Lernzettel: Diagnostic et traitement de l'épaule douloureuse

📋 Plan du Cours

1. Épaule douloureuse : démarche diagnostique
2. Conflit sous acromial et impingement
3. Interrogatoire et examen clinique de l’épaule
4. Manœuvres de conflit et testing des tendons
5. Imagerie de l’épaule douloureuse et pièges
6. Capsulite rétractile : causes, évolution et traitement
7. Traitement de l’épaule douloureuse et conseils
8. Cas cliniques : diagnostics et bilans

📖 1. Épaule douloureuse : démarche diagnostique

🔑 Notions clés & Définitions

• Douleur projetée : La douleur projetée correspond à une douleur ressentie à l’épaule mais dont l’origine est à distance, ce qui peut mimer une atteinte de l’épaule.
• Pathologie de voisinage : La pathologie de voisinage regroupe les atteintes proches de l’épaule qui peuvent provoquer une douleur référée et brouiller le diagnostic.
• Pathologie abarticulaire : La pathologie abarticulaire désigne les causes non articulaires de douleur d’épaule, souvent liées aux tendons et structures péri-articulaires.
• Conflit sous acromial : Le conflit sous acromial est un conflit mécanique entre la coiffe des rotateurs (partie antérieure) et une voûte ostéofibreuse sous-acromiale lors des mouvements.
• Accrochage douloureux : L’accrochage douloureux est une douleur déclenchée pour un angle précis d’élévation active, typique d’une pathologie de la coiffe.

📝 Points essentiels

• Devant toute douleur d’épaule, il faut éliminer les douleurs projetées, la pathologie de voisinage et les atteintes articulaires comme les arthrites infectieuses ou inflammatoires.
• Les causes abarticulaires sont les plus fréquentes, avec des tendons souvent touchés : supra-épineux et longue portion du biceps (LBP).
• Le diagnostic s’appuie sur l’échographie et la radiographie standard.
• Le conflit sous acromial oppose la partie antérieure de la coiffe à une voûte ostéofibreuse sous-acromiale (face inférieure de l’acromion et ligament acromio-coracoïdien) qui se coince lors des mouvements.
• L’interrogatoire doit préciser le terrain (âge, côté dominant, profession/loisirs, antécédents, traumatisme, médicaments au long cours, infiltration récente).
• Le début peut être aigu ou très progressif, et le siège antérieur ou externe avec irradiation latéro-cervicale ou vers le bras peut faire évoquer une névralgie cervico-brachiale.

💡 Astuce mémo

Abarticulaire = Supra-épineux + LBP ; Éliminer d’abord Projeté/Voisinage/Articulaire ; Conflit = Coiffe antérieure coincée sous l’acromion ; Accrochage = douleur à un angle précis.

📖 2. Conflit sous acromial et impingement

🔑 Notions clés & Définitions

• Bursite sous acromiale : Atteinte inflammatoire de la bourse située sous l’acromion, responsable d’une douleur déclenchée lors des mouvements de l’épaule.
• Signe de Neer : Manœuvre d’impingement réalisée en élevant passivement le bras pour reproduire une douleur liée au conflit sous acromial.
• Signe de Hawkins : Manœuvre d’impingement qui combine flexion antérieure du bras et rotation interne pour provoquer une douleur.
• Signe de Yocum : Manœuvre d’impingement où le patient lève le coude sans décoller l’épaule, afin de déclencher la douleur.
• Arc douloureux : Plage angulaire typique où la douleur apparaît lors de l’élévation du bras, en particulier entre 60 et 120°.

📝 Points essentiels

• La bursite sous acromiale se manifeste à l’inspection par une voussure sous acromiale.
• Le signe de Neer se fait derrière le patient debout, avec élévation antérieure du bras pendant que l’omoplate est contrôlée.
• Le signe de Neer recherche une douleur provoquée par l’élévation antérieure du bras.
• Le signe de Hawkins se fait devant le patient : bras porté à 90° de flexion antérieure coude fléchi à 90°, puis rotation interne.
• Le signe de Yocum consiste à poser la main de l’épaule examinée sur l’épaule controlatérale et à lever le coude sans lever l’épaule.
• L’arc douloureux de l’impingement se situe entre 60 et 120° d’élévation du bras.

