanée en plis plus fins décrite au niveau des commissures labiales et des espaces interdigitaux.
• Candidose des ongles : Forme unguéale mentionnée avec traitement local et options associées.
• Candidose génito-fessières : Atteinte cutanée spécifique décrite avec facteurs favorisants locaux (traumatismes, eau/sucre) et terrains.

📝 Points essentiels

• Les intertrigos des grands plis concernent notamment inguinaux, abdominaux, sous mammaires, axillaires et inter-fessiers.
• Les intertrigos des petits plis touchent commissures labiales, espaces interdigitaux et rarement inter orteils.
• La candidose génito-fessière est favorisée par traumatismes locaux (manucure, détergents), contacts répétés eau/sucre, blanchiment au jus de citron, diabète, corticoïdes et immunosuppresseurs.
• Les ongles et lésions cutanées sont rattachés dans le plan à la même famille de candidoses cutanées et unguéales.

📖 5. Candidoses systémiques

🔑 Notions clés & Définitions

• Candidose invasive : Terme utilisé dans la terminologie ambiguë pour désigner une forme systémique correspondant à une atteinte profonde/invasive.
• Candidose profonde : Terme de la terminologie ambiguë utilisé pour une présentation systémique avec atteinte profonde.
• Candidose disséminée hématogène : Terminologie décrivant une dissémination via le sang dans les candidoses systémiques.
• Hémoculture : Examen biologique mentionné comme essentiel pour la suspicion de candidose systémique.

📝 Points essentiels

• La terminologie des candidoses systémiques est décrite comme ambiguë, couvrant notamment systémique, invasive, profonde et disséminée aiguë ou chronique.
• Les localisations systémiques listées comprennent septicémie, endophtalmie, endocardite, hépatosplénique, osseuse, cérébrale, génito-urinaire et pneumonie à Candida.
• Une interprétation des résultats mycologiques est demandée dans l’analyse complète du dossier médical.
• Une hémoculture positive, associée à une atteinte tissulaire documentée ou à une endophtalmie au fond d’œil, oriente vers une candidose systémique.

📖 6. Diagnostic biologique des candidoses

🔑 Notions clés & Définitions

• Prélèvements : Étapes biologiques où l’on prélève divers sites (squames, ongles, pus, écouvillonnage, selles, vaginal, crachat, LBA, PDP, LCR, urines, hémocultures, biopsies).
• Examen direct : Examen microscopique réalisé après colorations pour rechercher rapidement des éléments de Candida.
• Culture sur milieux sélectifs : Étape d’isolement microbiologique sur milieux de référence ou chromogéniques pour soutenir l’identification.
• Antifongigramme : Test évaluant la sensibilité des souches isolées aux antifongiques.

📝 Points essentiels

• La démarche dépend du contexte : en situation de réanimation ou postopératoire, on discute colonisation simple vs candidose systémique avec recherche d’éléments en faveur d’une atteinte systémique.
• Le seuil décisionnel est décrit comme suit : examen intégré conduit au statut si résultat au-dessus ou au-dessous du seuil avec menace de candidose systémique.
• L’examen direct emploie notamment MGG, Giemsa, bleu de méthylène et Musto avec interprétation rapide par biologiste entraîné.
• La numération des levures dans les urines est recommandée et les éléments typiques sont bourgeonnants de 1 à 10 μm, ovales ou ronds, non capsulés, avec ou sans filaments.

📖 7. Stratégie diagnostique au laboratoire

🔑 Notions clés & Définitions

• Index de colonisation : Indicateur mentionné pour aider à distinguer colonisation et candidose systémique dans certains contextes.
• Candi Select 4 : Milieu sélectif utilisé pour la lecture des prélèvements dans la démarche de candidose systémique au laboratoire décrit.
• Test de filamentation : Test rapide utilisé pour orienter vers Candida albicans en montrant une forme spécifique en sérum.
• Platelia Ac : Test sérologique hebdomadaire mentionné dans une stratégie de suivi et de détection.

📝 Points essentiels

• Stratégie pratique : à l’admission, contrôle mycologique plus sérologie hebdomadaire pour détecter précocement une colonisation intestinale.
• En cas de suspicion de candidose invasive (fièvre et points d’appel cliniques/radiographiques), hémocultures (++), prélèvements de tous sites accessibles/suspects et recherche d’Ag circulant avec sérologie bi-hebdomadaire.
• Dans la démarche décrite, J0 réalise examen direct et culture sur milieu sélectif puis numération sur urines si ED positif, avec lecture rapide à J1 et confirmations/antifongigramme ensuite.
• Le choix des confirmations suit l’espèce présumée à J2 : Bichro-dubli/Bichrolatex albicans si C. albicans, RTT Glabrata si C. glabrata, krusei-color si C. krusei, et galeries API 20 C AUX en cas d’autres levures.