💡 Astuce mémo

Neer = derrière + bras en avant ; Hawkins = 90° puis rotation interne ; Yocum = main sur épaule opposée, coude monte sans épaule.

📖 3. Interrogatoire et examen clinique de l’épaule

🔑 Notions clés & Définitions

• Lift-off test : Test de la coiffe des rotateurs évaluant la capacité à décoller la main du dos en gardant le coude fléchi.
• Palm-up test : Test clinique visant à apprécier la longue portion du biceps via une élévation antérieure du bras avec coude en extension.
• Test de Jobe : Manœuvre de dépistage de l’atteinte du supra-épineux en demandant une action contre résistance dans le plan scapulaire.
• Test de Patte : Test d’évaluation de l’infra-épineux consistant à rechercher une rotation externe contre résistance.
• Test de sub-scapulaire : Test de la fonction du sub-scapulaire où la main est placée dans le dos et l’examinateur évalue la capacité à maintenir la position.

📝 Points essentiels

• Interrogatoire et examen servent à éliminer les diagnostics différentiels, repérer la pathologie abarticulaire et identifier les tendons en souffrance.
• Testing des tendons de la coiffe : le lift-off test, le palm-up test, le test de Jobe et le test de Patte ciblent des structures différentes.
• Lift-off test : la main est placée dans le dos au niveau de la ceinture, puis l’examinateur décolle la main en tenant le coude pour éviter l’extension ; si positif, la main « part comme un ressort » et frappe le dos.
• Palm-up test : il explore la longue portion du biceps ; une rupture se manifeste par une « boule » à la face antérieure du bras juste au-dessus du pli du coude lors d’une flexion contrariée.
• Test de Jobe : l’examinateur soutient le coude à 90° d’élévation dans le plan de la scapula et demande une rotation externe contre résistance.
• Test de Patte : la manœuvre met en évidence l’atteinte de l’infra-épineux et du petit rond via une rotation externe contre résistance (patte muscles infra-épineux et petit rond).

💡 Astuce mémo

Lift-off = « main qui claque » ; Palm-up = « biceps en boule » ; Jobe = « plan de la scapula » ; Patte = « infra-épineux/petit rond ».

📖 4. Manœuvres de conflit et testing des tendons

🔑 Notions clés & Définitions

• Bursite calcifiante : Atteinte liée à une calcification tendineuse qui migre dans la bourse sous acromio-deltoïdienne.
• Calcifications tendineuses des rotateurs : Dépôts calcifiés très fréquents au niveau des tendons de la coiffe des rotateurs, souvent sans symptômes.
• Épaule hyperalgique aiguë : Forme clinique d’apparition rapide avec douleur intense, typiquement liée à une atteinte inflammatoire des dépôts calcifiés.
• Épaule pseudoparalytique : Tableau où la rupture de la coiffe des rotateurs entraîne une perte majeure de fonction, pouvant mimer une paralysie.
• Capsulite rétractile : Syndrome douloureux avec rétraction scléreuse de la capsule articulaire, responsable d’une limitation complète des mouvements.

📝 Points essentiels

• Les calcifications tendineuses des rotateurs sont très fréquentes, avec une prévalence d’environ 10% de la population.
• La bursite calcifiante touche plus souvent la femme jeune et peut être bilatérale avec une atteinte controlatérale dans 34% des cas.
• Le tendon du supra-épineux est souvent le siège des calcifications.
• Le tableau clinique typique associe douleur rapide au sommet du moignon de l’épaule, irradiation vers l’avant-bras et inconfort en décubitus.
• L’évolution de l’épaule hyperalgique aiguë peut se faire vers résolution spontanée, récidive ou passage à une tendinopathie chronique.
• En phase aiguë, le traitement repose sur AINS/antalgiques, infiltrations et immobilisation par écharpe, puis en phase chronique sur la kinésithérapie.

💡 Astuce mémo

Douleur “qui réveille” + nuit : aigu hyperalgique, puis chronique si ça persiste.

📖 5. Imagerie de l’épaule douloureuse et pièges

🔑 Notions clés & Définitions

• Luxation de l’épaule : La luxation de l’épaule correspond à un déplacement anormal de la tête humérale hors de la glène, pouvant entraîner une douleur et des complications associées.
• Capsulite rétractile : La capsulite rétractile est une affection de l’épaule gelée caractérisée par une diminution progressive du volume articulaire et une rétraction capsulaire.
• Intervalle des rotateurs : L’intervalle des rotateurs est une zone anatomique de la coiffe des rotateurs, évaluée en échographie lors de l’exploration d’une capsulite.
• Récessus axillaire et sous-scapulaire : Les récessus axillaire et sous-scapulaire sont des prolongements de la cavité articulaire dont la disparition oriente vers une capsulite rétractile.

📝 Points essentiels

• Les causes neurologiques d’épaule douloureuse incluent hémiplégies, névralgie cervico-brachiale, lésions du plexus, zona et maladie de Parkinson.
• Les causes diverses à rechercher comprennent infarctus du myocarde et pathologies pleuro-pulmonaires.
• La capsulite de l’épaule est le plus souvent idiopathique et touche surtout les sujets de plus de 40 ans.
• Radiographies : une déminéralisation régionale apparaît tardivement et sert surtout à éliminer un diagnostic différentiel comme l’arthrite tuberculeuse.
• Échographie : on recherche un épaississement de l’intervalle des rotateurs, utile surtout pour éliminer une tendinopathie associée.
• Arthrographie : on observe une diminution du volume articulaire avec disparition des récessus axillaire et sous-scapulaire, sans être systématique selon la demande.

💡 Astuce mémo

Capsulite = « écho épaissit, radio tard déminéralise, arthrographie efface les récessus ».

📖 6. Capsulite rétractile : causes, évolution et traitement

🔑 Notions clés & Définitions

• Capsulite rétractile : Affection de l’épaule caractérisée par une douleur chronique et une limitation progressive des mouvements, liée à un épaississement et un rétraction capsulaire.
• Kinésithérapie : Ensemble de soins de rééducation visant à diminuer la douleur et restaurer la mobilité de l’épaule par des exercices adaptés.
• Rééducation antalgique : Rééducation dont l’objectif principal est de réduire la douleur avant de travailler la récupération fonctionnelle.
• Ondes de choc : Technique utilisant des ondes acoustiques qui délivrent de l’énergie mécanique dans les tissus pour déclencher des mécanismes de réparation.
• Tendinopathie du supra-épineux : Atteinte chronique du tendon du supra-épineux pouvant être associée à des signes échographiques comme la perte de structure fibrillaire.

📝 Points essentiels

• La prise en charge médicale associe physiothérapie (glace, ultrasons) et ergothérapie de la coiffe des rotateurs.
• La suppression des gestes nocifs (mains au-dessus des épaules, port de charges lourdes) et la modification de la gestuelle sont essentielles pour économiser l’épaule.
• La rééducation peut inclure une auto-rééducation de la coiffe des rotateurs et des exercices d’abaissement de la tête humérale.
• Les ondes de choc agissent par libération locale immédiate de substances antalgiques et anti-inflammatoires, puis par action défibrosante et création de micro-lésions favorisant la cicatrisation.
• Les résultats attendus suivent un triple effet : antalgie précoce, pic douloureux secondaire, amélioration retardée entre 6 semaines et 3 mois pour les lésions chroniques.
• En cas d’épaule douloureuse, les diagnostics à évoquer incluent capsulite rétractile, bursite infectieuse, rupture de la coiffe et tendinite calcifiante.

💡 Astuce mémo

Capsulite = douleur + raideur progressive ; Ondes de choc = Antalgie tôt → Pic ensuite → Amélioration à 6 semaines–3 mois.