📖 8. Traitement des candidoses

🔑 Notions clés & Définitions

• Fluconazole : Antifongique cité pour le relais per os dans les formes disséminées et pour certaines candidoses orales et une alternative dans les formes unguéales.
• Amphotéricine B : Antifongique cité pour les candidoses disséminées en forme intraveineuse via Fungizone IV.
• Caspofungine : Antifongique intraveineux cité dans l’algorithme des traitements des candidoses disséminées.
• AmBisome : Formulation d’amphotéricine citée dans le traitement des candidoses disséminées selon le contexte.

📝 Points essentiels

• Candidoses orales : lésions minimes avec ATF locaux (AmB, miconazole gel buccal), et si mauvaise observance ou lésions majeures avec fluconazole per os.
• Candidoses cutanées : antifongiques locaux (dérivés azolés, ciclopiroxolamine, terbinafine crème, Fungizone lotion) avec mesures associées dont proscrire savons acides et solutions antiseptiques alcooliques.
• Candidoses unguéales : traitement local (dérivés azolés, ciclopiroxolamine) et traitement systémique possible (terbinafine, kétoconazole, alternative fluconazole) avec suppression des facteurs favorisants.
• Candidoses disséminées : traitement guidé par une stratégie intégrant choix d’antifongique et fonction rénale, avec mention de doses (Fungizone 1 mg/kg/j, Triflucan 12 mg/kg/j, Cancidas 3 mg/kg/j) et séquence basée sur traitement antérieur par azolé et créatininémie.

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre colonisation simple et candidose systémique : la décision repose sur l’intégration (contexte, Ag circulant, hémoculture, atteinte tissulaire ou endophtalmie).
2. Mélanger les CD4 seuils : l’oropharyngée est associée à CD4 < 300/mm3 tandis que l’œsophagienne est associée à CD4 < 100/mm3.
3. Inverser les localisations des intertrigos : grands plis (inguinaux/abdominaux/sous mammaires/axillaires/inter-fessiers) versus petits plis (commissures labiales/espaces interdigitaux).
4. Oublier que C. albicans est aussi commensale : cela explique la nécessité d’interpréter les résultats dans le dossier plutôt que de conclure à l’infection uniquement sur la présence.
5. Se tromper sur les temps d’obtention en identification : le test de blastèse/filamentation est annoncé en 3 à 4 h avec conditions précises d’incubation.
6. Penser que l’examen direct suffit toujours : il peut être le seul argument biologique, mais la stratégie prévoit souvent culture et confirmation.

✅ Checklist Examen

1. Savoir définir les candidoses (agents Candida, formes superficielles et formes profondes/disséminées) et distinguer le genre Candida de l’espèce.
2. Citer les caractéristiques générales des levures Candida (bourgeonnement, non capsulées, non pigmentées) et le rôle majeur de Candida albicans chez l’humain.
3. Lister au moins trois facteurs intrinsèques favorisant les candidoses parmi les catégories physiologiques et terrains (ex : diabète, neutropénie, VIH).
4. Lister au moins trois facteurs locaux favorisant les candidoses (transpiration/macération/humidité, sucres, traumatisme, prothèse dentaire).
5. Lister au moins trois facteurs extrinsèques iatrogènes ou procéduraux favorisant les candidoses (ATB/corticoïdes, immunosuppresseurs, cathéters IV, alimentation parentérale, sondes).
6. Reconnaître les éléments clés de la candidose oropharyngée : fréquence chez sidéens (50%), CD4 < 300/mm3, et triade douleurs-dysphagie-goût métallique.
7. Reconnaître les éléments clés de la candidose œsophagienne : association à une oropharyngée, CD4 < 100/mm3 et symptômes (dysphagie, brûlures rétro-sternales, hoquet, anorexie, pyrosis).
8. Connaître la présentation vulvo-vaginale : espèce majoritaire C. albicans (80%), déclencheurs grossesse/ATB, signes (prurit, dyspareunie, dysurie, leucorrhées caillebotées).
9. Différencier grands plis et petits plis pour les intertrigos candidosiques en citant au moins deux localisations pour chacun.
10. Connaître les facteurs favorisant la candidose génito-fessière incluant traumatismes locaux, contacts répétés eau/sucre et terrains (diabète/corticoïdes/immunosuppresseurs).
11. Savoir interpréter la candidose systémique à partir du contexte et du biologiquement : hémoculture positive associée à atteinte tissulaire documentée ou endophtalmie au fond d’œil.
12. Être capable de décrire les prélèvements majeurs cités (squames, ongles, pus, écouvillonnage, selles/vaginal, crachat/LBA/PDP, LCR, urines, hémocultures, biopsies).
13. Maîtriser l’examen direct : colorations possibles et critères morphologiques (bourgeonnants 1–10 μm, ovales/ronds, non capsulés, avec/sans filaments) et la recommandation de numération des urines.
14. Savoir que la culture utilise des milieux de référence (Sabouraud-chloramphénicol/gentamycine ou Sabouraud Actidione) et des incubations à 30 et 35°C avec durées indiquées.