📖 7. Traitement de l’épaule douloureuse et conseils

🔑 Notions clés & Définitions

• Tendinopathie chronique du supra-épineux : Affection chronique du tendon du supra-épineux, responsable d’une douleur d’épaule sans rupture associée.
• Signes échographiques de tendinite du supraépineux : Ensemble d’images échographiques permettant d’identifier une atteinte du tendon du supra-épineux.
• Épaule douloureuse pseudoparalytique : Tableau clinique où la mobilisation active est très limitée alors que la mobilisation passive reste sans limitation d’amplitude.
• Rupture de la coiffe des rotateurs : Atteinte tendineuse de la coiffe des rotateurs pouvant compliquer une tendinopathie chronique.
• Infiltration cortisonique écho-guidée : Infiltration de corticoïde réalisée sous contrôle échographique pour cibler la zone à traiter.

📝 Points essentiels

• Signes échographiques possibles : épaississement diffus du tendon du supra-épineux.
• Signes échographiques possibles : épaississement focalisé du tendon du supra-épineux.
• Signes échographiques possibles : bursite sous deltoïdienne.
• Signes échographiques possibles : perte de la structure fibrillaire du tendon.
• Signes échographiques possibles : activité Doppler.
• Cas clinique 1 : tendinopathie chronique du supra-épineux sans rupture, avec amélioration transitoire après traitement puis augmentation de la charge et exacerbation des douleurs et de la gène fonctionnelle.

💡 Astuce mémo

Actif bloqué, passif libre = pseudoparalysie (active→douleur, passive→amplitude conservée).

📖 8. Cas cliniques : diagnostics et bilans

🔑 Notions clés & Définitions

• Capsulite rétractile : Syndrome algodystrophique de l’épaule avec rétraction scléreuse de la capsule articulaire entraînant une limitation complète de la mobilité.
• Évolution en 3 phases : Modèle temporel de la capsulite rétractile où la douleur puis la raideur s’installent progressivement en trois étapes successives.
• Terrain à risque : Ensemble de facteurs médicaux associés à une plus grande probabilité de capsulite rétractile, notamment certaines comorbidités métaboliques et vasculaires.
• Épaule douloureuse hyperalgique : Tableau d’épaule douloureuse très intense avec impotence fonctionnelle, nécessitant un bilan orienté vers des causes inflammatoires ou infectieuses.

📝 Points essentiels

• Cas clinique 2 : Mme L.B, 60 ans, ménopausée, diabète sous ADO et HTA sous amlodipine, avec épaule douloureuse droite chronique et difficulté de surélévation gênante.
• Capsulite rétractile : la limitation de mobilité est complète, liée à la rétraction scléreuse de la capsule articulaire.
• Évolution en 3 phases : phase « chaude » dominée par la douleur, phase « intermédiaire » où la douleur diminue et la raideur s’installe, puis phase « froide » où la raideur est constituée.
• Causes/terrains cités : HTA, diabète, dyslipidémie ; causes médicamenteuses barbituriques et isoniazide ; causes traumatiques fracture/contusion du membre supérieur et luxation de l’épaule ; chirurgie thoracique ; causes

💡 Astuce mémo

Chaude→Intermédiaire→Froide : douleur d’abord, raideur ensuite, raideur installée à la fin.

📊 Tableaux de synthèse

Tests cliniques : objectif et interprétation

Test	Structure ciblée	Signe en cas de rupture/atteinte
Lift-off test	Sub-scapulaire	Test positif : la main « part comme un ressort » et va frapper le dos
Palm-up test	Longue portion du biceps	Rupture : « boule » à la face antérieure du bras juste au-dessus du pli du coude lors d’une flexion contrariée
Test de Jobe	Supra-épineux	Difficulté/absence de résistance contre résistance : évoque atteinte (rupture si difficulté variable du test)
Test de Patte	Infra-épineux et petit rond	Rotation externe contre résistance : difficulté variable si atteinte/rupture

Capsulite rétractile : phases et évolution

Phase	Dominance	Évolution
Chaude	Douleur	La douleur prédomine
Intermédiaire	Douleur puis raideur	La douleur diminue et la raideur s’installe
Froide	Raideur	La raideur est constituée

⚠️ Pièges & confusions fréquents

1. Confondre douleur inflammatoire et cause inflammatoire : une douleur inflammatoire n’est pas toujours synonyme de pathologie inflammatoire.
2. Croire que le handicap fonctionnel corrèle l’atteinte anatomique : le cours insiste sur l’absence de corrélation handicap/anatomie.
3. Interpréter une douleur d’épaule comme forcément « abarticulaire » : il faut d’abord éliminer douleurs projetées, voisinage et atteintes articulaires.
4. Se tromper de manœuvre d’impingement : Neer se fait derrière le patient avec élévation antérieure contrôlée, Hawkins devant avec 90° puis rotation interne.
5. Mauvaise lecture du conflit : l’arc douloureux de l’impingement est entre 60 et 120° d’élévation du bras.
6. Inverser pseudoparalysie : active difficile mais passive sans limitation d’amplitude (mobilisation passive conservée).
7. Oublier le piège imagerie : radiographie standard sert surtout à éliminer un diagnostic différentiel (déminéralisation tardive), et l’échographie est clé en première intention pour l’épaule douloureuse simple.

✅ Checklist Examen

1. Devant toute douleur d’épaule, éliminer douleurs projetées, pathologie de voisinage et atteintes articulaires (arthrites infectieuses/inflammatoires).
2. Identifier le terrain à l’interrogatoire : âge, côté dominant, profession/loisirs, antécédents (traumatisme), médicaments au long cours, infiltration récente.
3. Décrire la douleur : début (aigu spontané ou très progressif), siège antérieur ou externe, irradiation latéro-cervicale ou vers le bras (névralgie cervico-brachiale).
4. Rechercher les caractéristiques de la douleur : reproduction par mobilisation (surtout rotation interne), rythme (épisodique/permanente, effort/repos, diurne/nocturne).
5. Repérer l’accrochage douloureux : douleur pour un certain angle d’élévation active, typique d’une pathologie de la coiffe.
6. Réaliser l’examen : inspection (déshabillage, asymétrie, attitude antalgique, surélévation spontanée tête humérale, amyotrophie infra-épineux, rétraction biceps, voussure bursite sous acromiale) puis palpation (points :
7. Tester les mouvements actifs et passifs : vérifier douleur à la mobilisation/handicap et rechercher dissociation active diminuée vs passive sans limitation (pseudoparalysie).
8. Réaliser les manœuvres de conflit : Neer (derrière, élévation antérieure), Hawkins (devant, 90° puis rotation interne), Yocum (main sur épaule controlatérale, lever coude sans lever l’épaule) et arc douloureux 60-120°.
9. Cibler les tendons de la coiffe avec les tests : Jobe (supra-épineux), Patte (infra-épineux/petit rond), lift-off (sub-scapulaire), palm-up (longue portion du biceps).
10. Interpréter les tests de tendons selon le cours : douleur reproduite (tendinopathie non rompue), difficulté variable (rupture), absence de douleur (tendon intact).
11. Ordonner l’imagerie selon l’orientation : radiographie standard (éliminer diagnostic différentiel), échographie en première intention (intervalle des rotateurs, tendinopathies, rupture), IRM si doute diagnostic ou avant
12. Devant une épaule hyperalgique aiguë, évoquer bursite calcifiante (calcifications migrées), et devant une épaule pseudoparalytique évoquer rupture de la coiffe ; devant capsulite rétractile évoquer syndrome algodystroph
13. Maîtriser la conduite thérapeutique de la capsulite rétractile : rééducation infra-douloureuse introduite rapidement, parfois distension/arthrodistension, et phases chaude/intermédiaire/froide ; connaître les causes/terr
14. Savoir les conseils et traitements : suppression des gestes nocifs (mains au-dessus des épaules, charges lourdes, abduction en force/prolongée, décubitus latéral), antalgiques/AINS, infiltrations corticoïdes écho-guidées